REHABILITASI PARU

Oleh: dr. Reza Muliyanto

Pendamping: dr. Nisya Hapsari

Pembimbing: dr. Helmia Hasan, Sp.P(K), M.Pd.Ked

 DEFINISI REHABILITASI PARU
American Thoracic Society (ATS) dan European
Respiratory Society (ERS) mengadopsi definisi
rehabilitasi paru yakni :

► Rehabilitasi Paru adalah suatu tindakan secara komprehensif

berdasarkan penilaian terhadap pasien untuk memperbaiki
kondisi fisik dan psikologis pasien dengan penyakit pernapasan
kronis melalui serangkaian metode terapi dengan tujuan untuk
memperbaiki kualitas kesehatan pernapasan
KOMPONEN REHABILITASI PARU
1. Physical therapy → Chest physical therapy / chest physiotherapy
Beberapa metode: Bronchial hygiene, Pursed lip breathing, Latihan relaksasi
2. Exercise training
Meliputi: Endurance training, Interval training, Resistance/strength training,
Flexibility training
►Pasien dengan penyakit paru kronis → menggunakan otot pernapasan sekunder
(m. trapezius, m. stenocleidomastoid, m. scalenus, m. sup spinatus) saat repirasi
►Saat aktivitas, otot2 tersebut juga digunakan dan dikontraksikan → beban otot
akan makin bertambah → lama2 akan terjadi kelelahan otot → perlu latihan
untuk menguatkan otot pernapasan
► Bila sesak, orang akan diam tidak melakukan aktivitas → penurunan kekuatan
otot karena tidak dipakai →
aktivitas akan semaikin turun → QoL rendah
Exercise training (Endurance training, Interval training,
Resistance/strength training, Flexibility training)
►Endurance (unsur meningkatkan stamina & anggota gerak bawah) → membuat
kondisi yang memperbaiki sistem kardiorespirasi, sehingga meningkatkan aktifitas
fisik → menurunkan sesak dan fatique / kelelahan. Latihan berupa berjalan,
bersepeda dan berenang (frek 3-5x/mgg, intensitas tinggi >60% max work rate,
20-60min/sesi)
►Interval (alternatif) → pada penderita yang sulit mencapai target intensitas /
durasi latihan yang berkelanjutan karena sesak, kelelahan / gejala lainnya
►Strength → modalitas untuk menguatkan sekelompok otot, dilatih dengan
repetitive lifting (angkat beban). Keterbatasan pada pasien usia tua
osteoporosis / osteopenia. Target latihan mencapai kekuatan otot dan masa otot
suboptimal. Latihan (1-3set dengan 8-12x/repetisi, frek 2-3x/mgg)
►Flexibility → memperbaiki mobilitas dan postur u/ meningkatkan VC. Latihan
berupa stretching 2-3x/mgg
KOMPONEN REHABILITASI PARU (cont.)
3. Respiratory therapy → memaksimalkan efek
exercise training
a. Farmakologi : bronkodilator
b. Terapi oksigen
4. Edukasi
5. General : nutrisi, psikologi
INDIKASI REHABILITASI PARU
► Dyspnea / fatigue dan gejala pernapasan kronis
► Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kualitas hidup (QoL)
► Menurunnya kemampuan untuk bekerja & aktivitas hidup sehari-hari
(status fungsional menurun)
► Masalah psikososial terkait dengan penyakit pernapasan yang
mendasarinya
► Penipisan nutrisi
► Meningkatnya ke tempat pelayanan medis (mis., seringnya
eksaserbasi, rawat inap, kunjungan ruang gawat darurat, kunjungan
ke dokter)
TUJUAN REHABILITASI PARU
Mengurangi
gejala

Membuat Memaksimalkan
keputusan kemampuan
(autonomi) latihan

Goal
Mengubah Meningkatkan
perilaku ADL

Memperbaiki
QoL
TUJUAN REHABILITASI PARU
►Membantu bronchial hygiene
►Mencegah akumulasi sekret paru
►Mobilisasi sekret
►Memperbaiki mekanisme batuk

►Mencegah pneumonia → post op & immobilisasi

►Mengembalikan pola pernapasan normal
►Meningkatkan efisiensi ventilasi
►Menguatkan otot pernapasan & melatih kembali
pemakaian otot pernapasan
CHEST PHYSIOTHERAPY
DEFINISI CPT
►Chest physiotherapy = chest physical therapy / CPT
►Chest physiotherapy adalah metode fisik aplikatif untuk
pemeliharaan saluran napas (brochial hygiene) pasien
dengan penyakit paru
►Aspek penting meliputi reedukasi teknik bernafas yang
baik untuk memaksimalkan efisiensi ventilasi dan
meningkatkan toleransi latihan
TUJUAN CPT
►Meningkatkan pengeluaran sputum yang berlebihan /
yang tertahan di saluran napas
►Menurunkan retensi mukus → menurunkan resistensi
aliran udara → memperbaiki pertukaran gas
►Menurunkan insidens infeksi dan mencegah atelektasis
INDIKASI CPT
►Subyektif
►Produksi sputum berlebih → 25-30 ml/hari
►Kesulitan ekspektorasi

►Objektif
►Suara tambahan paru mengesankan resistensi mukus
►Penurunan suara napas akibat atelektasis
►Perburukan pertukaran gas
►Progresifitas penyakit akibat eksaserbasi berulang
Faktor yang mempengaruhi Airway Pada penyakit paru kronis terjadi:
Clearance
Transport dan klirens mukosilier
Airway paten terganggu

Efektivitas batuk berkurang

Sputum berlebih

Risiko infeksi berulang, atelektasis

Mucocilliary Reflex batuk dan penurunan fungsi paru
escalator
Proses Batuk
► Fase Iritasi
Stimulus (inflamasi,mekanik, kimia, atau termal) merangsang serabut saraf pada saluran
napas
dikirim ke pusat batuk di otak
► Fase Inspirasi
Refleks dari otot respirasi untuk memulai inspirasi dalam
► Fase Kompresi
Penutupan glottis dan kontraksi otot ekspirasi
► Fase Ekspulsi
Glottis yang terbuka (perbedaan tekanan paru dan atmosfer, dengan kontraksi otot ekspirasi )
→ aliran udara ekspulsi yang tinggi dari paru
METODE CPT Latihan batuk
Directed cough

Huff

Perkusi

Teknik manual

Vibrasi
Postural
drainage
Chest Pursed lips breathing
Physiotherapy

Pernafasan diafragma
Latihan
pernafasan
Mobilisasi dada
Kontrol
pernafasan
Latihan pengembangan
dinding dada
Latihan
relaksasi
LATIHAN BATUK
► Merupakan mekanisme pertahanan saluran napas
► Tujuan
►Membantu mengeluarkan sputum dari bronkus
utama

Pada kondisi sakit, terjadi

peningkatan viskositas dan volume
sekresi mucus, diskinesia silia, dan
batuk tidak efektif → mengurangi
kemampuan membersihkan sekresi
mucus, dan dapat meningkatkan
eksaserbasi dan infeksi.
 LATIHAN BATUK (cont.)
DIRECTED COUGH
► Tujuan : mobilisasi sekret dari saluran napas bawah ke atas
► Teknik
► Tarik napas pelan & dalam
► Batukkan 2x dengan batuk pertama pelan → untuk melepaskan
sputum dari dinding bronkus
► Batuk kedua keras → untuk mengeluarkan dahak dari bronkus, u/
seperti melempar keluar
► Batuk1 dan 2 tidak boleh ada jeda → supaya sputum tidak masuk
kembali
► Berhenti sebentar, inspirasi pelan melalui hidung
LATIHAN BATUK (cont.)
HUFF
► Dilakukan bila pasien tidak mampu melakukan directed cough
► Kondisi yang tidak boleh ada peningkatan intratorakal, nyeri post op
toraks
► Teknik
► Tarik napas dalam
► Diikuti
kontraksi otot abdomen secara cepat u/ forced expiration
membuka jalan napas → Huffing / berdehem
► Diikutiperiode relaksasi untuk mengontrol pernafasan difragma
dan batuk
METODE CPT Latihan batuk
Directed cough

Huff

Perkusi

Teknik manual

Vibrasi
Postural
drainage
Chest Pursed lips breathing
Physiotherapy

Pernafasan diafragma
Latihan
pernafasan
Mobilisasi dada
Kontrol
pernafasan
Latihan pengembangan
dinding dada
Latihan
relaksasi
TEKNIK MANUAL
► Pemukulan secara ritmik pada dinding toraks sesuai dengan segmen
paru yang sedang dilakukan drainage
► Perkusi + vibrasi → energi yang ditransmisikan melalui dinding
toraks, melepas sekret dari jalan nafas (bronkus) & membantu
mengeluarkan sekret
► Perkusi saluran napas besar → untuk menginisiasi batuk
► Lama 2-5 menit tiap segmen
TEKNIK MANUAL (cont.)
► Kontraindikasi
✔ Kasus batuk darah
(TB paru, Ca paru, absces paru)
✔ Peradangan paru akut
✔ Pasca operasi toraks yang masih
baru → nyeri
✔ Fraktur costae
✔ Luka bakar dan infeksi kulit
✔ Low platelet count
 Perkusi Vibrasi
TEKNIK MANUAL
(cont.) Chest wall oscillation
METODE CPT Latihan batuk
Directed cough

Huff

Perkusi

Teknik manual

Vibrasi
Postural
drainage
Chest Pursed lips breathing
Physiotherapy

Pernafasan diafragma
Latihan
pernafasan
Mobilisasi dada
Kontrol
pernafasan
Latihan pengembangan
dinding dada
Latihan
relaksasi
POSTURAL DRAINAGE
► pengggunaan posisi, gravitasi, dan energi mekanik untuk drainase sekret

Prinsip Postural Drainage

●Memposisikan penderita berdasarkan anatomi
trakeobronkus dlm waktu tertentu →
gravitasi → sekret mengalir ke bronkus
utama → dibatukkan keluar
●Posisi ini sangat individual
●Lama tergantung toleransi → tiap posisi 3 - 5
menit disertai perkusi
●Maksimal 30 - 40 menit
●Frekuensi 1 - 4 x/hari
●Sebelumnya dapat diberikan inhalasi
bronkodilator
POSTURAL DRAINAGE
INDIKASI
●Dapat dilakukan teknik manual & mengikuti instruksi batuk
●Dengan resiko retensi sputum
●Mempunyai toleransi fisik yang baik dengan posisi trendelenberg untuk
drainase postural

KONTRAINDIKASI
► Kondisi perdarahan → hemoptoe
► Kondisi gawat dengan perubahan posisi menyebabkan stress
cardiovaskuler → HT berat, aritmia
► Posisi trendelenberg menyebabkan peningkatan tekanan
intracranial → edema cerebri
POSTURAL DRAINAGE
(cont.)
EVALUASI
► SS → sesak mungkin dapat memburuk dengan posisi trendelenberg
► HR, RR
► Kekuatan batuk & efektifitas
► Perkembangan suara napas
► Radiologi
TERAPI INHALASI
Indikasi
●edema saluran napas atas, laringotrakeobronkitis, edema
subglotis, edema postekstubasi, tatalaksana paska operasi saluran
napas atas, kebutuhan spesimen sputum, dan mobilisasi sekret
untuk airway clearance.

Tujuan
●Mencegah / menghilangkan bronkospasme
●Induksi sputum
●Humidifikasi gas yang dihirup
TERAPI INHALASI NEBULIZER → sebelum/selama
chest physiotherapy → 10 - 20
Alat
menit sebelumnya
●Agen farmakologi : β-agonis (albuterol sulfat,
salbutamol, formoterol), antikolinergik
(ipratropium bromide, tiotropium bromide)
dan obat mukoaktif (N-acetylcystein,
guafenesin, salin hipertonik, dan normal
salin)
●Generator aerosol dan delivery system
METODE CPT Latihan batuk
Directed cough

Huff

Perkusi

Teknik manual

Vibrasi
Postural
drainage
Chest Pursed lips breathing
Physiotherapy

Pernafasan diafragma
Latihan
pernafasan
Mobilisasi dada
Kontrol
pernafasan
Latihan pengembangan
dinding dada
Latihan
relaksasi
LATIHAN PERNAPASAN

Tujuan
► Mencapai fungsi paru yg optimal dengan ventilasi alveolar
yang adekuat
► Memperkuat otot pernapasan
► Mencegah saluran napas kolaps
► Mengatur pernapasan waktu aktivitas fisik
► Melatih mengatasi sesak napas, memperbaiki oksigenasi
Pursed lips breathing
► Efektif memperbaiki ventilasi & oksigenasi → mengurangi
sesak
► Pasien inspirasi melalui hidung & mulut tertutup beberapa
detik → ekspirasi lambat selama 4-6 detik melalui mulut
seperti bersiul dgn / tanpa kontraksi otot abdomen
Pernapasan diafragma
▪ Posisi penderita harus relaks, tangan diatas dada & perut
▪ Inspirasi → tangan terangkat keatas (diafragma kontraksi, rongga dada
mengembang, tekanan pleura menurun udara masuk ke paru)
▪ Ekspirasi → udara keluar melalui mulut (pursed lips breathing), waktu
ekspirasi 2x lebih panjang daripada inspirasi
Mobilisasi dinding dada
► Latihan menggerakkan rongga dada
► Trunk fleksi dengan ekspirasi & saat ekstensi menarik napas
Latihan pengembangan dinding dada
►Posisi duduk / setengah duduk
►Letakan telapak tangan pada dinding dada
►Inspirasi penuh, tahan 2-3 detik
►Saat ekspirasi tangan menekan dada untuk memberikan rangsangan
propioseptif → efek resiprokal

Ekspansi lobus bawah bilateral Ekspansi dada post bilateral Unilateral (segmental) breathing Unilateral (segmental) breathing pada
pada lobus kiri lobus kiri
METODE CPT Latihan batuk
Directed cough

Huff

Perkusi

Teknik manual

Vibrasi
Postural
drainage
Chest Pursed lips breathing
Physiotherapy

Pernafasan diafragma
Latihan
pernafasan
Mobilisasi dada
Kontrol
pernafasan
Latihan pengembangan
dinding dada
Latihan
relaksasi
KONTROL PERNAFASAN
Tujuan
►Mengurangi sesak napas
►Membantu pernapasan ke pola normal
►Memperbaiki ventilasi bagian basal paru

Metode
►Posisi duduk, dinding abdomen relaks & lutut fleksi
►Bernapas lewat hidung
►Bahu & dada atas relaks
►Rasakan gerakan dada bagian bawah → costae bagian bawah akan
bergerak kebawah medial
METODE CPT Latihan batuk
Directed cough

Huff

Perkusi

Teknik manual

Vibrasi
Postural
drainage
Chest Pursed lips breathing
Physiotherapy
Pernafasan diafragma

Latihan
Teknik ekspirasi kuat
pernafasan

Kontrol
Mobilisasi dada
pernafasan

Latihan Latihan pengembangan

relaksasi dinding dada
LATIHAN RELAKSASI
Tujuan
► Mengurangi ketegangan otot pernapasan terutama otot
bantu pernapasan
► Mengurangi kecemasan karena sesak napas
► Merangsang sense of well being
Metode
► Latihan relaksasi sederhana
► Jacobson’s progressive relaxation exercises
► Yoga
PRINSIP PEMILIHAN CPT
► Bersifat individual tergantung kebutuhan pasien, dengan memperhatikan
►Spesifikasi penyakit yang diderita → derajat keparahan, kompleksitas dan komorbid
►Riwayat penyakit
►Usia
►Kemampuan pasien & faktor lain
► Dokter dapat merekomendasikan satu / beberapa tipe terapi sesuai dengan problem
pernapasan
► Pasien tidak boleh makan minimal 1 jam
EFEK SAMPING CPT
►Hipoksemia
►Peningkatan konsumsi oksigen
►Refluks esophageal → aspirasi
►Peningkatan tekanan intrakranial
►Fraktur kosta
PENILAIAN HASIL CPT
► Tidak ada penjelasan tentang metode CPT mana yang lebih baik bagi
semua pasien
► Hasil penelitian
►standar definisi teknik yang digunakan berbeda-beda
►interpretasi hasil menjadi sulit dilakukan
►ketaatan mengikuti prosedur juga akan mempengaruhi hasil CPT
PENILAIAN HASIL CPT (cont.)
1. Penting menilai efektifitas klinis (subyektif)
► Kebutuhan pasien
► Kemudahan ekspektorasi
2. Obyektif
► Suara napas
► Radiologis
► Frekuensi eksaserbasi
► Fungsi paru
PENILAIAN HASIL CPT (cont.)
► Kesulitan
►Kemampuan terapis
►Kooperasi pasien secara fisik - mental
►Posisi postural drainage tidak nyaman
►Perlu waktu antara durasi 20-30 menit, frekuensi 3 kali sehari
► Efikasi CPT tergantung ketaatan prosedur
►26 - 47% pasien taat pada protokol
► Masalah penilaian hasil
►Volume sekret yang tidak dapat diekspektorasikan
►Penelitian perbaikan fungsi paru : CPT dilakukan dengan
supervisi
Hasil CPT tanpa supervisi dipertanyakan
KESIMPULAN
• CPT digunakan sebagai intervensi brochial hygiene
• Kebutuhan bersifat individual tergantung kebutuhan pasien
• Tidak ada teknik tertentu yang terbaik
• Batuk dan atau huff merupakan metode utama dan paling efektif
• Penilaian secara subjektif dan objektif
TERIMA KASIH