Anda di halaman 1dari 2

13

Pada tanggal 17 Juni 2020 pasien Ny. • Jenis Insiden : KTD


S 57 tahun dengan Ca Cervix IIIb + • Tipe : Transfusi darah
Anemia. Pasien rencana mendapat • Sub tipe : Efek samping
transfusi PRC 2 kolf dalam 24 jam. • Nilai dampak : 2
Darah pertama PRC masuk pasien
• Nilai probabilitas : 5
tidak ada reaksi. Darah PRC kedua
pasien mengalami reaksi gatal dan • Skor risiko : 2x5 = 10
urtikaria, setelah diberikan obat • Warna bands : Hijau
dexametason dan diphenhidramin • Rekom TL : Investigasi sederhana paling
pasien dapat teratasi. Kejadian lama 2 minggu oleh manajer/pimpinan
tersebut hampir tiap bulan. klinis, sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan Kelola risiko
14
Pasien Tn. S dengan diagnosis tumor otak • Jenis Insiden : KTC
dikonsulkan kepada dokter Ilmu Penyakit • Tipe : Proses / prosedur klinis
Dalam, karena dokter bedah saraf melihat
hasil gula darah 500gr/dL, dikonsulkan ke • Subtipe : Salah proses / pengobatan /
IPD jaga dapat advis RCI 4x4 unit intra vena prosedur
diberikan selang 1 jam. Perawat sudah cek • Nilai dampak : 1
di Ecalyptus (EMR) instruksi sudah sesuai.
Setelah pemberian RCI ke dua dokter IPD • Nilai probabilitas : 3
visite menanyakan hasil gula darah yang • Skor risiko : 1x3 = 3
baru hari ini dan setelah ditelusuri tidak ada
riwayat DM dan hasil GDA yang dikonsulkan • Warna bands : Biru
121gr/dL bukan 500gr/dL. Pasien tidak ada • Rekom TL : Investigasi sederhana paling
keluhan setelah masuk RCI kedua. Kejadian lama 1 minggu diselesaikan dengan
tersebut pernah terjadi 1 tahun yang lalu. prosedur rutin

Anda mungkin juga menyukai