CLINICAL DECISION MAKING:

ACUTE COUGH, SUB-ACUTE

COUGH, AND CHRONIC COUGH
Prof. Dr. dr. Yusup Subagio Sutanto, Sp.P(K), FISR, FAPSR

Disampaikan pada:
PIR PDPI Cabang Yogyakarta
30 Juli 2022
 BATU
K
Batuk adalah ekspirasi eksplosif diperlukan untuk membersihkan saluran napas
dari sekret, serta melindung saluran napas dari benda asing akibat
aspirasi/inhalasi, patogen, postnasal drip, inflamasi dan mediator terkait inflamasi

Mekanisme perlindungan saluran pernafasan

1. Filtrasi udara pernapasan

2. Reflex batuk
3. Mucociliary clearance
4. Respon imun innate dan adaptive

Sumber: Grippi MA, Senior RM, Callen JP. Approach to the patient with respiratory symptoms. In: Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI, Senior RM,
editors. Fishman’s pulmonary disease and disorders. 5th ed. USA: McGraw Hill education, 2015; 374-411.
 SIFAT BATUK
Inhalasi iritan (asap, debu)
volunter mekanikal Kerusakan saluran napas
(fibrosis, atelectasis)
involunter
inflamasi Inflamasi trakeobronkial
kombinasi
psikogenik Batuk kering ~ ansietas

Memperberat batuk karena

faktor organik
Sumber: Grippi MA, Senior RM, Callen JP. Approach to the patient with respiratory symptoms. In: Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI, Senior RM,
editors. Fishman’s pulmonary disease and disorders. 5th ed. USA: McGraw Hill education, 2015; 374-411.
Cough terminology divided to :
 KOMPONEN REFLEKS BATUK
Saraf
Reseptor Pusat batuk
aferen

Saraf Efektor
eferen

Sumber:
1. Grippi MA, Senior RM, Callen JP. Approach to the patient with respiratory symptoms. In: Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI, Senior RM,
editors. Fishman’s pulmonary disease and disorders. 5th ed. USA: McGraw Hill education, 2015: 374-411.
2. Sinaga BYM, Wiyono WH. Batuk. Dalam: Rasmin M, Jusuf A, Amin M, Taufik, Nawas MA, Rai IBN, et al, editors. Buku ajar pulmonologi dan kedokteran
respirasi. 1st ed. Jakarta: UI-Press, 2017: 490-7.
 MEKANISME BATUK
Fase Inspirasi: Inspirasi dalam dan cepat

Fase kompresi: Glotis tertutup, kontraksi

otot ekspirasi, Peningkatan tekanan
intratorakal,

Fase ekspirasi: Glotis terbuka tiba – tiba,

Udara keluar dalam jumlah besar dengan
kecepatan tinggi

Sumber:
1. Sinaga BYM, Wiyono WH. Batuk. Dalam: Rasmin M, Jusuf A, Amin M, Taufik, Nawas MA, Rai IBN, et al, editors. Buku ajar pulmonologi dan kedokteran
respirasi. 1st ed. Jakarta: UI-Press, 2017: 490-7.
2. Rasmin M, Andriani R. Batuk: simtom gangguan mayor saluran pernapasan bawah dan paru. Dalam: Bemida I, Sugiman T, Widodo D. Batuk. 1 st ed. Jakarta:
BP-FKUI, 2003: 1-13.
 ETIOLOGI BATUK
Etiologi Batuk
TB, pneumonia,
bronkiektasis,
Faktor
bronchitis, mikosis Infeksi Inhalasi iritan,
paru, common eksternal
cold
Etiologi Batuk Kering
- Laringitis
- Tonsilitis Asma, PPOK, penyakit
THT (sinusitis, Alergi / Obat
- GERD Ace inhibitor
nasofaringitis, inflamasi
- Asma laryngitis)
- Sinusitis
- Alergi
- ACE-inhibitor GERD, gagal jantung
- Pajanan iritan Benda Penyakit kiri, emboli paru,
asing lain aneurisma
aorta,keganasan,
Irwin RS, Madison M. NEJM. 2000;343:1715.
 KLASIFIKASI BATUK

AKUT SUBAKUT
KRONIS

Batuk dengan durasi Batuk dengan durasi Batuk dengan durasi

kurang dari 3 minggu 3 – 8 minggu Lebih dari 8 minggu

Sumber:
1. Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW. Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms: CHEST guidelines and expert panel
report. CHEST 2018;153(1):196-209
2. Grippi MA, Senior RM, Callen JP. Approach to the patient with respiratory symptoms. In: Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI, Senior RM,
editors. Fishman’s pulmonary disease and disorders. 5th ed. USA: McGraw Hill education, 2015: 374-411.
3. De Blasio F, Virchow JC, Polverino M, Zanasi A, Behrakis PK, Kilinc G. Cough management: a practical approach. Cough 2011;7:1-12
BATUK AKUT
❖ URTI: Common cold
❖ Eksaserbasi akut penyakit
paru kronik
❖ Bronkitis akut
❖ Pneumonia
❖ Emboli paru
❖ Inhalasi benda asing
❖ Inhalasi gas iritan/toksik
BATUK SUBAKUT
Salah satu penyebab umum
batuk subakut adalah etiologi
pasca infeksi
 BATUK KRONIK

DD batuk kronik:
- Asma
- COPD
- kanker
- TB
- BE
- ILD
- Benda asing
- Gerd
- upper airway cough syndrome
(akibat postnasal drip
syndrome),
 RED FLAGS (TANDA BAHAYA)
• Hemoptisis
• Perokok > 45 tahun dengan batuk baru, perubahan batuk, atau gangguan suara yang bersamaan
• Dewasa usia 55-80 tahun dengan riwayat merokok 30 pak per tahun dan masih merokok atau telah
berhenti merokok dalam 15 tahun terakhir
• Dispneu yang menonjol,terutama saat beristirahat atau di malam hari
• Suara serak
• Gejala sistemik
✔ Demam
✔ Penurunan berat badan
✔ Edema perifer dengan peningkatan berat badan
• Sulit menelan Ketika makan atau minum
• muntah
• Pneumonia rekurens
• Pemeriksaan system respirasi yang abnormal dan/ atau rontgen toraks abnormal bersamaan dengan
durasi batuk

Sumber: Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW. Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms: CHEST guidelines and expert
panel report. CHEST 2018;153(1):196-209
 ANAMNESIS
• Lama/durasi batuk • Penggunaan obat ACE-I
• Waktu terjadinya batuk • Riwayat merokok
• Frekuensi batuk • Riwayat pekerjaan (etiologi, sanitasi,
• Sifat/ karakteristik batuk dan kebersihan polutan tempat
kerja)
• Faktor predisposisi/ eksaserbasi
• Riwayat atopi
• Posisi tubuh
• Riwayat penyakit maag
• Gejala penyerta
• Riwayat gagal jantung kronik
• Produksi, warna, bau, konsistensi
sputum
Sumber:
1. Sinaga BYM, Wiyono WH. Batuk. Dalam: Rasmin M, Jusuf A, Amin M, Taufik, Nawas MA, Rai IBN, et al, editors. Buku ajar pulmonologi dan kedokteran
respirasi. 1st ed. Jakarta: UI-Press, 2017: 490-7.
2. Rasmin M, Andriani R. Batuk: simtom gangguan mayor saluran pernapasan bawah dan paru. Dalam: Bemida I, Sugiman T, Widodo D. Batuk. 1 st ed. Jakarta:
BP-FKUI, 2003: 1-13.
 PEMERIKSAAN FISIS
• Pemeriksaan rinci semua bagian • Pemeriksaan paru
jalan napas
❖ Inspeksi
❖ Hidung
❖ Palpasi
❖ Faring
❖ Perkusi
❖ Laring
❖ Trakea ❖ Auskultasi : wheezing, ronki
❖ Paru 🡪wheezing fase ekspirasi: asma
• Distensi vena jugularis 🡪wheezing fase inspirasi:
• Pemeriksaan jantung: kardiomegali, obstruksi saluran napas sentral
murmur (kanker paru, TB bronkial)

Sumber:
1. Sinaga BYM, Wiyono WH. Batuk. Dalam: Rasmin M, Jusuf A, Amin M, Taufik, Nawas MA, Rai IBN, et al, editors. Buku ajar pulmonologi dan kedokteran
respirasi. 1st ed. Jakarta: UI-Press, 2017: 490-7.
2. Rasmin M, Andriani R. Batuk: simtom gangguan mayor saluran pernapasan bawah dan paru. Dalam: Bemida I, Sugiman T, Widodo D. Batuk. 1 st ed. Jakarta:
BP-FKUI, 2003: 1-13.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Induksi dahak 🡪 menghirup • Sensitivitas batuk 🡪 capsaicin
hipertonik salin dengan nebulization
ultrasonic • Bronkoskopi
• Pencitraan • Laboratorium
❖ foto rontgen toraks ❖ Darah rutin
❖ CT-scan toraks ❖ Pewarnaan gram sputum
❖ HRCT ❖ BTA sputum
• Tes fungsi paru ❖ Eosinofil darah perifer
❖ Spirometri ❖ Serum IgE spesifik
❖ Uji bronkodilator • Skin prick test
Sumber:
1. Sinaga BYM, Wiyono WH. Batuk. Dalam: Rasmin M, Jusuf A, Amin M, Taufik, Nawas MA, Rai IBN, et al, editors. Buku ajar pulmonologi dan kedokteran
respirasi. 1st ed. Jakarta: UI-Press, 2017: 490-7.
2. Rasmin M, Andriani R. Batuk: simtom gangguan mayor saluran pernapasan bawah dan paru. Dalam: Bemida I, Sugiman T, Widodo D. Batuk. 1 st ed. Jakarta:
BP-FKUI, 2003: 1-13.
 TATALAKSAN
A
Identifikasi
Atasi pemicu
penyebab
batuk
batuk

Program
Atasi penyakit
penyebab
berhenti
 TERAPI BATUK
TERAPI PENYEBAB BATUK
Asma, cough-variant asthma Bronkodilator dan kortikosteroid inhalasi
Bronkitis eosinofilik Kortikosteroid inhalasi, penghambat leukotrien
Rinitis alergi dan postnasal drip Steroid nasal topical dan antihistamin

Antikolinergik nasal topical (dengan antibiotic apabila ada indikasi)

Refluks gastroesofageal Histamine H2 antagonist atau proton pump inhibitor

Hentikan pengobatan dan mengganti dengan obat alternatif seperti
Angiotensin-converting enzyme inhibitor angiotensin II receptor antagonist
Bronkitis kronis / PPOK Terapi sesuai PPOK
Bronkiektasis Postural drainage
Terapi eksaserbasi karena infeksi dan obstruksi saluran napas
Trakeobronkitis infektif Terapi antibiotic yang sesuai, terapi postnasal drip

Sumber: Chung KF, Mazzone SB. Cough. In: Mason RJ, Ernst JD, King TE, Lazarus SC, Murray JF, Nadel JA, et al, editors. Murray and Nadel’s textbook of respiratory medicine. 6 th ed.
Philadelphia: Elsevier, 2016: 497-514.
 Terapi Simptomatik Batuk
• Gabapentin
Antitusif: Obat-obatan
menekan batuk
Mukoaktif
baru • Pregabalin
• Amitriptilin

Mukoregula- Mukolitik: Mukokine-tik:

Ekspekto-ran:
tor: anti menurunkan meningkatkan
Sentral Perifer meningkatkan
inflamasi dan viskositas transport
hidrasi mukus
menurunkan mukus mukus
hipersekresi
• Salin hipertonik mukus • N-asetilsistein
• Guaifenesin • Bromheksin
Narkotik/
Opioid
Nonopioid • Gliserol • Erdostein
guaicolate (GG) • Dextran
• Benzonatate • Heparin • SABA inhalasi
• Morfin • Dextrome • Karbosistein
thorphan • Benproperine • Metilxantin
• Kodein • Theobromine
• Antikolinergik
• Ambroksol
• Levoprop • Glukokortikoid
oxyphene • Makrolida • Surfaktan
Joo H et al. Tuberc Respir Dis. 2021;84:263-73.
 Kodein
Bioavailabilitas
Indikasi Oral hingga 90%
• Nyeri
• Batuk Metabolisme
• Restless leg syndrome di liver oleh enzim CYP2D6
• diare (menjadi morfin), CYP3A4
Kontraindikasi (menjadi norkodein)
• Reaksi hipersensitivitas
• Depresi pernapasan
• Anak usia <12 tahun Awitan kerja
• Ileus paralitik 3-Methylmorphine
• Obstruksi usus
15-30 menit

Efek samping Waktu paruh

• Konstipasi Dosis Durasi kerja 2,5 – 3 jam
• Mual, muntah 10-20 mg per oral setiap 4-
6 jam 4 -6 jam
• Sedasi 20 2016.
The American Society of Health-System Pharmacists.
 Mekanisme Kerja Kodein
Mekanisme
Kerja Kodein
• Terdapat 3 reseptor opioid
utama: mu, delta dan kappa
• Kodein terikat pada reseptor
opioid mu di medulla 
penurunan cAMP intrasel,
hiperpolarisasi sel dan
neuron, penurunan pelepasan
neurotransmitter  supresi
refleks batuk

Peechakara BV, Gupta M. Codein. StatPearls. 2021.

Young EC, Smith J. Current Opinion in Pharmacology. 2011;11:225.
 Codeine di Indonesia
Codeine Anhydrate formulasi lepas lambat sediaan kapsul atau sirup dan sudah dikombinasikan dengan
antihistamin (CTM, promethazine) untuk indikasi batuk kering (antitusif) dan Codeine yang dikombinasikan
dengan Guaifenesin untuk indikasi antitusif + ekspektoran. Codein anhidrat lepas lambat memiliki
durasi aksi 12 jam

Codeine Phosphate sediaan tablet tunggal 10, 15 dan 20 mg untuk indikasi batuk, nyeri dan indikasi
lainnya. Durasi aksi 4 jam.

http://pionas.pom.go.id
Codeine Phosphate Codeine Anhydrate https://peraturan.bpk.go.id
KASUS 1
Laki – laki 46 tahun datang ke IGD dengan keluhan batuk berdahak
sejak 2 minggu Sebelum MRS. Dahak kental sulit dikeluarkan. Batuk
darah, nyeri dada, demam tidak didapatkan. Sejak 1 hari Sebelum MRS
pasien merasakan batuk semakin berat disertai sesak napas. Pasien
merupakan seorang pegawai BUMN. Riwayat merokok sejak usia
remaja. Pasien juga memiliki riwayat serangan jantung, dirawat di RS
dan dilakukan pemasangan ring 1 bulan yang lalu.
Saat di IGD Pemeriksaan Paru:
BB = 50 kg Vesikuler +/+
TB = 155 cm RBK +/+
RBH
Kesadaran CM TD +/+
110/63 mmHg HR Wheezin
121 kali/menit gPemeriksaan
-/- abdomen:
RR 30 kali/menit Dalam batas normal
Suhu 36,6 C
SpO2 87% O2 Ekstremitas:
ruang Edema di kedua tungkai
□ 96% O2 5 lpm
nasal kanul
Rontgen Thorax
Laboratorium:
Hb : 14,7 Albumin : 3,4
Hct : 44 Natrium : 132
Leu : 23,1 Kalium : 4,5
Trombosit : 456 Kalsium : 1,09
GDS : 101 Antigen SARS COV2 negatif
SGOT : 78
SGPT : 65
Bilirubin : 0,9
Ureum : 45
Creatinin : 1,8
Analisa Gas Darah:
pH :7,554 H+ : 26,98
BE : 0,8 ∆H : 0,94
PCO2 : 26,2 PAO2 : 223,93
PO2 : 82,1 PAO2 target : 245,47
HCO3 : 23,3 FiO2 kor : 0,39 (O2 6 lpm)
O2 sat : 97,6 AaDO2 : 141,83
Laktat arteri : 2,4 HS : 228,05
FiO2 ambil 0,36 (O2 5 lpm)

Interprestasi : Alkalosis respiratorik tidak terkompensasi dengan gagal napas

hipoksemik
Saat di Perawatan ICU Pemeriksaan Paru:
Kondisi pasien perburukan Vesikuler +/+
RBK +/+
Kesadaran koma RBH
TD 112/70 mmHg +/+
HR 112 kali/menit Wheezin
RR 30 kali/menit gPemeriksaan
-/- abdomen:
Suhu 36,5 C Dalam batas normal
SpO2 98% dengan ventilator
mode SIMV FiO2 60% PEEP 7 Ekstremitas:
Edema di kedua tungkai
DIAGNOSIS:

• Pneumonia Komunitas KR III PSI 77 dengan sepsis

• Edema paru kardiogenik dd non kardiogenik

• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

• Dengan masalah penurunan kesadaran, gagal napas

hipoksemik
 KASUS 2
Perempuan 32 tahun datang ke praktik dokter swasta dengan keluhan batuk. Batuk sudah
dirasakan sejak 5 bulan lamanya. Pasien sudah berobat berkali
– kali ke dokter dikatakan bronchitis dan diberi obat tetapi tidak ada perbaikan. Sesak dan
demam tidak pernah dirasakan. Pasien sering bersendawa terutama di malam hari.
Nyaman tidur dengan bantal tinggi, karena jika tidur dengan bantal rendah pasien
mengeluh berdebar-debar. Pada malam hari terkadang dirasakan tenggorokan gatal dan
terdengar mengi namun tidak sesak. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tidak
merokok. Pasien memiliki riwayat atopi. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi atau
sakit gula.
BB: 90 kg Pemeriksaan Paru:
TB : 158 cm Vesikuler +/+
IMT : 36,05 Ronki -/- Wheezing
-/-
TD: 130/85 mmHg
HR : 84 kali/menit Pemeriksaan abdomen:
RR : 18 kali/menit Supel, bising usus +
Suhu : 36,8 C Nyeri tekan epigastrium +
SpO2 : 99% O2 ruang minimal
Rontgen Thorax
DIAGNOSIS:

• Gastroesofageal reflux Disease (GERD)

• GERD induced asthma

• Obesitas induced asthma