CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Malik

No RM : 202302021
Unit : Posyankes Terminal Penumpang Tg Priok
Tanggal/Waktu Pelaksanaan Paraf
02 Februari PENGKAJIAN
2023 I. Identitas Klien.
14.00 WIB A. Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 35 Th
Jenis Kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tanjung Priok
Status : Sudah kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia.
Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2023
Dx Medis : Susp Stroke dengan HT

II. Riwayat Penyakit

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poli KKP Tanjung Priok Tanggal
02 Februari 2023 jam 13.30 dengan keluhan tidak
sadarkan diri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh teman - temannya ke poli
dengan keadaan sudah tidak sadar. Menurut
temannya setelah makan siang pasien duduk di
meja kerjanya kemudian tersungkur. Menurut
temannya pasien mempunyai riwayat sakit darah
tinggi dan rutin minum obat darah tingginya.
Menurut temannya baru 4 bulan yang lalu pasien
dirawat karena stoke.

ANALISA DATA
DS : -
DO : TTV: TD: 190/110 mmHg. N: 95x/m.R: 24x/m S:
36,8oC
Kesadaran samnolen
Masalah : Gangguan oksigenasi
Etiologi : berhubungan dengan penurunan
kesadaran

PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Gangguan oksigenasi
berhubungan dengan penurunan kesadaran
 Perencanaan : Monitor TTV
Pasang IV Line
Tujuan : Oksigen adekuat
TTV normal
Kesadaran compos mentis
Intervensi : Beri Oksigen
Pasang infus RL
Kaji nilai GCS
Rasional : Oksigenasi adekuat

IMPLEMENTASI
1. Mengukur TTV
2. Memberi oksigen
3. Memasang infus RL 20 tetes/m
4. Rujuk ke RS

EVALUASI
S:-
O : TTV: TD: 180/100 mmHg N: 95x/m.R: 24x/m S: 36,8 oC,
terpasang nasal kanul 2,5 liter/m, terpasang infus line RL
20 tetes/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,rujuk ke RS

Mengetahui, Tanjung Priok,02 Februari 2023

Sub-Koordinator Sub-Substansi Perawat yang melakukan tindakan
Kesehatan Matra dan Lintas Wilayah,

Fifi Nur Afifah, SKM, M.Epid Erlina Nur Istiqomah

NIP 197112121998032002 NIP 1199311182015032001
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. Jeremi
No RM : 2023004181
Unit : Posyankes Terminal Penumpang Tg Priok
Tanggal/Waktu Pelaksanaan Paraf
18 April 2023 PENGKAJIAN
09.30 WIB I. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 47 Th
Jenis Kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Marunda
Status : Sudah kawin
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Sunda/ Indonesia.
Tanggal Pengkajian : 18 April 2023
Dx Medis : Cardiac Arrest

II. Riwayat Penyakit

A. Keluhan Utama
Pasien ditemukan tidak sadar oleh oleh security
Terminal Penumpang Tanjung Priok tanggal 18
April 2023 jam 09.30 WIB

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Security memberi informasi bahwa pasien
ditemukan tidak sadar di dalam truk yang biasa
dipakai pasien kerja kepada petugas medis di
Posyankes Terminal Penumpang Tanjung Priok.
Petugas segera menuju lokasi dengan membawa
peralatan emergency.

ANALISA DATA
DS : -
DO : TTV: TD: - mmHg. N: tidak teraba .R: - x/m S: 35,5 oC,
GCS 3
Kesadaran koma
Henti nafas henti jantung

Masalah : Penurunan curah jantung

Etiologi : berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dan kebutuhan oksigen

PROSES KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung
 bd penurunan kesadaran
Tujuan : Oksigen adekuat
TTV normal
Kesadaran CM
Intervensi : RJP (C-A-B)
Observasi TTV
Beri Oksigen
Kaji nilai GCS
Rujuk RS
Rasional : Oksigenasi adekuat
TTV Normal

IMPLEMENTASI
1. Mengukur TTV
2. Melakukan RJP
3. Memberi oksigen
4. Rujuk ke RS

EVALUASI
S:-
O : TTV: TD: tidak teraba. N karotis: tidak teraba.R: - x / m,
pasien telah dirujuk ke RSUD Koja
A : Masalah tidak teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien dinyatakan meninggal oleh
dokter

Mengetahui, Tanjung Priok,18 April 2023

Sub-Koordinator Sub-Substansi Perawat yang melakukan tindakan
Kesehatan Matra dan Lintas Wilayah,

Fifi Nur Afifah, SKM, M.Epid Erlina Nur Istiqomah

NIP 197112121998032002 NIP 1199311182015032001
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. Masirah
No RM : 2023052201
Unit : UGD KKP Tanjung Priok
Tanggal/Waktu Pelaksanaan Paraf
22 Mei 2023 PENGKAJIAN
14.30 WIB I. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 35 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Marunda
Status : Sudah kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda/ Indonesia
Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2023
Dx Medis : Asma Bronchiale

II. Riwayat Penyakit

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke UGD KKP Tanjung Priok
Tanggal 22 Mei 2023 jam 14.30 dengan keluhan
sesak, sulit untuk bernafas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan teman kerjanya. Pasien
mengatakan sesak muncul tiba –tiba saat sedang
bekerja. Pasien mengatakan mempunyai riwayat
sakit asma sejak kecil dan sering kambuh saat
kelelahan dan stres. Pasien terlihat sulit untuk
bernafas, saat ditanya pasien menjawab dengan
terengah-engah.

ANALISA DATA
DS : Pasien mengatakan sulit bernafas, sesak dan nyeri
pada dada
DO : TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 90 x/m, R: 30 x/m,S:
36°C
Skala nyeri 7
Pasien terlihat meringis memegang dada menahan nyeri

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
adanya hiperventilasi
2. Penurunan perfusi jaringan paru berhubungan dengan
 adanya penurunan suplay oksigen

PROSES KEPERAWATAN
TUJUAN
Oksigenasi adekuat
Rasa nyaman pasien terpenuhi
Perfusi jaringan paru terpenuhi
TTV normal

INTERVENSI
1. Kaji TTV, sianosis
2. Kaji skala nyeri
3. Beri oksigenasi nasal kanul 3 liter/m
4. Pasang infus
5. Kolaboratif dengan dokter rencana pemberian terapi
brochodilator
6. Nebulizer (ventolin, pulmicort, nacl 0,9%)

IMPLEMENTASI
1. Mengukur TTV
2. Mengkaji Sianosis
3. Mengukur skala nyeri
4. Memberi oksigenasi nasal kanul 3 liter/m
5. Memasang infus RL 15 tetes/m
6. Kolaboratif dengan dokter pemberian terapi
brochodilator
7. Nebulizer (ventolin, pulmicort, nacl 0,9%)

EVALUASI
S : Pasien mengatakan nyeri dada berkurang, nafas sudah
lancar, dan merasa nyaman
O : Pasien tampak tenang, skala nyeri 2, tidak ada
sianosis, CRT<2 detik, TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 90 x/m,
R: 30 x/m, S: 36 oC, terpasang nasal kanul 3 liter/m,
terpasang infus RL 15 tetes/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Mengetahui, Tanjung Priok,22 Mei 2023

Sub-Koordinator Sub-Substansi Perawat yang melakukan tindakan
Kesehatan Matra dan Lintas Wilayah,

Fifi Nur Afifah, SKM, M.Epid Erlina Nur Istiqomah

NIP 197112121998032002 NIP 1199311182015032001