LAPORAN AKHIR AKTUALISASI

OPTIMALISASI PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN
DALAM REKAM MEDIS PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KEDUNG BADAK
KOTA BOGOR
LIRI JULIYANTI , A.Md.Kep
NOSIS 2022100704202
PESERTA LATSAR GOLONGAN II
ANGKATAN XX
PEMERINTAH KOTA BOGOR TAHUN 2022

PENGUJI : KOMPOL RENI AYI, SE., S.Ik., MM

COACH : IPDA ADELESTARI SURYA, S.H

MENTOR : SUTINO, S.Kep. Ners. M.M

 ISU YANG DIANGKAT
“Belum Optimalnya Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Dalam Rekam Medis Pasien Di UPTD
Puskesmas Kedung Badak Kota Bogor”

JUDUL
“Optimalisasi Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
dalam Rekam Medis Pasien Di UPTD Puskesmas Kedung
Badak Kota Bogor”
 SEBELUM AKTUALISASI SESUDAH AKTUALISASI
OPTIMALNYA
Rekam Medis Pasien Yang
1 Tidak Terisi Lengkap
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN
dokumentasi Asuhan
KEPERAWATAN
Keperawatan

Format asuhan keperawatan dari dinas kesehatan kota bogor

masih ditulis manual oleh petugas Format asuhan keperawatan sudah berbentuk Format Checklist sehingga
memudahkan perawat dalam mendokumentasikan apa yang sudah dilakukan
 KEGIATAN AKTUALISASI

Membuat format
Melakukan evaluasi
dokumentasi asuhan
dan laporan
keperawatan dengan Melakukan Melakukan Melakukan
cara mengembangkan sosialisasi format kepatuhan perawat
pelayanan pendokumentasian
format yang sudah ada
dokumentasian dalam mengisi
berdasarkan pedoman keperawatan di asuhan
asuhan keperawatan pendokumentasian
asuhan keperawatan
kepada teman UPTD keperawatan di
dan disesuaikan asuhan
dengan diagnosa sejawat di UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas
keperawatan di
keperawatan yang Puskesmas Kedung Kedung Badak
sering muncul di UPTD
Kedung Badak UPTD Puskesmas
Badak Kota Bogor
Kota Bogor Kedung Badak Kota
Puskesmas Kedung Kota Bogor
Badak
Bogor
 JADWAL AKTUALISASI HABITUASI

September Oktober
No Kegiatan 2
17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1

1 Membuat format dokumentasi                                                                        

asuhan keperawatan

2 Melakukan sosialisasi format                                                                        

pendokumentasian asuhan
keperawatan kepada teman
sejawat

3 Melakukan pelayanan                                                                        
keperawatan

4 Melakukan pendokumentasian                                                                        
asuhan keperawatan

5 Melakukan evaluasi dan laporan                                                                        

kepatuhan perawat
KEGIATAN
1 DOKUMENTASI
Membuat format dokumentasi asuhan keperawatan
dengan cara mengembangkan format yang sudah ada
berdasarkan pedoman asuhan keperawatan dan
disesuaikan dengan diagnosa keperawatan yang sering
muncul di UPTD Puskesmas Kedung Badak

Tahapan Kegiatan
1. Melaksanakan konsultasi dan menerima arahan dari
pimpinan, menyepakati memasukkan delapan diagnosa
keperawatan yang sering muncul di UPTD Puskesmas CAPAIAN :
Kedung Badak Kota Bogor.
100%
2. Membuat draft format dokumentasi asuhan keperawatan
yang disesuaikan dengan pedoman asuhan keperawatan
3. Menyusun lembar checklist format dokumentasi asuhan
keperawatan
4. Format dokumentasi asuhan keperawatan diperiksa oleh
pimpinan
5. Memperbanyak format asuhan keperawatan

OUTPUT

Terlaksananya pembuatan 8 format dokumentasi

asuhan keperawatan yang sama/seragam
KEGIATAN
CAPAIAN :
2 DOKUMENTASI
Melakukan sosialisasi format dokumentasi 100%
asuhan keperawatan kepada teman
sejawat di UPTD Puskesmas Kedung
Badak Kota Bogor

Tahapan kegiatan

1. Membuat undangan

2. Mempersiapkan tempat dan bahan materi sosialisasi

3. Menyiapkan daftar hadir

4. Membagikan undangan lewat WA Grup perawat

5. Melakukan sosialisasi kepada teman sejawat tentang

pendokumentasian asuhan keperawatan.

6. Mencatat hasil sosialisasi yang telah dilakukan

OUTPUT
Terlaksananya sosialisasi format dokumentasi asuhan
keperawatan kepada 6 perawat .
KEGIATAN
3 DOKUMENTASI
Melakukan pelayanan asuhan
keperawatan

Tahapan kegiatan
1. Melakukan pemeriksaan pasien dengan menanyakan
keluhan pasien
2. Memeriksa tanda-tanda vital pasien seperti tekanan darah,
CAPAIAN :
mengukur nadi, suhu dan respirasi
100%
3. Melakukan pengkajian keperawatan
4. Merumuskan diagnosa keperawatan
5. Melakukan perencanaan keperawatan
6. Melaksanakan tindakan keperawatan
7. Melakukan edukasi kepada pasien
8. Mengarahkan pasien ke poli yang dituju

OUTPUT

Terlaksananya kegiatan pelayanan asuhan

keperawatan kepada 782 pasien rawat
jalan poli umum
KEGIATAN DOKUMENTASI
4
We Create Quality
Melakukan pendokumentasian asuhan
Professional Presentation
keperawatan

Tahapan kegiatan
1. Memanggil pasien sesuai urutan, melakukan identifikasi
pasien dengan menanyakan nama jelas dan usia
2. Mencatat tanda – tanda vital pasien di format asuhan CAPAIAN :
keperawatan 100%
3. Melakukan checklist perencanaan yang sudah dilakukan
pada format asuhan keperawatan
4. Petugas / perawat menulis nama jelas dan paraf di kolom
petugas pada format asuhan keperawatan
5. Memeriksa kembali kelengkapan isian format asuhan
keperawatan

OUTPUT
Tercatatnya 782 data pasien mulai dari keluhan
pasien, tanda - tanda vital pasien dan bukti checklist
sudah dilakukan pada format asuhan keperawatan
KEGIATAN CAPAIAN : DOKUMENTASI
5 100%
Melakukan evaluasi dan laporan kepatuhan
perawat dalam mengisi pendokumentasian
asuhan keperawatan

TAHAPAN KEGIATAN
1. Mengumpulkan data-data dari kegiatan yang telah di
lakukan
2. Melakukan evaluasi hasil kegiatan
3. Membuat tabel evaluasi tahap kegiatan
4. Membuat laporan hasil evaluasi kegiatan dan
melaporkan kepada pimpinan

OUTPUT

Adanya 4 tabel checklist kepatuhan perawat dalam

mengisi dokumentasi asuhan keperawatan dan 4 laporan
hasil evaluasi kepada pimpinan
 KESIMPULAN
Demikian Capaian kegiatan aktualisasi habituasi ini yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas
Kedung Badak Kota Bogor. Kegiatan aktualisasi ini mengangkat judul “Optimalisasi Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan dalam Rekam Medis Pasien Di UPTD Puskesmas Kedung Badak Kota Bogor”
Kegiatan aktualisasi ini terdiri dari 5 kegiatan yang dilaksanakan 30 hari kerja, terhitung dari 17 September
2022 sampai dengan 22 Oktober 2022 dan presentase tercapainya kegiatan adalah 100% dengan uraian
Co
kegiatan sebagai berikut : nte
n ts
1. Membuat format dokumentasi asuhan keperawatan dengan cara mengembangkan format yang
01
sudah ada berdasarkan pedoman asuhan keperawatan dan disesuaikan dengan diagnosa
Co
keperawatan yang sering muncul di UPTD Puskesmas Kedung Badak nte
n ts
2. Melakukan sosialisasi format pendokumentasian asuhan keperawatan kepada teman sejawat 02
di UPTD Puskesmas Kedung Badak Kota Bogor
Co
3. Melakukan pelayanan keperawatan di UPTD Puskesmas Kedung Badak Kota Bogor nte
n ts
4. Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di UPTD Puskesmas Kedung Badak Kota 03
Bogor
Co
5. Melakukan evaluasi dan laporan kepatuhan perawat dalam mengisi pendokumentasian asuhan nte
n ts
keperawatan di UPTD Puskesmas Kedung Badak Kota Bogor. 04
Kegiatan tersebut sesuai tugas pokok dan fungsi nya serta sesuai dengan nilai-nilai dasar
profesi ASN yaitu Berorientasi Pelayanan, Akuntabel, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif dan
Kolaboratif. Sehingga terbentuk ASN yang professional, mampu melaksanakan tugas dan perannya
 SARAN
1. Peserta mengharapkan masukan yang membangun dari semua pihak
Co
agar terlaksananya kegiatan yang lebih baik dalam menjalankan tugas nte
n ts
01
sebagai perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang
Co
optimal sehingga peserta dapat lebih profesional dalam memberikan nte
n ts
02
pelayanan kepada masyarakat
Co
2. Perawat tetap konsisten dalam melakukan pendokumentasian asuhan nte
n ts
03
keperawatan yang telah dilakukan
Co
3. Perawat bisa mengembangkan format dokumentasi asuhan nte
n ts
04
keperawatan untuk semua diagnosa keperawatan yang nantinya akan

digunakan secara berkesinambungan.

TERIMAKASIH.
...