KODEFIKASI Rawat Jalan

berdasarkan ICD 10

Universitas Dian Nuswantoro Semarang

25 juli 2020
Curriculum Vitae

 * Data Pribadi
Nama :Sri Suwarti
Tempat/tgl lahir : Blora, 15 januari 1973
Alamat : jl Lamongan Barat III/39 Semarang
No Hp : 081329753070
Email : warti.nendra@gmail.com
 * Data Pendidikan
Th 1995 : Lulus Sekolah Perawat Kesehatan St Elizabeth Semarang.
Th 2009 : Lulus DIII Rmik Udinus Semarang
Th 2019 : Lulus DIV Piksi Ganesha Bandung
 * Pengalaman Kerja
Th 1995 -1999 bekerja sebagai Perawat Kesehatan di RS Elizabet Semarang.
Th 2000- sekarang bekerja di RS Telogorejo Semarang sebagai Koordinator
Koding
 * Organisasi
1. Anggota Pormiki s/d sekarang
2. Pengurus PPII kompartement Koding (Perhimpunan Pemerhati Ina CBG
Indonesia ) chapter Jateng DIY
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan
diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10
serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah
dilaksanakan dan membuat resume medis pasien
secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.

*KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan
prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat
pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9
CM untuk prosedur/tindakan
Faktor faktor yang mempengaruhi
keakuratan koding

Dx Utama Koding Kodepenyakit

Tenaga Petugas Sarana Kebijakan

Medis koding koding Rs
Kode Icd 10 untuk Rawat Jalan
 Pada koding rawat jalan tidak ada aturan
khusus yang mengatur tetapi pengkodingan ini
tetap mengacu rule / kaidah pengkodingan
pada umumnya.

 Tetapi pada umumnya dan pada kebanyakan

kasus pada rawat jalan adalah gejala/symtom
dan follow up maupun convalescen meskipun
tidak menutup kemungkinan adanya kasus
baru
Kasus akut Rawat Jalan

 Untuk kasus akut pasien akan diarahkan ke IGD

untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
segera dan sesuai dengan kondisi pasien saat
itu.
Dan aturan pengkodingan tentang kasus akut
ini sudah dijelaskan di volume 2 pd Icd 10
dimana kondisi akut adalah kondisi yang
diutamakan.
jadi kondisi akut akan menempati primer
kemudian akan diikuti dx sekunder lainnya
Kasus Kronik
 Pada kasus kronik pasien Rawat jalan cenderung
terjadi kunjungan berulang sehingga kode icd 10
yang kita gunakan akan didahului dengan kode Z
( Follow up )
Maka kode Icd 10 yang digunakan adalah kode Z
dan di ikuti oleh diseasesnya.
Contoh : pasien Ht datang kontrol karena obat
habis
Kode yang digunakan : Z09.8
I10
Meskipun demikian pada kondisi tertentu kasus
kronik ini bisa berubah menjadi kondisi emergency
Kunjungan Baru Pasien Rawat Jalan
 Pada kunjungan baru pasien rawat jalan dikode sesuai
dengan diagnosis yang dituliskan oleh DPJP tanpa
menggunakan kode Z meskipun kriterianya adalah
penyakit kronis.
 Contoh : CKD Stg 5
HT
 Kode yang digunakan : I12.0

Kunjungan Lama /Ulang Pasien Rawat Jalan

 Pada kunjungan ulang ini digunakan kode Follow up

sehingga pada pelaporan statistik tidak terjadi
penumpukan kasus.
Factors influencing health status and
contact with health services
(Z00–Z99)
 Catatan
Bab ini jangan digunakan untuk perbandingan
international atau untuk pengkodean mortalitas
primer

Kategori Z00-Z99 disediakan untuk keadaan selain

penyakit,cidera,atau penyebab yang bisa
diklasifikasikan pada kategori A00-Y89 dituliskan
sebagai “diagnosis“=masalah=kondisi utama
Hal ini bisa terjadi dalam dua cara yaitu

A.Ketika sesorang yang mungkin sakit atau tidak

sakit mengunjungi Pelayanan Kesehatan untuk
suatu tujuan khusus,
Misalnya :
 untuk mendapatkan asuhan atau pelayanan

terbatas untuk kondisi sekarang,

 untuk menyumbangkan organ atau jaringan,
 untuk mendapatkan vaccinasipencegahan atau
 membicarakan masalah yang bukan penyakit

ataupun cidera
Lanjutan
B. Ketika beberapa keadaan atau masalah hadir
yang mempengaruhi status kesehatan seseorang
tetapi tidak dengan sendirinya penyakit atau
cedera saat ini.
Faktor-faktor tersebut dapat ditimbulkan
selama survei populasi, ketika orang tersebut
mungkin atau mungkin tidak sedang sakit, atau
dicatat sebagai faktor tambahan yang harus
diingat ketika orang tersebut menerima
perawatan untuk beberapa penyakit atau cedera.
Blok - blok pada bab ini adalah
Z00-Z13 Orang-orang yang mendatangi yankes
untuk memeriksaan dan penyelidikan
Z20-Z29 Orang-orang dengan potensi ancaman
kesehatan sehubungan dengan penyakit
menular
Z30-Z39 Orang-orang yang mendatangi yankes
sehubungan dengan reproduksinya
Z40-Z54 Orang-orang yang mendatangi yankes
untuk prosedur dan asuhan kesehatan
spesifik
Z55-Z65 Orang-orang dengan potensi ancaman
kesehatan sehubungan dengan sosial
ekonomik dan psikososial
lanjutan

Z70-Z76 Orang-orang yang mendatangi yankes

sehubungan dengan hal-hal atau keadaan
lainnya
Z80-Z99 Orang-orang yang berpotensi dengan
ancaman kesehatan sehubungan dengan
riwayat keluarga dan pribadi, dan kondisi
tertentu yang mempengaruhi status
kesehatan
 Persons encountering health services for
examination and investigation
(Z00–Z13)

Catatan: Temuan abnormal spesifik yang

diungkapkan pada saat pemeriksaan ini
diklasifikasikan ke dalam kategori R70 -R94.

 Excludes: examinations related to pregnancy

and reproduction (Z30–Z36, Z39.-)
Medical observation and evaluation for suspected diseases and

conditions

(Z03 ) Observasi dan evaluasi medis untuk dugaan penyakit

dan kondisi lainnya
Include :
Orang dengan gejala atau bukti kondisi abnormal
yang memerlukan penelitian, tapi setelah
pemeriksaan dan pengamatan (observasi),ternyata
tidak memerlukan pengobatan atau asuhan medis
lebih lanjut.
Exclude :
Orang dengan keluhan yang ditakutkan / dicemaskan
tapi tidak ada diagnosis untuknya ( Z71.1 )
 Examination and observation for other reason
Z04
Pemeriksaan dan pengamatan untuk alasan lainnya
Z09
Follow-up examination after treatment for conditions other than

malignant neoplasm
Screening khusus
 Z11 Pemeriksaan penyaringan khusus
penyakit infeksi dan parasit
 Z12 Pemeriksaan penyaringan khusus

terhadap neoplsma
 Z13 pemeriksaan penyaringan khusus

pada penyakit dan kelainan

Z11 Special screening examination for infectiuos
and parasitic diseases
Z23-Z27 Vaccination
 (Z30–Z39)
Persons encountering health services in
circumstances related to reproduction
Z35 Supervision of high-risk pregnancy
Persons encountering health services for specific procedures and health care
(Z40–Z54

Note :
Kategori Z40 – Z54 dimaksudkan untuk digunakan untuk
menunjukkan alasan perawatan. Mereka dapat digunakan untuk
pasien yang telah dirawat karena suatu penyakit atau cedera,
tetapi yang menerima perawatan tindak lanjut atau profilaksis,
perawatan pemulihan, atau perawatan untuk mengkonsolidasikan
pengobatan, untuk berurusan dengan keadaan residu, untuk
memastikan bahwa kondisinya telah tidak berulang, atau untuk
mencegah terulangnya.

Tidak termasuk: pemeriksaan tindak lanjut untuk pengawasan

medis setelah perawatan (Z08-Z09)
 Other medical care
Z51
Z80–Z99 Persons with potential health hazards
related to family and personal history and certain
conditions influencing health status

 Excludes:
Follow-up examination (Z08–Z09)
follow-up medical care and convalescence (Z42–Z51, Z54.-)
when family or personal history is the reason for special
screening or other examination or investigation (Z00–Z13)
when the possibility that the fetus might be affected is the
reason for observation or action during pregnancy (O35.-)
 Presence of cardiac and vascular implants and grafts
Z95
Kode ICD 9 cm
 Kode Z00-Z35
Yang terkait dengan tindakan pada kondisi tsb
Non Surgery :
Laboratorium darah maupun urine
Visus
Pap smear
Foto thorax
Echo
Usg ( hati hati Usg yang digunakan sebagai guide )
Pemeriksaan Laboratorium
95 Ophthalmologic and otologic
diagnosis and treatment
88Other diagnostic radiology and related
techniques
Kode Icd 9 cm follow up bedah / tindakan surgery
(Z47-Z48 )
Tindakan berulang
Icd 9 cm untuk kasus berulang

39.95 Hemodialysis
Artificial kidney
Hemodiafiltration
Hemofiltration
Renal dialysis
Excludes: peritoneal dialysis (54.98)
Bab XVIII Symptoms, signs and abnormal clinical and
laboratory findings, not elsewhere classified
(R00–R99)
Bab ini mencakup gejala, tanda, hasil abnormal dari
prosedur investigasi klinis atau lainnya, dan kondisi
yang tidak jelas mengenai yang tidak ada diagnosis
yang diklasifikasikan di tempat lain dicatat.

 Excludes:
abnormal findings on antenatal screening of
mother (O28.-)
certain conditions originating in the
perinatal period (P00–P96)
Symptoms and signs involving the circulatory and respiratory systems
(R00–R09)
Diagnosis symtom selain kode R
Lanjutan dx Symtom

N23 Unspespesified renal kolik

Diagnostik terkait Symtom
 Tindakan untuk menegakan diagnosa yang
sederhana bisa dilakukan di rawat
jalan.Diantaranya :
Laboratorium darah ,Urine
Usg
Treadmill, Echo
CT. Scan/ MRI
Endoscopy
Biopsy
Kasus Rawat Jalan IGD

 Kasus Rawat jalan di IGD dikoding sesuai dengan

penyakit saat itu meskipun kasus penyakit kronis .
Hal ini dikarenakan pada kondisi tersebut membutuhkan
penanganan secepatnya dalam upaya penyelamatan
jiwa.
Contoh : DM type II hyperglikemia
Ht emergency
Maka dikode : E11.6
I10
Sama halnya pada kunjungan berulang yang terjadi
serangan baru.
Lanjutan kasus IGD
 Pada kondisi tertentu terjadi pula kunjungan
berulang dengan tujuan tertentu seperti misalnya
pasien datang hanya untuk ganti catheter
maka akan dikode dengan kode follow up (Z)
ICD 9 CM pada pasien IGD
 Diantaranya :
 Plebotomie pada kasus Polycytemi vera
38.99 Other puncture of vein
Phlebotomy
Excludes: that for:
angiography of veins (88.60-88.68)
extracorporeal circulation (39.61, 50.92)
injection or infusion of:
sclerosing solution (39.92)
therapeutic or prophylactic substance (99.11- 99.29)
perfusion (39.96-39.97)
phlebography (88.60-88.68)
transfusion (99.01-99.09)
Tindakan Pasang catheter
Nebulizer
Kasus one day surgery (ODS )/klinik bedah
 Pada ODS termasuk klinik bedah pada beberapa kasus
tertentu akan dilakukan tindakan surgery bisa berupa biopsy
open ataupun pengangkatan lesion (exsisi )
 Contoh :

** Tumor mammae dilakukan exsisi biopsy

kode dx :D48.6
kode tindakan :85.12 Open biopsy of breast
** Abscess Pedis dilakukan incisi
Kode dx : L02.4
Kode Tindakan :86.04 Other incision with drainage of
skin and subcutaneous tissue
Operasi cataract
 Tindakan yang dilakukan Phacoemulsification
dengan pemasangan lensa
13.4 Extracapsular extraction of lens by fragmentation and
aspiration technique
Code also any synchronous insertion of pseudophakos
(13.71)
13.41 Phacoemulsification and aspiration of cataract

13.71 Insertion of intraocular lens prosthesis at time of

cataract extraction, one-stage
Tindakan pada CKD stg 5
 Pada Ckd stg 5 pasien dilakukan hd secara rutin sehingga
memerlukan alat sehingga dibuatkan akses yaitu pemasangan
double lumen catheter atau AV shunt.
 39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis
Anastomosis for renal dialysis
Formation of (peripheral) arteriovenous
fistula for renal [kidney] dialysis
Code also any renal dialysis (39.95)

38.95 Venous catheterization for renal dialysis

Excludes: insertion of totally implantable vascular access
device [VAD] (86.07)
Latihan
1.Seorang pasien laki laki usia 48th datang kontrol ke
klinik Jantung karena nyeri dada .Tensi
140/80mmHg. Diklinik jantung dilakukan treatmill
Diagnosa Dokter : IHD

Tentukanlah Lead term dan kode yang tepat

(diagnosis, pemeriksaan atau tindakan)
Latihan
2. Seorang wanita usia 68th datng ke klinik bedah karena
ada luka di kakinya.pasien rutin minum obat
glimepiride dan obat hipertensi Tensi 50/90mmHg.
Pasien mengatakan kaki sekitar luka sulit merasakan
sakit.diklinik bedah dilakukan debridemen dengan
membuang jaringan nekrotik.
Diagnosa dokter : Ulkus Dm
Neuropathy Diabetik
Hipertensi

Tentukanlah Lead term dan kode yang tepat

(diagnosis, pemeriksaan atau tindakan)
Latihan
3. Seorang pasien usia 25th datang ke Igd karena
sesak nafas.Tensi 120/80mmhg
RR:32x/mt nadi cepat
Di igd pasien mendapatkan nebulizer dan oksigen
3lt
Diagnosa dokter : asthma bronchiale

Tentukanlah Lead term dan kode yang tepat

(diagnosis, pemeriksaan atau tindakan)
Latihan
4. Seorang Pasien laki laki usia 45th datang ke klinik
syaraf dengan keluhan nyeri pinggang.
Tensi :140/90mmHg
dokter mengirim pasien tersebut ke radiologi untuk
dilakukan MRI tulang belakang
Dx dokter : Hnp Lumba dengan ischialgia dan LBP

Tentukanlah Lead term dan kode yang tepat

(diagnosis, pemeriksaan atau tindakan)
 Latihan
5. Seorang anak lagi laki umur 10 th datang ke klinik
bedah untuk khitan karena anak sudah berani.
Dx dokter : Ritus pro circumsisi
Tentukanlah Lead term dan kode yang tepat
(diagnosis, pemeriksaan atau tindakan)

6. Seorang anak usia 12th datang ke igd karena mimisan.

Di Igd pasien mendapatkan injeksi antiperdarahan
dan dilakukan pasang tampon hidung.
Diagnosa Dr : Epistaksis
Tentukanlah Lead term dan kode yang tepat
(diagnosis, pemeriksaan atau tindakan)
Latihan
7. Seorang remaja putri datang ke Rs klinik umum
untuk minta surat keterangan sehat yang akan
digunakan untuk masuk sekolah.
Dx dokter : SKS untuk sekolah
Tentukanlah Lead term dan kode yang tepat
(diagnosis, pemeriksaan atau tindakan)

8. Seorang wanita datang ke klinik onkologi untuk

kontrol Carcinoma mammae post khemotherapi.
Dx Dokter : Ca mammae

Tentukanlah Lead term dan kode yang sesuai

 SELAMAT
MENGERJAKAN

@warti nendra