KASUS IV

Bayi W berusia 3 hari diarawat di ruang Neonatal Intensive Care Unit (NICU) dalam kondisi
sesak dan sianosis. Bayi tersebut lahir dalam kondisi premature dengan berat badan rendah.
Terdapat retraksi substernal dan bayi tampak menagis lemah. TD : 80/50 mmHg, Nadi : 180
x/menit, P : 75 x/menit, S : 36,7o C ( HYALIN MEMBRAN DISEASE/ RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME)

1. Apa masalah utama pada kasus diatas ?

Jawab : Sesak napas
2. Penyakit apa yang kemungkinan di derita klien tersebut ?
Jawab : Hyalin membran disease/ Respiratory distress syndrome
3. Penyakit lain apa lagi yang memiliki gejala klinis yang sama ?
Jawab : Asma dan ISPA
4. Jelaskan konsep medis dari masing- masing penyakit yang anda temukan meliputi :
a. Definisi
b. Etiologi
c. Manifestasi klinik
d. Patofisiologi dari penyakit
e. Pemeriksaan penunjang
f. Penanganan medis
 KONSEP PENYAKIT HYALIN MEMBRAN DISEASE/ RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS), PENYAKIT
ASMA BRONKHIAL DAN PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT

Hyalin Membran Disease/ Respiratory Distress Asma Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)
Syndrome (RDS)
A. Definisi : A. Definisi A. Definisi
Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut Asma disebut juga sebagai reactive air way ISPA (infeksi saluran pernapasan akut)
juga Hyaline Membrane Disease (HMD), disease (RAD), adalah suatu penyakit obstruksi adalah infeksi akut yang melibatkan organ saluran
merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan pada jalan nafas secara riversibel yang ditandai pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan
defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan bronchospasme, inflamasi, dan peningkatan bagian bawah. Infeksi ini disebabkan oleh
dengan masa gestasi kurang (Malloy & Freeman reaksi jalan nafas terhadap berbagai stimulan virus,jamur dan bakteri (Markamah. et al. 2012).
2000). ((Suriadi dan Rita Yuliani 2001). Menurut Wong (2004: 458), Infeksi
Sindrom Distres Pernapasan adalah Asma adalah penyakit pada jalan napas yang pernapasan akut adalah proses inflamasi yang
perkembangan yang imatur pada sistem pernapasan tidak dapat pulih yang terjadi karena spasme disebabkan oleh virus, bakteri, atipikal
atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. bronkus yang disebakan oleh berbagai penyebab (mikoplasma), atau aspirasi susbtansi asing yang
RDS dikatakan sebagai hyalin membrane diseaser (Hudak & Gallo, 1997). melibatkan suatu atau semua bagian saluran
(Suriadi dan Rita Yuliani 2001). pernapasan. Saluran pernapasan atas (jalan napas
RDS adalah suatu sindrom kegawatan pada atas) terdiri dari hidung, faring, dan laring. Saluran
pernafasan yang terdiri atas gejala dispneu, pernapasan bawah terdiri dari bronkus, bronkiolus,
pernafasan cepat lebih dari 60 kali permenit, dan alveoli.
sianosis, merintih pada saat ekspirasi; terdapat ISPA adalah penyakit akut yang menyerang
retraksi pada suprasternal, interkostal dan salah satu bagian atau lebih dari saluran nafas mulai
epigastrium. Pada penyakit ini terjadi perubahan dari hidung (saluran atas) hingga alveoli saluran
paru yaitu berupa pembentukan jaringan hialin pada bawah, termasuk jaringan adreksanya seperti sinus-
membran paru yang rusak. Kerusakan pada paru sinus rongga telinga tengah dan pleura (Depkes RI,
timbul akibat kekurangan komponen surfaktan 2002).
 pulmonal. Surfaktan adalah suatu zat aktif yang
memberikan pelumasan pada ruang antar alveoli
sehingga dapat mencegah pergesekan dan timbulnya
kerusakan pada alveoli yang selanjutnya akan
mencegah terjadinya kolaps paru. (Yuliani, 2001)
B. Etiologi B. Etiologi B. Etiologi
Menurut Suriadi dan Yulianni (2006) etiologi Etiologi asma dapat dibagi atas : Menurut Marni (2014). Etiologi pada klien
dari RDS yaitu: 1. Asma ekstrinsik/ alergi dengan ISPA (infeksi saluran pernapasan akut) dapat
1. Ketidakmampuan paru untuk mengembang dan Asma yang disebabkan oleh elergen yang disebabkan oleh :
alveoli terbuka. diketahui masanya sudah terdapat semenjak 1. Bakteri : Escherichia coli, streptococcus
2. Alveoli masih kecil sehingga mengalami kesulitan anak-anak seperti alergi terhadap protein, pneumonia, chlamidya trachomatis, clamidia
berkembang dan pengembangan kurang sempurna. serbuk sari, bulu halus, binatang, dan debu. pneumonia, mycoplasma pneumonia, dan
Fungsi surfaktan untuk menjaga agar kantong 2. Asma instrinsik/idopatik beberapa bakteri lain.
alveoli tetap berkembang dan berisi udara, sehingga Asama yang tidak ditemukan factor pencetus 2. Virus : Miksovirus, adenovirus, koronavirus,
pada bayi prematur dimana surfaktan masih belum yang jelas, tetapi adanya factor-faktor non pikornavirus, virus influenza, virus
berkembang menyebabkan daya berkembang paru spesifik seperti : flu, latihan fisik atau emosi parainfluenza, rhinovirus, respiratorik synctial
kurang dan bayi akan mengalami sesak nafas. sering memicu serangan asma. Asma ini sering virus, dan beberapaa virus lain.
3. Membran hialin berisi debris dari sel yang nekrosis muncul/ timbul sesudah usia 40 tahun setelah
yang tertangkap dalam proteinaceous filtrat serum menderita infeksi sinus/ cabang
(saringan serum protein), di fagosit oleh makrofag. trakeobronchial.
4. Berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram. 3. Asma campuran
5. Adanya kelainan di dalam dan di luar paru Asama yang terjadi/ timbul karena adanya
Kelainan dalam paru yang menunjukan sindrom ini komponen ekstrinsik dan instrinsik.
adalah pneumothoraks/pneumomediastinum,
penyakit membran hialin (PMH). Bayi prematur atau
kurang bulan. Diakibatkan oleh kurangnya produksi
surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak
 kehamilan minggu ke-22, semakin muda usia
kehamilan, maka semakin besar pula kemungkinan
terjadi RDS.
C. Manifestasi Klinis C. Manifestasi Klinis C. Manifestasi Klinis
Berat dan ringannya gejala klinis pada 1. Gejala asma paling umum adalah batuk (dengan Umumya pada penyakit infeksi saluran
penyakit RDS ini sangat dipengaruhi oleh tingkat atau tanpa disertai produksi mukus), dispnea, pernapasan akut biasanya ditandai dengan keluhan
maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia dan mengi (pertama-tama pada ekspirasi, dan gejala yang ringan, namun seiring berjalannya
kehamilan, semakin berat gejala klinis yang kemudian bisa juga terjadi selama inspirasi). waktu, keluhan dan gejala yang ringan tersebut bisa
ditujukan. Manifestasi dari RDS disebabkan adanya 2. Serangan asma paling sering terjadi pada malam menjadi berat kalau tidak segera diatasi. Oleh sebab
atelektasis alveoli, edema, dan kerosakan sel dan hari atau pagi hari. itu, jika anak/bayi sudah menunjukkan gejala sakit
selanjutnya menyebabkan kebocoran serum protein 3. Eksaserbasi asma sering kali di dahului oleh ISPA maka harus segera diobati agar tidak menjadi
ke dalam alveoli sehingga menghambat fungsi peningkatan gejala selama berhari- hari namun berat yang bisa menyebabkan gagal napas atau
surfaktan. Gejala klinikal yang timbul yaitu : adanya dapat pula terjadi secara mendadak. bahkan kematian. Gejala yang ringan biasanya di
sesak nafas pada bayi prematur segera setelah lahir, 4. Sesak dada dan diapnea. awali dengan demam, batuk, hidung tersumbat dan
yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/minit), 5. Diperlukan usaha untuk melakukan ekspirasi sakit tenggorokan (Marni, 2014).
pernafasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding memanjang. Menurut Rasmaliah (2004) bahwa tanda
dada, dan sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 6. Seiring proses eksarbasi, sianosis sentral bahaya bisa dilihat berdasarkan tanda-tanda klinis
jam pertama setelah lahir. Berdasarkan foto thorak, sekunder akibat hipoksia berat dapat terjadi. dan hasil pemeriksaan laboratorium.
menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS yaitu: 7. Gejala tambahan, seperti diaforesis, takikardia, Secara klinis pada pemeriksaan respirasi akan
1. Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan dan pelebaran tekanan nadi mungkin dijumpai terdapat tanda gejala sebagai berikut :
sedikit bronchogram udara. pada pasien asma. 1. Takipnea
2. Bercak retikulogranular homogen pada kedua 8. Asma yang disebabkan oleh latihan fisik : gejala 2. Napas tidak teratur (apnea)
lapangan paru dan gambaran airbronchogram maksimal selama menjalani latihan fisik, tidak 3. Retraksi dinding thoraks
udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke terdapat gejala pada malam hari, dan terrkadang 4. Napas cuping hidung
perifer menutupi bayangan jantung dengan hanya muncul gambaran sensasi seperti 5. Sianosis
penurunan aerasi paru. "tercekik" selama menjalani latihan fisik. 6. Suara napas lemah atau hilang
3. Alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua 9. Reaksi yang parah dan berlangsung terus- 7. Grunting expiratoir dan wheezing.
 lapangan paru terlihat lebih opaque dan menerus, yakni status asmatikus bisa saja Sedangkan hasil pemeriksaan laboratorium
bayangan jantung hampir tak terlihat, terjadi. adalah jika ditemukan hipoksemia, hiperkapnea dan
bronchogram udara lebih luas. 10. Eksema, ruam, dan edema temporer merupakan asidosis metabolik maupun asidosis respiratorik.
4. Seluruh thorax sangat opaque (white lung) reaksi alergi yang biasanya menyertai asma
sehingga jantung tak dapat dilihat.
Tanda dan gejala yang bisa muncul dari RDS
adalah :
1. Pernapasan cepat
2. Pernapasan terlihat parodaks
3. Cuping hidung
4. Apnea
5. Murmur
6. Sianosis pusat
D. Patofisiologi dari penyakit D. Patofisiologi dari penyakit D. Patofisiologi dari penyakit
Terjadinya RDS pada bayi prematur Asma pada anak terjadi adanya penyempitan Proses terjadinya ISPA diawali dengan
disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga pada jalan nafas dan hiperaktif dengan respon masuknya bakteri: escherichia coli, streptococcus
kesulitan berkembang, pengembangan kurang terhadap bahan iritasi dan stimulus lain. pneumonia, chlamidya trachomatis, clamidia
sempurna karena dinding thorax masih lemah, Dengan adanya bahan iritasi atau allergen pneumonia, mycoplasma pneumonia, dan beberapa
produksi surfaktan kurang sempurna. Kekurangan otot-otot bronkus menjadi spasme dan zat antibody bakteri lain dan virus: miksovirus, adenovirus,
surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus tubuh muncul (immunoglobulin E atau IgE) dengan koronavirus, pikornavirus, virus influenza, virus
sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut adanya alergi. IgE dimunculkan pada receptor sel parainfluenza, rhinovirus, respiratorik synctial virus,
menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga mast yang menyebaabkan pengeluaraan histamine dan beberapaa virus kedalam tubuh mausia melalui
daya pengembangan paru (compliance) menurun dan zat mediator lainnya. Mediator tersebut akan partikel udara (droplet infection), kuman ini akan
25% dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting memberikan gejala asma. melekat pada sel epitel hidung, dengan mengikuti
intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia Respon asma terjadi dalam 3 tahap : pertama proses pernapasan maka kuman tersebut bisa masuk
berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis tahap immediateyang ditandai dengan ke bronkus dan masuk ke saluran pernapasan, yang
respiratorik. Telah diketahui bahwa surfaktan bronkokonstriksi (1-2 jam), tahap delayed dimana mengakibatkan demam, batuk, pilek, sakit kepala
mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein, bronkokonstriksi dapat berulang dalam 4-6 jam dan dan sebagainya. Marni (2014).
lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan terus-menerus 2-5 jam lebih lama, tahap late yang
permukaan dan menjaga agar alveoli tetap ditandai dengan peradangan dan hiperresponsif
mengembang. Secara makroskopik, paru-paru jalan nafas beberapa minggu aaaa
nampak tidak berisi udara dan berwarna kemerahan
seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan
tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang.
Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari
rongga udara bagian distal menyebabkan edema
interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga
menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli
type II. Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli
menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan
ini. Dengan adanya atelektasis yang progresif
dengan barotrauma atau volutrauma dan keracunan
oksigen, menyebabkan kerosakan pada endothelial atau bulan.
dan epithelial sel jalan pernafasan bagian distal Asma juga dapat terjadi factor pencetusnya
sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang karena latihan, kecemasan, dan udara dingin.
berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputi Selama serangan asma, bronkiolus menjadi
alveoli dibentuk dalam satu setengah jam setelah meradang dan peningkatan sekresi mokus. Hal ini
lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktan menyebabkan lumen jalan nafas menjadi bengkak,
mulai dibentuk pada 36- 72 jam setelah lahir. Proses kemudian meningkatkan resistensi jalaan nafas dan
penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang dapaat menimbulkan distress pernafasan.
immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi Anak yang mengalami asma mudah untuk
yang dilahirkan dari ibu dengan chorioamnionitis inhalasi dan sukar dalam ekshalasi karena odema
sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia pada jalan nafas. Dan ini menyebabkan hiperinflasi
(BPD). pada alveoli dan perubahan pertukaran gas. Jalan
 nafas menjadi obstruksi yang kemudian tidak
adekuat ventilasi dan saturasi oksigen, sehingan
terjadi penurunan pO2 (hypoxia). Selama serangan
asthmatic, CO2 tertahan dengan meningkatnya
resistensi jalan nafas selama ekspirasi, dan
meyebabkan acidosis respiratory dan hypercapnea.
Kemudian system pernafasan akan mengadakan
kompensasi dengan meningkatkan pernafasan
(tachypnea), kompensasi tersebut menimbulkan
hiperventilasi dan dapat menurunkan kadar CO2
dalam darah (hypocapnea).
E. Pemeriksaan Penunjang E. Pemeriksaan Penunjang : E. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah : 1. Sinar X (Ro. Thorax) : terlihat adanya Menurut Marni (2014). Pmeriksaan diagnostik
a. Hipoksemia ( pe ↓ PaO2 ). hiperinflasi paru-paru diafragma mendatar. pada klien dengan ISPA :
b. Hipokapnia ( pe ↓ PCO2 ) pada tahap awal 2. Tes fungsi paru 1. Pemeriksaan foto rongten : Foto thoraksdapat
karena hiperventilasi. a. Menetukan penyebab dyspnea ditemukan infiltrat, konsolidasi sampai
c. Hiperkapnia ( pe ↑ PCO2 ) menunjukkan b. Volume residu meningkat gambaran ARDS.
gagal ventilasi. c. FEV1/ FVC : rasio volume ekspirasi kuat 2. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap :
d. Alkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada dan kapasitas vital Hemoglobin menurun,, leukosit meningkat,
tahap dini. 3. AGD eritrosit menurun, kultur tenggorok dilakukan
e. Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada a. PaO2 menurun, PaCO2 normal/ menurun untuk mengidentifikasi organisme yang
tahap lanjut. b. pH normal/ meningkat menyebabkan faringitis, kadar protein C reaktif,
2. Pemeriksaan Rontgent Dada : 4. Sputum (lab) : menentukan adanya infeksi tes antibody, tes serilogi untuk IgM atau
a. Tahap awal ; sedikit normal, infiltrasi pada biasanya pada asma tanpa disertai infeksi peningkatan IgG menunjukkan infeksi oleh
perihilir paru mycoplasma atau Chlamydia, hipoksemia,
b. Tahap lanjut ; Interstisial bilateral difus hiperkapnea, dan asidosis metabolik maupun
pada paru, infiltrate di alveoli asidosis respiratorik.
 c. Tes Fungsi paru
d. Pe ↓ komplain paru dan volume paru.
e. Pirau kanan-kiri meningkat
F. Penanganan Medis : E. Penanganan Medis : E. Penanganan Medis
1. Mempertahankan suhu lingkungan yang optimal Tujuan terapi asma : Pengobatan berdasarkan usia anak, kondisi
untuk mencegah hipotermia. Suhu tubuh bayi 1. Menyebuhkan dan mengendalikan gejala asma klinis dan kondisi epidemiologi. Untuk penderita
harus selalu diusahakan agar tetap dalam batas 2. Mencegah kekambuhan ISPA yang masih ringan cukup dirawat di rumah
normal (36,5ºC-37ºC) dengan cara meletakkan 3. Mengupayakan fungsi paru senormal mungkin dengan diberikan obat penurun panas yang bisa
bayi dalam incubator. Kelembapan ruangan juga serta mempertahankannya dibeli di toko obat/apotik, apabila disertai batuk bisa
harus adekuat. 4. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat diberikan obat tradisional berupa ½ sendok teh jeruk
2. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi normal termasuk melakukan exercise nipis dan ½ sendok teh madu/kecap, bisa diberikan
adekuat. Pemberian oksigen harus dilakukan 5. Menghindari efek samping obat asma 3-4x sehari, jika dalam tiga hari belum ada
dengan hati-hati karena berpengaruh kompleks 6. Mencegah obstruksi jalan napas yang perbaikan segera bawa kedokter/ pusat layanan
pada bayi premature. pemberian oksigen yang irreversible kesehatan. Marni (2014).
terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi Obat anti asma :
seperti fobrosis paru,dan kerusakan retina. 1. Bronchodilator Penanganan yang dilakukan meliputi terapi
Untuk mencegah timbulnya komplikasi Adrenalin, epedrin, terbutallin, fenotirol suportif dan terapi etiologi.Terapi suportif dengan
pemberian oksigen sebaiknya diikuti dengan 2. Antikolinergin memberikan oksigen sesuai kebutuhan anak,
pemeriksaan analisa gas darah arteri. Bila Iptropiem bromid (atrovont) meningkatkan asupan makanan anak, mengoreksi
fasilitas untuk pemeriksaan analisis gas darah 3. Kortikosteroid ketidakseimbangan asam basah dan elektrolit sesuai
arteri tidak ada, maka oksigen diberikan dengan Predrison, hidrokortison, orodexon kebutuhan anak tersebut.Apabila penyebab ISPA
konsentrasi tidak lebih dari 40% sampai gejala 4. Mukolitin belum diketahui secara pasti dapat diberikan
sianosis menghilang. BPH, OBH, bisolvon, mucapoel dan banyak antibiotic secara empiris, tetapi kalau sudah
3. Pemberian cairan dan elektrolit sangat perlu minum air putih diketahui secara pasti, misalnya disebabkan oleh
untuk mempertahankan homeostasis dan virus maka tidak perlu diberiantibiotik.Antibiotic
menghindarkan dehidrasi serta untuk yang bisa digunakan untuk mengaatasi penyakit
mempertahankan keseimbangan asam basa. ISPA bawah ini adalah kotrimokasol, ampisilin,
 Pada permulaan diberikan glukosa 5-10% amoksilin, gentamisin, sefotaksim, dan eritromisin
dengan jumlah yang disesuaikan dengan umur (Marni, 2014).
dan berat badan ialah 60-125 ml/kgBB/hari.
Asidosis metabolic yang selalu dijumpai harus
segera dikoreksi dengan memberikan NaHCO3
secara intravena yang berguna untuk
mempertahankan agar pH darah 7,35-7,45. Bila
tidak ada fasilitas untuk pemeriksaan analisis
gas darah, NaHCO3 dapat diberi langsung
melalui tetesan dengan menggunakan campuran
larutan glukosa 5-10% dan NaHCO3 1,5%
dalam perbandinagn 4:1.
4. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.
Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut
penyakit RDS adalah :
1. Pemberian antibiotic untuk mencegah infeksi
sekunder. Bayi dengan PMH perlu mendapat
antibiotic untuk mencegah infeksi sekunder.
dapat diberikan penisilin dengan dosis 50.000-
100.000 U/kgBB/hari atau ampisilin 100
mg/kgBB/hari, dengan atau tanpa gentamisin 3-
5 mg/kgBB/hari.
2. Kemajuan terakhir dalam pengobatan pasien
PMH adalah pemberian surfaktan eksogen
(surfaktan dari luar dari sumber alami misalnya
didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi
bisa juga berbentuk surfaktan buatan). Obat ini
 sangat efektif tapi biayanya sangat mahal.
3. Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan
ginjal dan menurunkan caiaran paru.
4. Fenobarbital.
5. Vitamin E menurunkan produksi radikal bebas
oksigen.
6. Metilksantin (teofilin dan kafein) untuk
mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari
pemakaian ventilasi mekanik.
5. Jelaskan pengkajian keperawatan apa yang harus dilakukan terkait masalah yang
ditemukan ?
6. Tuliskan diagnosa dan batasan karakteristik yang dapat dikembangkan dari kasus
diatas ?
7. Tuliskan tujuan dan kriteria evaluasi (NOC) dan intervensi keperawatan (NIC) dari
diagnose keperawatan yang anda angkat?
KONSEP KEPERAWATAN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS)/
HYALIN MEMBRAN DISEASE
A. Pengkajian
Dapatkan riwayat :
1. Riwayat alergi dalam keluarga, gangguan genetic.
2. Riwayat pasien tentang disfungsi pernapasan sebelumnya; bukti terbaru
penularan terhadap infeksi, alergen, atau iritan lain, trauma.
3. Lakukan pengkajian fisik pada dada dan paru.
4. Observasi pernapasan terhadap :
a. Frekuensi : Cepat (takipnea), normal, atau lambat untuk anak tertentu
b. Kedalaman : Kedalaman normal, terlalu dangkal (hipopnea), terlalu dalam
(hiperpnea), biasanya diperkirakan dari amplitudo torakal dan
pengembangan abdomen.
c. Kemudahan : Kurang upaya, sulit (dispnea), ortopnea, dihubungkan
dengan retraksi interkostal dan/atau substernal (inspirasi “tenggelam” dari
jaringan lunak dalam hubungannya dengan kartilaginosa dan tulang
toraks), pulsus paradoksus (tekanan darah turun dengan inspirasi dan
meningkat karena ekspirasi) , pernapasan cuping hidung, “bobbing head”
(kepala anak yang tidur dengan area suboksipital disokong pada lengan
orangtua yang terangkat ke atas sinkron dengan setiap inspirasi),
mengorok, atau mengi (wheezing).
d. Pernapasan sulit : Kontinu, intermiten, menjadi makin buruk dan menetap,
awitan tiba-tiba, pada saat istirahat atau kerja, dihubungkan dengan mengi,
mengorok, dihubungkan dengan nyeri
e. Irama : Variasi dalam frekuensi dan kedalaman pernapasan
f. Observasi adanya :
g. Bukti infeksi : Peningkatan suhu, pembesaran kelenjar limfe servikal,
membran mukosa terinflamasi, dan rabas purulen dari hidung, telinga,
atau paru-paru (sputum)
 h. Batuk : Karakteristik batuk (bila ada): dalam keadaan seperti apa batuk
terdengar (mis., hanya malam hari, atau pagi hari), sifat batuk
(paroksismal dengan atau tanpa mengi, “crou” ata “bassy”), frekuensi
batuk, berhubungan dengan menelan atau aktivitas lain.
i. Mengi (wheezing): Ekspirasi atau inspirasi, nada tinggi atau musikal,
memanjang, secara lambat progresif atau tiba-tiba, berhubungan dengan
pernapasan sulit.
j. Sianosis: Perhatikan distribusi (perifer, perioral, fasial, batang tubuh serta
wajah), derajat, durasi, berhubungan dengan aktivitas.
k. Nyeri dada : Mungkin merupakan keluhan anak yang lebih besar.
Perhatikan lokasi dan situasi terlokalisir atau menyebar, menyebar dari
dasar leher atau abdomen, dangkal atau tajam, dalam atau superfisial,
berhubungan dengan pernapasan cepat, dangkal, atau mengorok
l. Sputum : Anak-anak yang lebih besar dapat memberikan sampel sputum;
perhatikan volume, warna, viskositas, dan bau.
m. Pernapasan buruk : Dapat berhubungan dengan beberapa infeksi
pernapasan.
B. Pemeriksaan Fisik
Lakukan pengkajian fisik bayi baru lahir dan pengkajian gestasi.

Pengkajian Temuan Biasa Variasi Umum/Abnormalitas Tanda Potensial

Kegawatan/Abnormalitas Utama
Mata 1. Kelopak biasanya edema. 1. Lipatan epikantus pada bayi 1. Warna merah muda dari iris.
2. Mata biasanya tertutup. oriental. 2. Rabas purulent.
3. Warna-agak abu-abu, biru 2. Nistagmus atau strabismus. 3. Pandangan ke atas pada non-
gelap, coklat. oriental.
4. Tidak ada air mata. Hemoragi subkonjungtiva 4. Hipertelorisme (3 cm atau lebih
5. Adanya refleks merah. (skleral)-kapiler rupture, besar).
6. Refleks kornea sebagai respons biasanya pada limbus 5. Hipotelorisme.
terhadap sentuhan. (penghubung iris dan sklera) 6. Katarak congenital.
7. Refleks pupil sebagai respons 7. Pupil konstriksi atau dilatasi.
terhadap cahaya. 8. Tidak ada refleks merah.
8. Refleks berkedip sebagai 9. Tidak ada refleks pupil atau
respons terhadap cahaya atau kornea.
sentuhan. 10.Ketidakmampuan mengikuti
9. Fiksasi rudimenter pada objek objek atau cahaya terang ke garis
 dan kemampuan untuk
mengikuti ke garis tengah.
Telinga 1. Posisi-puncak pinna berada
pada garis horizontal bersama
bagian luar kantus mata.
2. Refleks moro atau refleks
terkejut ditimbulkan oleh bunyi
keras, dan tiba-tiba
3. Pina lentur, adanya kartilago
Hidung 1. Patensi nasal.
2. Rabas nasal-mukus putih encer.
3. Bersin
Mulut dan 1. Utuh, palatum arkus-tinggi.
tenggorok 2. Uvula di garis tengah.
3. Frenulum lidah.
4. Frenulum bibir atas.
5. Refleks menghisap-kuat dan
terkoordinasi.
6. Refleks rooting.
7. Refleks gag.
8. Refleks ekstrusi.
9. Salivasi minimal atau tidak ada.
10.Menangis keras
Leher 1. Pendek, gemuk, biasanya di
kelilingi oleh lipatan kulit.
2. Refleks leher tonik.
3. Refleks neck-righting.
4. Refleks otolith-righting
Dada 1. Diameter anteroposterior daan
lateral sama.
2. Retraksi sterna sedikit terlihat
1. Ketidakmampuan untuk
melihat membran timpani
karena verniks kaseosa yang
ada dalam kanal.
2. Pina datar sejajar kepala.
3. Bentuk atau ukuran tidak
teratur.
4. Bercak atau bintik kulit.
5. Sinus preaurikuler
1. Datar dan memar
1. Gigi natal (benigna tetapi
mungkin teraspirasi).
2. Epstein pearls-kista epitel
kecil dan putih di sepanjang
garis tengah palatum keras.
3. Frenulum di bawah lidah
meluas sampai ke ujung lidah
1. Tortikolis (leher miring)
kepala menengok ke salah
satu sisi dengan dagu
mengarah ke sisi yang
berlawanan
1. Dada corong (pektus
ekskavatum) (kecuali jika
parah).
tengah.
11.Sklera biru.
12.Sklera kuning
1. Penempatan telinga terlalu
rendah.
2. Tidak adanya refleks kejut
(moro) sebagai respons terhadap
bunyi keras.
3. Abnormalitas pinna minor dapat
menjadi tanda dari berbagai
sindrom
1. Kanal tidak paten.
2. Rabas nasal kental dan berdarah.
3. Pelebaran cuping hidung (alae
nasi).
4. Sekresi nasal berlebihan atau
tersumbat.
5. Tidak ada septum.
6. Batang hidung datar.
1. Bibir sumbing.
2. Palatum terbelah.
3. Lidah besar menjulur atau
kesalahan posisi posterior dari
lidah.
4. Salivasi berlebihan atau
meneteskan air liur, terutama
dengan tersedak dan sianosis.
5. Kandidiasis atau moniliasis
(sariawan)-bercak putih, melekat
pada lidah, palatum, dan
permukaan dinding mulut.
6. Ketidakmampuan untuk menelan
selang nasogastric.
7. Tangisan keras bernada tinggi,
tangisan lemah, tidak ada
tangisan, atau abnormalitas lain.
8. Dagu kecil dan tertarik ke
belakang (mikronagnatia) dapat
mempengaruhi pernapasan dan
makan.
1. Lipatan kulit yang berlebihan
atau berselaput .
2. Tahanan terhadap fleksi.
3. Tidak adanya leher tonik, neck-
righting, atau otolith-righting.
4. Klavikula fraktur
Depresi sternum
Retraksi dada dan ruang interkostal
selama pernapasan
 selama inspirasi.
3. Terlihat prosesus xifoideus.
4. Pembesaran dada
Paru-paru 1. Pernapasan utamanya adalah
pernapasan abdominal.
2. Refleks batuk tidak ada saat
lahir, ada setelah 1 sampai hari
3. Bunyi napas bronkial sama
secara bilateral
Jantung 1. Apeks-ruang interkostal
keempat sampai kelima, sebelah
lateral batas kiri sternum.
2. Nada S2 sedikit lebih tajam dan
lebih tinggi daripada s1
Abdomen 1. Bentuk silindris.
2. Hepar-dapat diraba 2 sampai 3
cm di bawah marjin kostal
kanan.
3. Limpa-puncak dapat diraba
pada akhir minggu pertama.
4. Ginjal-dapat diraba 1 sampai
cm di atas umbilicus.
5. Pusat umbilikus-putih kebiruan
pada saat lahir dengan dua
arteri dan satu vena.
6. Nadi femoral bilateral sama.
Genitalia 1. Labia dan klitoris biasanya
wanita edema.
2. Labia minora lebih besar dari
labia mayora.
2. Dada burung (pektus
karinatum).
3. Puting supernumerary.
4. Sekresi seperti senyawa susu
dari payudara (‘witch’s
milk”).
1. Frekuensi dan kedalaman
pernapasan mungkin tidak
tetatur, pernapasan periodik
crackles sesaat setelah lahir
1. Sinus aritmia-pernapasan
meningkat selama inspirasi
dan menurun selama
ekspirasi.
2. Sianosis transien saat
menangis segera setelah lahir.
1. Hernia umbilikus.
2. Diastasis rekti-kesenjangan
garis tengah antara otot-otot
rectum.
1. Rabas berbercak darah atau
mukoid (pseudomenstrusi)
2. Selaput himen
Ekspansi dada asimetrik atau
ekspansi berlebihan
Kemerahan dan keras disekitar
puting
Puting berjarak jauh
1. Inspirasi stridor.
2. Ekspirasi mengorok.
3. Retraksi.
4. Pernapasan tidak teratur menetap
5. Pernapasan periodik dengan jeda
apnea berulang > 15 detik.
6. Pernapasan jungkat-jungkit
(dada naik sementara abdomen
turun).
7. Bunyi napas tidak sama.
8. Crackles halus menetap.
9. Mengi.
10.Penurunan bunyi napas.
11.Bunyi peristaltik pada salah satu
sisi, dengan penurunan bunyi
napas di sisi yang sama.
12.Takipnea (>60 napas permenit)
1. Dekstrokardia.
2. Kesalahan posisi impuls apikal.
3. Kardiomegali.
4. Murmur.
5. Thrill.
6. Sianosis menetap.
7. Hiperaktif prekordium biasanya
terlihat pada dada di apeks.
1. Distensi abdomen.
2. Penonjolan setempat.
3. Distensi vena.
4. Bising usus tidak ada.
5. Pembesaran hepar dan limpa.
6. Asites.
7. Gelombang peristaltik dapat
dilihat.
8. Abdomen skafoid atau cekung.
9. Tali umbilikus hijau.
10.Ada satu arteri dalam tali pusat.
11.Urine atau feses bocor dari tali
pusat.
12.Distensi kandung kemih dapat
diraba setelah berkemih.
13.Nadi femoral tidak ada
1. Genetalia ganda.
2. Pembesaran klitoris dengan
meatus uretral pada bagian
ujung.
 3. Meatus uretral di belakang
klitoris.
4. Verniks kaseosa di antara labia.
5. Berkemih dalam 24 jam.
Genitalia pria 1. Lubang uretra pada puncak glen
penis.
2. Testis dapat diraba di dalam
setiap skrotum.
3. Skrotum biasaanya besar,
edema, pendulus, dan tertutup
dengan rugae, biasanya
pigmentasi lebih gelap pada
kulit kelompok etnik.
4. Smegma.
5. Berkemih dalam 24 jam
Punggung dan 1. Spina utuh, tidak ada lubang,
rektum massa, atau kurva menonjol.
2. Refleks melengkung batang
tubuh.
3. Wink anal.
4. Lubang anal paten.
5. Lintasan mekonium dalam 36
jam.
Ekstremitas 1. Sepuluh jari tangan dan jari
kaki.
2. Rentang gerak penuh.
3. Punggung kuku merah muda,
dengan sianosis sementara
segera setelah lahir.
4. Fleksi ekstremitas atas dan
bawah.
5. Telapak biasanya datar.
6. Ekstremitas simetris.
7. Tonus otot sama secara
bilateral, terutama tahanan pada
fleksi berlawanan.
8. Nadi brakialis bilateral sama.
1. Lubang uretral tertutup
prepusium.
2. Ketidakmampuan meretraksi
prepusium.
3. Mutiara epitelial.
4. Ereksi atau priapisme.
5. Testis dapat diraba pada
kanal inguinalis.
6. Skrotum kecil.
1. Feses cair hijau pada bayi di
bawah fototerapi
1. Sindaktili parsial antara jari
kaki kedua dan ketiga.
2. Jari kaki kedua tumpang
tindih dengan jari ketiga.
3. Kesenjangan lebar antara ibu
jari kaki dan jari kaki kedua.
4. Lipatan dalam pada
permukaan plantar telapak
kaki antara jari pertama dan
kedua.
5. Panjang jari kaki asimetris.
6. Dorsifleksi dan pemendekan
haluks (jari besar).
3. Labia menyatu.
4. Tidak ada lubang vagina.
5. Rabas fekal dari lubang vagina.
6. Tidak berkemih dalam 24 jam.
7. Massa pada labia.
1. Hipospadia.
2. Epispadia.
3. Chordee.
4. Testis tidak dapat diraba dalam
skrotum atau kanalis inguinalis.
5. Tidak ada urinasi dalam 24 jam.
6. Hernia inguinalis.
7. Skrotum hipoplastik.
8. Hidrokel.
9. Massa dalam skrotum.
10.Genitalia ganda.
1. Fisura anal atau fistula.
2. Anus imperforate.
3. Tidak ada wink anal.
4. Tidak ada mekonium dalam 36
jam.
5. Kista pilonidal atau sinus.
6. Rambut di sepanjang medulla
spinalis.
7. Spina bifida (berbagai derajat).
1. Polidaktili-jari tambahan.
2. Sindaktili-jari bersatu atau
berselaput.
3. Fokomelia-tangan atau kaki
melekat ke batang tubuh.
4. Hemimelia-bagian distal
ekstremitas tidak ada.
5. Hiperfleksibilitas sendi.
6. Lipatan transpalmar.
7. Fraktur.
8. Tidak ada klavikula.
9. Gerakan unilateral ekstremitas
(petunjuk yang mungkin adanya
brakial palsi).
10.Abnormalitas bagian distal
ekstremitas.
11.Dislokasi atau subluksasi
panggul.
12.Keterbatasan abduksi panggul .
13.Lipatan gluteal atau lipatan kaki
tidak sama.
14.Tinggi lutut tidak sama (tanda

Sistem 1. Ekstremitas biasanya 1.
neuromuskuler mempertahankan derajat fleksi.
2. Ekstensi ekstremitas diikuti
dengan posisi fleksi
sebelumnya.
3. Kelambatan kepala saat duduk,
tetapi mampu menahan kepala
agar tetap tegak walaupun
sementara.
4. Mampu memutar kepala dari
satu sisi ke sisi lain ketika
tengkurap.
5. Mampu menahan kepala dalam
garis horizontal dengan
punggung bila tengkurap.
C. Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan defisiensi 1. Jalan nafas tetap paten.
surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.
2. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis atau Sasaran pasien (keluarga) 1 :
maturasi, kurang pengetahuan (kelahiran bayi preterm dan 1. Orang tau mengekspresikan perasaan dan
atau sakit), gangguan proses kedekatan orang tau.
Allis atau galeazzi).
15.Bunyi klik pada abduksi (tanda
ortolani).
16.Ekstremitas asimetri.
17.Tonus otot atau rentang gerak
tidak sama.
Tremor atau gemetar sebentar 1. Hipotonia-kontrol kepala yang
buruk, terkulai, ekstremitas
pincang.
2. Hipertonia-gelisah, lengan dan
tangan fleksi sangat kencang,
kaki kaku terekstensi, mudah
terkejut..
3. Postur asimetris (kecuali refleks
leher tonik).
4. Postur opistotonik-punggung
melengkung.
5. Tanda paralisis.
6. Tremor, kedutan, dan sentakan
miklonik.
7. Kepala terkulai nyata pada
semua posisi.
Batasan Karakteristik
2. Pernapasan memberikan oksigenasi dan pembuangan
CO2 yang adekuat
3. Frekuensi Frekuensi (Pernapasan Bayi : 30-40
x/menit) dan pola napas dalam batas yang sesuai
dengan usia dan berat badan(uraikan).
4. Gas darah arteri dan keseimbangan asam-basa dalam
batas normal sesuai usia pascakonsepsi.
5. Oksigenasi jaringan adekuat.
kekhawatiran mengenai bayi dan prognosis, serta
menunjukkan pemahaman dan keterlibatan dalam
perawatan.
Sasaran pasien (keluarga) 2 :
1. Orang tua mengunjungi bayi segera setelah
kelahiran dan pada interval sering.
2. Orang tua berhubungan secara positif dengan bayi
(misalnya, memanggil bayi dengan namanya,
melihat dan menyentuh bayi).
3. Orang tau memberikan perawatan untuk bayi dan
menunjukkan sikap nyaman dalam berhubungannya
dengan bayi.
4. Orang tua mengidentifikasi tanda-tanda stress atau
keletihan pada bayi.
 Sasaran pasien (keluarga) 3 :
1. Saudara kandung mengunjungi bayi di NICU atau
ruang perawatan.
2. Saudara kandung menunjukkan pemahaman tentang
penjelasan.
3. Saudara kandung mendapatkan benda yang
berhubungan dengan bayi.
Sasaran pasien (keluarga) 4 :
1. Keluarga menunjukkan kemampuan melakukan
perawatan untuk bayi.
2. Anggota keluarga menyebutkan bagaimana dan
kapan menghubungi pelayanan yang tersedia.
3. Anggota keluarga mengenali pentingnya tindak
lanjut perawatan medis.
3. Risiko cedera karena peningkatan tekanan intracranial (TIK), 1. Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda peningkatan
berhubungan dengan imaturitas system saraf pusat dan respon TIK dan hemoragi intraventrikuler.
stress fisiologis.

D. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan defisiensi surfaktan dan
ketidakstabilan alveolar.
NOC NIC
Hasil yang diharapkan pada sasaran Sasaran pasien : Pasien menunjukkan
pasien : oksigenasi yang adekuat.
1. Jalan nafas tetap paten. 1. Posisikan pasien untuk
2. Pernapasan memberikan oksigenasi memaksimalkan ventilasi dengan
dan pembuangan CO2 yang adekuat\ posisi telungkup bila mungkin
3. Frekuensi (Pernapasan Bayi : 30-40 karena posisi ini menghasilkan
x/menit) dan pola Gas darah arteri dan perbaikan oksigenasi, pemberian
keseimbangan asam-basa dalam batas makan ditoleransi dengan lebih
normal sesuai usia pascakonsepsi. baik, dan lebih mengatur pola
4. Oksigenasi jaringan adekuat. tidur/istirahat.
2. Posisikan pasien telentang
dengan leher sedikit ekstensi dan
hidung menghadap keatap dalam
posisi”mengendus”untuk
mencegah adanya penyempitan
jalan nafas
3. Hindari hiperekstensi leher
karena akan mengurangi di
amater trakea
4. Observasi adanya penyimpangan
dari fungsi yang di inginkan;
kenali tanda-tanda distress
misalnya, menggorok, sianosis,
pernapasan cuping hidung,
apnea.
5. Lakukan penghisapan untuk
menghilangkan mucus yang
terakumulasi dari nasofaring,
trakea, dan selang endotrakea
6. Penghisapan seperlunya
 berdasarkan pengkajian(misalnya
auskultasi dada, bukti penurunan
oksigenasi peningkatkan
kepekaan bayi)
7. Jangan pernah melakukan
penghisapan secrah rutin, karena
ini dapat menyebabkan
bronkospasme, brakikardia
karena stimulasi saraf vagal ,
hipoksia dan peningkatan
tekanan intracranial
mempredisposisikan bayi pada
hemoragi intraventrikel).
8. Gunakan teknik penghisapan
yang tepat karena penghisapan
karena penghisapan yang tidak
tepat dapat menyebabkan infeksi,
kerusakan jalan nafas,
pneumotoraks dan hemoragi
intraventrikel.
9. Gunakan teknik penghisapan
dua-orang karena asisten dapat
memberikan hiperoksigenasi
dengan cepat sebelum dan
setelah insersi kateter.
10. Lakukan perkusi, vibrasi, dan
drainase postural sesuai
ketentuan untuk memudahkan
drainase sekret.
11. Hindari penggunaan posisi
trendelenburg karena ini dapat
menyebabkanpeningkatan TIK
dan menurunkan kapasitas paru
akibat dari gravitasi yang
mendorong organ kea rah
diagfragma..
12. Selama penggantian popok
tinggikan bayi sedikit di bawah
pinggul dan jangan mengankat
kaki dan tungkai.
13. Gunakan posisi semi –telungkup
atau miring untuk mencegah
aspirasi pada bayi dengan mukus
berlebihan atau yang sedang di
beri makan.
14. Observasi adanya tanda-tanda
distress pernapasan misalnya,
pernapasan cuping hidung,
retraksi, takipnea, apnea,
mengorok , sianosis, saturasi
oksigen rendah(SaO2)

2. Perubahan proses keluarga Hasil yang diharapkan pada sasaran
berhubungan dengan krisis atau pasien (keluarga) 1 :
maturasi, kurang pengetahuan 1. Orang tau mengekspresikan perasaan
(kelahiran bayi preterm dan atau dan kekhawatiran mengenai bayi dan
sakit), gangguan proses kedekatan prognosis, serta menunjukkan
orang tau. pemahaman dan keterlibatan dalam
perawatan.
Hasil yang diharapkan pada sasaran
pasien (keluarga) 2 :
Orang tua mengunjungi bayi segera
setelah kelahiran dan pada interval sering.
1. Orang tua mengunjungi bayi segera
setelah kelahiran dan pada interval
sering.
2. Orang tua berhubungan secara
positif dengan bayi (misalnya,
memanggil bayi dengan namanya,
melihat dan menyentuh bayi).
3. Orang tau memberikan perawatan
untuk bayi dan menunjukkan sikap
nyaman dalam berhubungannya
dengan bayi.
4. Orang tua mengidentifikasi tanda-
tanda stress atau keletihan pada bayi.
Hasil yang diharapkan pada sasaran
pasien (keluarga) 3 :
1. Saudara kandung mengunjungi bayi
di NICU atau ruang perawatan.
2. Saudara kandung menunjukkan
pemahaman tentang penjelasan.
15. Lakukan regimen yang di
resepkan untuk terapi oksigen
suplemental (pertahankan
konsetrasi 02 ambien pada
tingkat Fio2 minimun
berdasarkan gas darah arteri
SaO2, dan oksigen transkutan
(tcPO2).
16. Pertahankan suhu lingkungan
yang netral untuk menghemat
penggunaan O2.
17. Pantau dengan ketat pengukuran
gas darah, tcPO2, dan
pembacaan SaO2.
18. Berikan dan atur alat monitor
dengan benar(misalnya untuk
jantung atau oksigen)
19. Observasi dan kaji respons bayi
terhadap terapi ventilasi dan
oksigenasi.
Sasaran pasien (keluarga) 1 : Pasien
(keluarga) mendapatkan informasi
tentang kemajuan bayi :
1. Prioritaskan informasi untuk
membantu orang tau memahami
aspek paling dari perawatan,
tanda perbaikan, atau
penyimpangan pada kondisi bayi.
2. Dorong orang tua untuk
mengajukan pertanyaan
mengenai status bayi.
3. Jawab pertanyaan, fasilitasi
ekspresi kekhawatiran mengenai
perawatan dan prognosis.
4. Bersikap jujur, berespons pada
pertanyaan dengan jawaban yang
benar untuk menciptakan rasa
percaya.
5. Dorong ibu dan ayah untuk
berkunjung atau menghubungi
unit dengan sering sehingga
mereka mendapatkan informasi
tentang kemajuan bayi.
6. Tekankan aspek positif dari
status bayi untuk mendorong
rasa pengharapan.
Sasaran pasien (keluarga) 2 : Pasien
(keluarga) menunjukkan perilaku
kedekatan yang positif :
1. Dorong orang tua sesegera
3. Saudara kandung mendapatkan mungkin sehingga prose
benda yang berhubungan dengan kedekatan dimulai.
bayi. 2. Dorong orang tua untuk
melakukan hal-hal berikut :
Hasil yang diharapkan pada sasaran a. Mengunjungi bayi dengan
pasien (keluarga) 4 : sering.
1. Keluarga menunjukkan kemampuan b. Menyentuh, menggendong,
melakukan perawatan untuk bayi. dan merawat bayi bila sesuai
2. Anggota keluarga menyebutkan dengan kondisi fisik bayi.
bagaimana dan kapan menghubungi 3. Bersikap terlibat aktif.
pelayanan yang tersedia. 4. Membawakan pakaian untuk
3. Anggota keluarga mengenali memakaikannya pada bayi
pentingnya tindak lanjut perawatan segera setelah kondisi
medis. mengizinkan.
5. Kuatkan usaha orang tua untuk
meningkatkan kepercayaan diri
mereka.
6. Waspadai tanda ketegangan dan
stress pada orang tua.
7. Izinkan orang tua untuk
menghabiskan waktu sendiri
bersama bayi.
8. Bantu orang tua
meninterpretasikan respons dan
tanda stimulasi berlebihan dan
keletihan.
9. Bantu orang tua dengan
mendemontrasikan teknik-teknik
perawatan bayi dan tawarkan
dukungan.
10. Identifikasi sumber-sumber
(misalnya, transportasi,
pengasuhan bayi) untuk
memungkinkan orang tua untuk
berkunjung.

Sasaran pasien (saudara kandung) 3 :

Pasien (saudara kandung)
menunjukkan perilaku kedekatan
yang positif :
1. Dorong saudara kandung untuk
mengunjungi bayi bila mungkin.
2. Jelaskan lingkungan, kejadian,
penampilan bayi, dan mengapa
bayi tidak dapat pulang ke rumah
untuk menyiapkanmereka untuk
berkunjung.
3. Berikan foto bayi atau benda-
benda lain bila saudara kandung
tidak dapat berkunjung.
4. Anjurkansaudara kandung untuk
 membuat foto atau membawa
benda kecil lainnya, seperti surat,
untuk bayi dan diletakkan pada
incubator atau keranjang bayi.

Sasaran pasien (saudara kandung) 4 :

Pasien (keluarga siap untuk perawatan
dirumah) :
1. Kaji kesiapan keluarga
(khususnya ibu atau pemberi
perawatan primer lain) untuk
merawat bayi di lingkungan
rumah untuk mempermudah
transisi orang tua ke rumah
bersama bayi.
2. Ajarkan teknik perawatan bayi
dan observasi yang diperlukan.
3. Dorong orang tua, bila mungkin,
untuk menghabiskan satu atau dua
malam bersama bayi di ruang
prapulang di rumah sakit sebelum
dipulangkan untuk
mengembangkan kepercayaan diri
dalam merawat bayi dirumah.
4. Kuatkan tindak lanjut perawatan
medis.
5. Rujuk pada lembaga atau
pelayanan yang tepat sehingga
bantuan yang diperlukan dapat
diberikan.
6. Dorong dan fasilitasi keterlibatan
dengan ke kelompok pendukung
yang tepat agar mendapatkan
dukungan yang terus-menerus.
7. Berikan kesempatan pada
keluarga untuk mempelajari
resusitasi jantung paru-paru bayi
dan respons pada insiden tersedak.
3. Risiko tinggi cedera karena Hasil yang diharapkan pada sasaran Sasaran pasien : Pasien menunjukkan
peningkatan tekanan intracranial pasien : tekanan intracranial normal (kecuali
(TIK), berhubungan dengan 2. Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda jika peningkatan TIK berhubungan
imaturitas system saraf pusat dan peningkatan TIK dan hemoragi dengan penyakit bayi) dan tidak ada
respon stress fisiologis. intraventrikuler. bukti hemoragi intraventrikel (kecuali
jika kondisi sebelumnya) :
1. Kurangi stimulasi lingkungan
karena respons stress, khususnya
peningkatan tekanan darah,
meningkatkan resiko
peningkatanTIK.
2. Tetapkan suatu rutinitas yang
memberikan periode tidur atau
 istirahat tanpa gangguan untuk
meningkatkan atau meminimalkan
stress.
3. Gunakan penanganan minimal,
pegang atau gangguan bayi hanya
jika benar-benar diperlukan.
4. Sediakan popok ekstra di bawah
bokong untuk mempermudahkan
penggantian popok yang kotor;
angkat pinggul bayi, bukan kaki
dan tungkai.
5. Atur (kumpulkan) perawatan
selama jam-jam bangun yang
normal sebanyak mungkin untuk
memindahkan gangguan tidur dan
kebisingan interminter yang
erring.
6. Tutup dan buka selimut serta
lampu dim untuk memungkinkan
jadwal siang atau malam.
7. Tutupi incubator dengan kain
serta tempatkan tanda-tanda
“jangan diganggu” didekatnya
untuk menurunkan sinar dan
menyadarkan orang lain pada
periode istirahat bayi.
8. Hindari bicara tau tertawa.
9. Tetap tenang.\
10. Batasi jumlah pengunjung dan staf
didekat bayi pada sekali waktu.
11. Kecilkan suara alarm serendah
dan seaman mungkin.
12. Datangi alarm dan telpon dengan
segera.
13. Tempatkan alat di samping tempat
tidur, seperti ventilator atau
pompa IV, juh dari kepala tempat
tidur.
14. Putar katup keluar dari ventilator
jauh dari telinga bayi.
15. Lakukan tindakan yang
mebutuhkan peralatan pada satu
waktu.
16. Matikan alat di tempat tidur yang
tidak digunakan, seperti pengisap
dan oksigen.
17. Hindari kebisingan yang keras dan
tiba-tiba, seperti membuang
sampah di tong sampah,
menjatuhkan benda,
menempatkan sesuatu di atas
 incubator, menutup pintu dan
lemari.
18. Matikan radio dan televisi.
19. Tempatkan penutup telinga yang
lembut pada bayi.
20. Kaji dan atasi nyeri dengan
metode farmakologis dan
nonfarmakologis.
21. Kenali tanda-tanda stress fisik dan
stimulasi yang berlebihan untuk
melakukan intervensi yang tepat
dengan segera.
22. Hindari obat hipertonik dan cair
karena meningkatkan aliran
darah serebral.
23. Tinggikan kepala tempat tidur
atau matras antara 15 dan 20
derajat untuk menurunkan TIK.
24. Pertahankan O2 yang adekuat
karena hipoksia akan
meningkatkan aliran darah
serebral dan TIK.
25. Hindari membalik memiringkan
kepala dengan tiba-tiba, untuk
membatasi aliran darah arteri
karotis dan O2 yang adekuat ke
otak.
E. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai strategi tindakan keperawatan yang telah direncanakan.
F. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan suatu aktifitas yang direncanakan, terus
menerus, aktifitas yang disengaja yaitu klien, keluarga, perawat dan petugas
kesehatan lain menentukan kemajuan klien terhadap outcome yang dicapai dan
keefektifan dari rencana asuhan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M., Howard K,.D., Joanne M.,D., Cheryl M.W., 2016. Nursing
Interventions Classification (NIC) Edisi 6, Bahasa Indonesia. CV.
Mocomedia.

Herdman, T.Heather dan Shigemi Kamitsuru. 2015-2017. Diagnosa Keperawatan

Definisi & Klasifikasi Edisi 10. Jakarta. Kedokteran EGC.

Moorhead, Sue., Marion J., Meriden L.M., Elizabeth, S. 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan Edisi 5. CV.
Mocomedia.

Suriadi dan Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi . Jakarta. CV.
Sagung Seto.

Wong, L. Donna. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta. Kedokteran

EGC.