Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Pendekatan Diagnostik
PNEUMONIA COMPLICATED
PADA ANAK
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Definisi
• Pneumonia yang diperumit oleh ≥1 kondisi berikut:
Efusi parapneumonia/empiema
Pneumonia nekrotikans
Abses paru
Pneumotoraks
Fistula bronkopleura1
Pneumonia persisten
Sindroma distres pernapasan akut
Sepsis, dll.2
1. Tracy et al. Complicated pneumonia: current and sate of the art. Review. Pulmonology. 2018;30:1-9.
2. Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Efusi parapneumonia/Empiema
• Diakibatkan oleh infeksi yang dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas
kapiler dan akumulasi cairan di rongga pleura
• Sekitar 0.7% anak yang dirawat di rumah sakit dengan CAP mengalami empiema
• 10% anak yang dirawat di rumah sakit dengan CAP mengalami efusi pleura
parapneumonia simpel atau simple parapneumonic pleural effusion (PPE)
• Eropa: PPE terjadi pada 1.25-16.7 per 100,000 pasien
• Amerika Serikat: PPE terjadi pada 20-40% pasien yang dirawat dengan CAP
• Rumah Sakit Prof. Ngoerah Denpasar: 13.8% (2020) dan 14% (2021) mengalami
efusi parapneumonia.

• Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.

• de Benedictis et al. Complicated pneumonia in children. Lancet. 2020;396:786-98.
• Al-Shamrani AS. Management of complicated pneumonia in children. American Journal of Pediatrics.2020;6(3):240-52
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

• Etiologi: S. pneumoniae (terutama serotipe 1) ~ 68%, serotipe 19A dan 3

(setelah introduksi PCV-7). Waspadai serotipe lainnya (disebutkan sebagai
fenomena pengganti atau replacement phenomenon).

• Etiologi lain: S. pyogenes, S. aureus, Hib, P. aeruginosa, K. pneumoniae,

anaerob (bakteroid), M. tb, candida, M. pneumoniae, influenza, adenovirus,
dan RSV.

Al-Shamrani AS. Management of complicated pneumonia in children. American Journal of Pediatrics. 2020;6(3):240-52.
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

• Tiga fase:
1.Fase 1 (Fase eksudatif): cairan serosa dan steril
2.Fase 2 (Fase fibrinopurulen): 1-2 minggu setelah infeksi, influks sel darah
putih atau white blood cells (WBC) dan bakteri ke dalam formasi pus rongga
pleura (empiema)
3.Fase 3 (Fase pengaturan): 2-4 minggu setelah infeksi, fibrin dideposit pada
permukaan pleura, kumpulan cairan menjadi teratur, dan menyebabkan
lokulasi.

Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.

 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

• Diagnosis
• Berdasarkan manifestasi klinis dan hasil pemeriksaan yang mendukung.
• Manifestasi klinis:
o Pasien pneumonik yang tidak memberikan respon terhadap antibiotik empiris selama 48-72 jam
o Nyeri dada (seringkali menjalar ke bahu ipsilateral dan memberat dengan inspirasi), pasien lebih memilih posisi tidur
dengan posisi menumpu pada sisi yang sakit
o Pergeseran trakea dan mediastinum ke sisi yang tidak sakit, penurunan ekskursi iga, penonjolan, skoliosis ringan (pada
sepertiga kasus), penurunan fremitus taktil, perkusi redup, penurunan suara napas, dan gesekan (pada efusi ringan).

1. Al-Shamrani AS. Management of complicated pneumonia in children. American Journal of Pediatrics.

• 2020;6(3):240-52.
2. Chibuk et al. Paediatric complicated pneumonia (cited Nov 1st, 2022). Available from: https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema .
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

• Pemeriksaan laboratorium:
o Reaktan fase akut: DL (hitung neutrofil dan limfosit), prokalsitonin, CRP, LED
o Kultur darah
o Uji diagnostik bakteri atipikal (pilihan: uji serologis, lainnya: PCR)
o Pemeriksaan patogen virus
o Sampel yang merefleksikan saluran pernapasan bawah: sputum (pewarnaan Gram dan
kultur), BAL, biopsi paru.

Tracy et al. Complicated pneumonia: current and sate of the art. Review. Pulmonology. 2018;30:1-9.
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

• Analisis cairan pleura:

o Eksudat jika memenuhi setidaknya satu dari kriteria berikut (kriteria Light):
1. Rasio protein cairan/serum pleura ≥0.5
2. LDH cairan/serum pleura ≥0.6
3. LDH pleura >2/3 batas atas normal untuk serum
• LDH
o Empiema jika memenuhi setidaknya satu dari kriteria berikut: pus (makros), Gram (+)
atau Gram (-), ATAU kultur (+)

Scotta et al. Pneumonia in Children. Kendig’s Disorders of the Resp. Tract in Children . 9 th ed. 2019
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

•X-ray toraks
A.AP opasitas heterogen tanpa air bronchogram menunjukkan efusi besar
B.Left lateral decubitus menunjukkan level bebas cairan atau free fluid level
dengan lebar hampir 1cm.

Al-Shamrani AS. Management of complicated pneumonia in children. American Journal of Pediatrics. 2020;6(3):240-52.
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

• Pemeriksaan ultrasound :
o Bergantung pada pemeriksa
o Biaya lebih murah, tanpa paparan radiasi
o Untuk mengonfirmasi adanya efusi pleura yang dicurigai pada xray toraks
o Dapat mengestimasi cairan pleura, membedakan cairan bebas dan lokulasi, membedakan penebalan
pleura dan efusi, digunakan sebagai panduan sebelum dilakukannya intervensi. Cairan ekogenik: eksudat
o Ukuran efusi:
Kecil : <1/4 toraks
Sedang: 1/4-1/2 toraks
Besar: >1/2 toraks

• Al-Shamrani AS. Management of complicated pneumonia in children.. American Journal of Pediatrics. 2020;6(3):240-52.
• Tracy et al. Complicated pneumonia: current and sate of the art. Review. Pulmonology. 2018;30:1-9.
• Chibuk et al. Paediatric complicated pneumonia (cited Nov 1 st, 2022). Available from: https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Temuan ultrasound:
A. Efusi pleura simpel dengan ekodensitas seragam (panah)
B. Efusi terlokulasi kompleks disertai debris (panah)

de Benediictis et al. Complicated pneumonia in children. Review. Lancet. 2020;396:786-98.

 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

CT- scan:
o Sebaiknya tidak dilakukan secara rutin
o Pada fase akut, CT scan tidak dapat membantu membedakan efusi parapneumonia dari
empiema
o CT scan dengan kontras dapat membedakan efusi pleura dari penebalan pleura dan abses
paru, dan lokasi lokulasi
o Diindikasikan pada kasus kegagalan tatalaksana medis atau kegagalan drainase cairan
setelah aspirasi awal, atau tampilan atipikal

Permukaan pleura tebal, efusi tampak jelas, paru kanan

kolaps, dan pergeseran mediastinum ke sisi kiri..

Al-Shamrani AS. Management of complicated pneumonia in children. American Journal of

Pediatrics. 2020;6(3):240-52.
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Pneumonia nekrotikans
• Ditandai oleh nekrosis dan likuifaksi dari jaringan paru yang terkonsolidasi,
sekunder terhadap iskemia yang disebabkan oleh trombosis pembuluh darah
intrapulmoner dan dapat berujung pada gangren paru
• Prevalensi sebesar 7% pada CAP anak
• Sebagian besar kasus lobus tunggal (kadang multi lobus)
• Pneumatocele sering terbentuk

Scotta et al. Pneumonia in Children. Kendig’s Disorders of the Resp. Tract in Children . 9th ed. 2019
Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.
de Benedictis et al. Complicated pneumonia in children. Lancet. 2020;396:786-98.
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Etiologi:
• S. aureus (termasuk MSSA, MRSA ~ strain PVL dari S. aureus), S. pneumoniae (serotipe 1, 3, 9V, 14),
M. pneumoniae,1 P. aeruginosa2

• Etiologi lain:
S. pyogenes, H. influenzae, organisme anaerob, dan Legionella3,4

1. Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.

2. Scotta et al. Pneumonia in Children. Kendig’s Disorders of the Resp. Tract in Children . 9 th ed. 2019
3. Nicolaouet al. PediatrAnn. 2017;46:e65-68
4. Master et al . Pneumonia (2017)9:11
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Diagnosis:
• Manifestasi klinis pneumonia yang tetap tidak mengalami perbaikan setelah 48-
72 jam terapi antibiotik yang sesuai
• X-ray toraks: kavitas berisi udara (pneumatocele)
• CT scan:
o Pencitraan standar untuk diagnosis
o Pneumatocele.
• Ultrasound: mendeteksi bagian yang mengalami hipoperfusi

Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.

Scotta et al. Pneumonia in Children. Kendig’s Disorders of the Resp. Tract in Children . 9 th ed. 2019
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

X-ray toraks:
A. Konsolidasi, B. Pneumatocele.

Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.

 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

CT scan toraks:
Menunjukkan pneumonia nekrotikans disertai kavitasi

de Benediictis et al. Complicated pneumonia in children.Review. Lancet. 2020;396:786-98.

 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Abses paru
• Merupakan kavitas berdinding tebal (≥2 cm) yang mengandung materi purulen
• Hasil dari destruksi parenkim paru akut setelah inflamasi, nekrosis, dan kavitasi
• Prevalensi sebesar 0.9% dari kasus CAP
• Abses primer berkaitan dengan suatu infeksi pulmoner
• Abses sekunder berkaitan dengan kondisi predisposisi (seperti aspirasi
pulmoner), terutama pada anak dengan keterlambatan perkembangan neurologi,
malformasi kongenital, imunodefisiensi, endokarditis.

Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22

Scotta et al. Pneumonia in Children. Kendig’s Disorders of the Resp. Tract in Children . 9 th ed. 2019
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Etiologi :
• Abses primer: S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa, K.
pneumoniae, M. pneumoniae
• Abses sekunder: S. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, Gram (-) anaerob,
jamur.

Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.

Scotta et al. Pneumonia in Children. Kendig’s Disorders of the Resp. Tract in Children . 9 th ed. 2019
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Diagnosis :
Berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan yang mendukung.
Manifestasi klinis:
• ~ CAP non komplikata
• Demam, batuk, sesak, nyeri dada, anoreksia, mual, muntah, malaise, letargi
• Takipnea, perkusi redup, penurunan lokal aliran udara inspirasi, crackles
inspirasi terlokalisir
• Progresi lambat, seringkali lebih berbahaya.

Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.

Scotta et al. Pneumonia in Children. Kendig’s Disorders of the Resp. Tract in Children . 9 th ed. 2019
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Pemeriksaan yang mendukung:

•X-ray toraks polos:
o Biasanya mengonfirmasi diagnosis
o Temuan khas: kavitas disertai dinding tebal dan air-fluid level.
•Ultrasound:
o Sangat berguna dalam menentukan abses paru
o Dapat membedakan abses dan empiema terlokulasi
o Paling berguna sebagai alat pemantauan respon terapi.

Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.

Scotta et al. Pneumonia in Children. Kendig’s Disorders of the Resp. Tract in Children . 9 th ed. 2019
 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

CT scan (CT scan dengan kontras):

o Biasanya dianggap sebagai pemeriksaan
penunjang pilihan
o Mampu mendefinisikan kavitas berdinding
tebal berisi cairan secara lebih baik.
o Dapat membedakan abses dari empiema,
pneumonia nekrotikans, sekuestrasi,
pneumatocele, dan abnormalitas kongenital
yang mendasari
o Pemeriksaan yang biasanya dipilih untuk
memandu prosedur drainase invasif.
Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.
Scotta et al. Pneumonia in Children. Kendig’s Disorders of the Resp. Tract in Children . 9 th ed. 2019
Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

 Workshop IPRM-IX Complicated Pneumonia

UKK RESPIROLOGI IDAI JAWA TIMUR

Abses paru lobus atas kanan

a) X-ray toraks, b) CT, c) Follow-up x-ray toraks setelah terapi antibiotik selama
6 minggu.

Pabary et al. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:211-22.