TUTORIAL KLINIK

HERPES ZOSTER THORACALIS DEXTRA

Oleh:
Putu Ayu Pradnya Paramita (2171121027)
I Wayan Wiswanantha Ananda (2171121071)
Ni Kadek Maya Rasnadea Tami (2171121075)

Pembimbing : dr. Ni Made Indah Puspasari, Sp.KK

Stase Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Warmadewa/ RSUD Tabanan
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Mr X
• Usia :-
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Tabanan
• Status Perkawinan : -
• Pekerjaan :-
• Pendidikan :-
• Agama :-
• Suku Bangsa : Bali
• No. RM :-
ANAMNESIS
Keluhan utama: -

Riwayat Penyakit Sekarang :

-
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Pribadi, Sosial dan Lingkungan:

-
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present Status General
• Kepala : tde
• KU :-
• Mata : tde
• Kesadaran : -
• Thorax :
• GCS : -
Cor : tde
• TD : tde
Paru: tde
• RR : tde
• Abdomen : tde
• HR : tde • Ekstremitas : tde
STATUS DERMATOLOGIS
• Regio : thorakal 5 – thorakal 8 dextra
• Effloresensi :
Vesikel multiple bergerombol berbatas
tegas, berbentuk bulat, berukuran milier,
berisi cairan jernih, beberapa vesikel
berkonfluen menjadi bula, berbatas tegas,
berbentuk bulat berukuran gutata, berisi
cairan purulent, dengan susunan
herpetiformis, terdistribusi unilateral
DIAGNOSIS BANDING
 Herpes zoster thoracalis dextra

 Dermatitis venanata

 Dermatitis Kontak Iritant

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Tzanck smear
• Kultur virus/ PCR
DIAGNOSIS KERJA
• Herpes zoster thoracalis dextra
TATALAKSANA
Medikamentosa Non Medikamentosa
• Analgetik:
KIE
• Gunakan obat secara teratur
• Parasetamol 3x500mg bila nyeri
• Tidak menggaruk lesi
• Antivirus : • Hindari gesekan
• Asiklovir 5x800mg (selama 7 – 10 hari) • Istirahat yang cukup
• Bedak salisil 2% untuk mengurangi gatal dan • Menjaga kebersihan diri sendiri
mencegah vesikel pecah • Cegah kontak dengan orang lain
• Menggunakan masker
• Vitamin B complex 1 x 1 tablet
DISKUSI

1. Apa definisi dari Herpes Zoster?

2. Apa etiologi dari Herpes Zoster?
3. Bagaimana patofisiologi Herpes Zoster?
4.Bagaimana menegakan diagnosis Herpes Zoster?
5. Apa saja diagnosis banding yang perlu di pertimbangkan pada pasien dengan
Herpes Zoster?
6.Apa tatalaksana dari Herpes Zoster?
 Definisi Herpes Zoster

• Herpes zoster, atau dikenal juga sebagai cacar ular dan shingles,

merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh reaktivasi infeksi
laten virus varicella zoster (VVZ) pada ganglion sensori radiks dorsalis
pasca infeksi primer.

• Pasien yang mengalami herpes zoster berpotensi menularkan infeksi VVZ

pada individu yang belum pernah terpapar
 Etilogi dari Herpes Zoster

■ Virus varicella zoster (VVZ)

Virus varicella zoster dapat menyebar melalui kontak langsung
dengan lesi herpes zoster yang aktif.

■ Faktor risiko :
Imunodefisiensi, riwayat keluarga, usia, trauma fisik, stres
psikologis, penyakit komorbid
 Patofisiologi Herpes Zoster
• Infeksi primer VVZ dapat berkembang menjadi herpes zoster ketika VVZ di ganglion
yang laten aktif kembali. Ketika terjadi reaktivasi, VVZ dapat turun ke sel epitel kulit
melalui akson saraf dan bereplikasi, sehingga menyebabkan infeksi sekunder yang disebut
dengan herpes zoster dermatomal.
• Virus VVZ yang mengalami reaktivasi dapat terdeteksi pada ganglia akar dorsalis, ganglia
nervus kranialis, beberapa ganglia nervus otonom pada sistem saraf enterik, serta astrosit.
Reaktivasi virus berhubungan dengan adanya penurunan sistem imunitas tubuh
terutama cell – mediated immunity.
• Ketika reaktivasi virus terjadi, VVZ melakukan replikasi pada badan sel neuron.
Selanjutnya, partikel virus yang baru akan keluar dari badan sel secara dermatomal dan
menyebabkan verikulasi serta inflamasi pada permukaan kulit yang terinfeksi. Pada fase
ini, inflamasi sel saraf yang terjadi akan menyebabkan pasien merasakan nyeri.
 Menegakan Diagnosis Herpes Zoster
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik:
• Masa inkubasi 7-12 hari.
• Diawali gejala prodromalGejala berupa nyeri dan parestesi di dermatom yang terkait
biasanya mendahului erupsi kulit dan bervariasi mulai dari rasa gatal, parestesi, panas, pedih,
nyeri tekan, hiperestesi, hingga rasa ditusuk-tusuk. Dapat pula disertai dengan gejala
konstitusi seperti malaise, sefalgia, dan flu like symptoms yang akan menghilang setelah
erupsi kulit muncul
• Lalu muncul lesi awal dengan lesi makulopapular eritematosa
• Dalam 12-48 jam menjadi vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritematosa dan edema.
• Dalam 7-10 hari cairan vesikel yang jernih menjadi keruh, dapat menjadi pustul dan krusta
• Krusta biasanya bertahan hingga 2-3 minggu.
• Lokasi unilateral dan bersifat dermatomal sesuai tempat persarafan
 Menegakan Diagnosis Herpes Zoster

Berdasarkan pemeriksaan penunjang:

• Identifikasi antigen/asam nukleat dengan metode PCR.

• Tzank test menunjukkan gambaran multinucleated giant cells.

 Diagnosis Banding Herpes Zoster
• Herpes simpleks
• Dermatitis kontak alergika
• Dermatitis venenata
• Dermatitis herpetiformis
 Tatalaksana Herpes Zoster
SISTEMIK
Antivirus diberikan tanpa melihat waktu timbulnya lesi pada:
• Usia >50 tahun
• Dengan risiko terjadinya neuralgia post herpetik
• HZO/sindrom Ramsay Hunt/HZ servikal/HZ sakral
• Imunokompromais, diseminata/generalisata, dengan komplikasi
• Anak-anak, usia <50 tahun dan ibu hamil diberikan terapi anti-virus bila disertai NPH, sindrom Ramsay Hunt (HZO),
imunokompromais, diseminata/generalisata, dengan komplikasi

Pilihan antivirus
• Asiklovir oral 5x800 mg/hari selama 7-10 hari.
• Dosis asiklovir anak <12 tahun 30 mg/kgBB/hari selama 7 hari, anak >12 tahun 60 mg/kgBB/hari selama 7 hari.
• Valasiklovir 3x1000 mg/hari selama 7 hari
• Famsiklovir 3x250 mg/hari selama 7 hari

Catatan khusus:
• Bila lesi luas atau ada keterlibatan organ dalam, atau pada imunokompromais diberikan asiklovir intravena 10 mg/kgBB/hari 3
kali sehari selama 5-10 hari. Asiklovir dilarutkan dalam 100 cc NaCl 0.9% dan diberikan dalam waktu 1 jam.
• Obat pilihan untuk ibu hamil adalah asiklovir berdasarkan pertimbangan risiko dan manfaat
 Tatalaksana Herpes Zoster
Simptomatik
• Nyeri ringan: parasetamol 3x500 mg/hari atau NSAID.
• Nyeri sedang-berat: kombinasi dengan tramadol atau opioid ringan.
• Pada pasien dengan kemungkinan terjadinya neuralgia pasca herpes zoster
selain diberi asiklovir pada fase akut, dapat diberikan:
• Antidepresan trisiklik (amitriptilin dosis awal 10 mg/hari ditingkatkan 20 mg setiap 7 hari
hingga 150 mg. Pemberian hingga 3 bulan, diberikan setiap malam sebelum tidur
• Gabapentin 300 mg/hari 4-6 minggu
• Pregabalin 2x75 mg/hari 2-4 minggu
Tatalaksana Herpes Zoster
• Herpes zoster pada pasien imunokompromais
Pada herpes zoster lokalisata, sebagian besar pasien dapat diberikan
asiklovir atau valasiklovir atau famsiklovir oral dengan follow up yang
baik. Terapi asiklovir intravena dicadangkan untuk pasien dengan
infeksi diseminata, imunosupresi sangat berat, didapatkan keterlibatan
mata, dan ada kendala pemberian obat oral
 Tatalaksana Herpes Zoster
TOPIKAL
• Stadium vesikular: bedak salisil 2% atau zinc acetate 0,1% + pramoxine 1%, atau
bedak kocok kalamin untuk mencegah vesikel pecah dan mengurangi nyeri dan
gatal.
• Bila vesikel pecah dan basah dapat diberikan kompres terbuka dengan
larutan antiseptik dan krim antiseptik/antibiotik.
• Jika timbul luka dengan tanda infeksi sekunder dapat diberikan krim/salep
antibiotik.
 Tatalaksana Herpes Zoster

• Vaksinasi zoster (Zostavax)

• Dosis VVZ hidup yang dilemahkan dosis tunggal direkomendasikan
Pencegaha kepada populasi yang berusia lebih dari 50 tahun, baik yang sudah
n memiliki riwayat varisela ataupun belum. Tidak boleh diberikan pada
pasien imunokompromais

• Jangan menggaruk lesi

• Istirahat hingga stadium krustasi
KIE • Mengurangi kecemasan/stress
• Pasien disarankan tetap mandi dan rajin mengganti handuk
• Menggunakan masker untuk mencegah penularan
TUGAS TAMBAHAN
 DEFINISI DERMATITIS KONTAK IRITAN
• Dermatitis kontak iritan (DKI) adalah reaksi inflamasi nonalergi pada kulit
terhadap agen eksternal. DKI tidak melibatkan reaksi hipersensitivitas tipe lambat
melainkan reaksi imun bawaan serta imun nonspesifik

• Zat iritan kuat di antaranya asam flourida, asam hidroklorik, dan alkali. Paparan zat
iritan kuat mampu menimbulkan dermatitis kontak bahkan pasca paparan pertama

• Iritan lemah di antaranya solvent, deterjen, sabun, dan zat asam atau basa lemah.
Iritan lemah memerlukan paparan berulang kali untuk menimbulkan dermatitis
kontak.
 ETIOLOGI DERMATITIS KONTAK IRITAN
Jenis Produk Kandungan zat iritan

Air rumah tangga Garam dan oksida kalsium, magnesium, maupun besi

Pembersih wajah Detergen, bahan additif (misal silika)

Agen pembersih industri Detergen, enzim, pengemulsi

Soda, amonia, kalium hidroksida, natrium hidroksida, natrium silikat, trinatrium fosfat, dan
Alkalis
bermacam amine

Asam Sulfur, hidroklorida, nitrit, kromik, asam hidrofluorida, asetat, oksalat, salisilat

Minyak Minyak yang digunakan dalam proses memotong mekanis, lubrikan, minyak sendi

Benzena, toluene, klorobenzena, methanol, ethanol, isopropanol, propilen glikol, ethyl asetat,
Pelarut organik
aseton, karbon disulfida, bahan pengencer

Agen Pengoksidasi Hidrogen peroksida,benzoil peroksida, natrium hipoklorida

Agen Pereduksi Fenol, hidrazin, aldehida, thioglikolat

Kulit dan jus jeruk, umbi bunga, bawang putih, bawang bombay, timun, asparagus, mustar,
Tanaman
barli

Produk hewan Enzim pankreas, sekret tubuh

Lainnya Pupuk, penghapus cat, semir logam, produk pencegah karat, bromine
 PATOFISIOLOGI DERMATITIS KONTAK IRITAN
• Paparan zat iritan pada dermis memicu kerusakan kulit. Kerusakan bergantung
pada kadar dan potensi zat iritan. Denaturasi keratin, hilangnya lapisan lemak,
pelepasan enzim lisosom serta reaksi peradangan dapat timbul pasca kulit
berkontak dengan zat iritan

• Reaksi peradangan pada dermatitis kontak iritan melibatkan respon imun

bawaan bukan sistem imun selular spesifik. Sitokin dan kemokin (IL-1α, IL-1β,
IL-6, IL-8, TNF-α, GM-CSF dan IL-10) teraktivasi pasca penetrasi zat iritan,
sehingga menyebabkan inflamasi yang ditandai dengan munculnya ruam,
eritema, scaling, fisura, vesikel, hingga pustul
 DIAGNOSIS DERMATITIS KONTAK IRITAN
• Anamnesis
Keluhan yang sering disampaikan pasien adalah rasa perih seperti terbakar,
gatal, dan nyeri yang timbul setelah paparan zat iritan tertentu. Beberapa
pekerjaan tertentu membuat pasien lebih mungkin terpapar dengan zat iritan,
misalnya pekerja medis, petani, montir, dan tukang masak. Tetapi, paparan non
okupasional juga tetap harus ditanyakan, misalnya dari deterjen, pembersih
lantai, dan parfum
DIAGNOSIS DERMATITIS KONTAK IRITAN
• Pemeriksaan Fisik
• Pada pajanan bahan iritan yang kuat (bahan kimia asam dan basa)
akan menunjukkan gejala dan lesi segera setelah kontak. Lesi yang
ditunjukkan berupa eritema, edema, batas tegas sesuai bahan
penyebab, vesikel, eksudasi, bula, hingga nekrosis jaringan
• Pada pajanan iritan yang lemah butuh waktu untuk menimbulkan
gejala dan lesi berupa bercak-bercak eritema, hyperkeratosis,
hingga fisura. Keadaan ini disebut dengan dermatitis kontak iritan
kronik kumulatif
 CONT
• Pemeriksaan Penunjang
- Patch Tes : hasilnya akan negatif pada dermatitis kontak iritan
- Reflectance Confocal Microscopy : adanya gambaran parakeratosis dan
detachment corneocyte pada lapisan stratum korneum pada fase dini
 TATALAKSANA DERMATITIS KONTAK IRITAN
Medikamentosa:
1. Sistemik: simtomatis, sesuai gejala dan sajian klinis
Derajat sakit berat: dapat ditambah kortikosteroid oral setara dengan prednison 20 mg/hari
dalam jangka pendek (3 hari).
2. Topikal:
Pelembap setelah bekerja/after work cream. Disarankan pelembap yang kaya kandungan lipid.
Sesuai dengan sajian klinis:
• Basah (madidans): beri kompres terbuka (2-3 lapis kain kasa) dengan larutan NaCl 0,9%.
• Kering: beri krim kortikosteroid potensi sedang, misalnya flusinolon asetoid.
• Bila dermatitis berjalan kronis dapat diberikan mometason furoate intermiten
3. Pada kasus yang berat dan kronis, atau tidak respons dengan steroid bisa diberikan inhibitor
kalsineurin atau fototerapi dengan BB/NB UVB atau obat sistemik misalnya azatioprin atau
siklosporin
Bila ada superinfeksi oleh bakteri: antibiotika topikal/sistemik
TATALAKSANA DERMATITIS KONTAK IRITAN
Non Medikamentosa
1. Identifikasi dan penghindaran terhadap bahan iritan tersangka.
2. Anjuran penggunaan alat pelindung diri (APD), misalnya sarung tangan
apron, sepatu bot. Pada beberapa kondisi oklusif akibat penggunaan sarung
tangan terlalu lama dapat memperberat gangguan sawar kulit.
3. Edukasi mengenai prognosis, informasi mengenai penyakit, serta perjalanan
penyakit yang akan lama walaupun dalam terapi dan sudah modifikasi
lingkungan pekerjaan, perawatan kulit.
4. Anjuran penggunaan barrier cream/krim pelindung. Krim diaplikasikan
sebelum dan sesudah bekerja
KESIMPULAN

• Herpes zoster dapat didiagnosis banding dengan dermatitis

kontak iritan berdasarkan gejala dan manifestasi klinis lesi
yang ditunjukan
• Terutama pada dermatitis kontak iritan akut (pajanan kuat)
karena sama-sama menimbulkan gejala rasa gatal, perih, dan
panas serta menunjukkan lesi vesikel hingga bula diatas kulit
yang eritema seperti pada teori sebelumnya
 REFERENSI
• Menaldi SLSW. 2016. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 7th ed. Jakarta: Badan
Penerbit FK UI.
• Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI). 2021.
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di Indonesia.
Jakarta: PERDOSKI.
• Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA et al., Fitpatrick’s “Dermatology in General
Medicine”. 8th ed. The McGraw-Hill Companies
TERIMA KASIH