Epidemiol ogi Dasar

Epidemiologi
Poliomyeli tis
Poliomyelitis
dan
Aspek Imunisasi
 Pokok Bahasan
• Epidemiology poliomyelitis
– Agent
• Agent penyebab
• Cara penularan
– Host (Faktor Resiko)
• Imunitas – cara pencegahan
• Umur
– Environment (Faktor Resiko)
• Waktu
• Tempat
• Relevansinya untuk dapat dieradikasi.

• Turunan virus polio

• Batasan VAPP dan VDPV  Resiko terjadi VAPP &VDPV
• Terjadinya VAPP dan VDPV  Pencegahan VDPV
 POLIOMYELITIS
Kerusakan sel motorneuron (cornu anterior) di
Medula Spinalis akibat suatu peradangan yang
disebabkan oleh virus polio, dengan manifestasi
KELUMPUHAN.
Medula spinalis
Penampang horisontal

Cornu
anterior
 Virus Polio
agent penyebab Poliomyelitis

X-ray Crystallography • Virus RNA, ±7500 nucleotide

• Diameter 27-30 nm
• Genus Enterovirus
• Fam. Picornaviridae

Tahan terhadap:
terhadap
asam,sabun,ether, chloroform

Inaktivasi dg:
dg pemanasan,formalin,
UV, chlorine, pengeringan
Lama Virus Polio Bertahan Hidup
berdasarkan Suhu

Suhu Beku : Beberapa tahun

Suhu Lemari Es : Beberapa bulan

Suhu Kamar : Beberapa hari

Suhu 50 oC atau lebih : Cepat Rusak

 Laju Inaktivasi Virus Polio Liar
Berdasarkan Musim
120
100 Laju inaktivasi menurun 90%

80
60
(%)

40
20
(10%)
0
1 1,5 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
hari

Musim Panas Musim Dingin

 Laju Inaktivasi Virus Polio Liar
Berdasarkan Jenis Air
120
100 Laju inaktivasi menurun 90%
80
60
(%)

40
10% 20
0
26

hari

Air Laut Air Bersih Air Limbah

Laju inaktivasi melambat bila ada bahan organik.

Virus Polio (Lanjutan)

• 3 Jenis enteroviruses
- Tipe 1 (Brunhilde), Tipe 2 (Lansig) dan Tipe 3 (Leon)
• Sangat menular
• Semua tipe menyebabkan kelumpuhan
• Tipe 1 : penyebab paling sering, kemudian
Tipe 3 dan Tipe 2
• Sekali terinfeksi, penderita akan menularkan
ke semua orang yang tidak imun di sekitarnya.
Virus Polio (Lanjutan)

• Setelah Imunisasi dengan tOPV

– Tipe 2 yang pertama dieradikasi, diikuti
Tipe 3, kemudian Tipe 1
– Perbandingan yang lumpuh diantara
yang terinfeksi, diperkirakan:
• Tipe 1  1:100
• Tipe 3  1:1000
 Virus Polio
epidemiology
• Reservoir: manusia
• Penularan:
– Fecal – oral : >>>
• Masa virus dalam tinja lebih lama, beberapa saat/hari
sebelum lumpuh - maks. 100 hr setelah lumpuh.
• Kebersihan lingkungan rendah:
– Tinja dapat mencemari air dan makanan
– Lalat  virus dari tinja ke mak-min
– Oral – oral : sedikit
• Masa virus dalam air ludah pendek, maks. 2 minggu
• Kebersihan lingkungan baik.
 Masa Inkubasi
• Inkubasi pendek: 7-14 hr (terpendek 4 hr),
range 4-35 hr
• Eksresi virus melalui tinja secara intermiten
sampai 6-8 minggu atau melalui air ludah 1-2
hari setelah lumpuh.
• Eksresi virus terbanyak pada:
– Beberapa saat sebelum lumpuh – 2 minggu setelah
lumpuh
– Eksresi virus sangat menurun setelah 4 minggu
lumpuh
Exkresi virus polio liar melalui tinja

35 – 75%
63-96%

<5%

Penurunan ekskresi rata-rata 10-15% per minggu

PENYEBARAN VIRUS POLIO DI LINGKUNGAN
VIRUS POLIO
ANAK TERINFEKSI MASUK KE
VIRUS POLIO, BAB ANAK LAIN
MELALUI
MULUT

ANAK
SAKIT
MAK-MIN POLIO
TIDAK CUCI TERKONTAMINA
TANGAN DENGAN SI
BAIK SETELAH
BAB
 PATHOGENESIS
• Virus masuk melalui mulut (oral)
• Replikasi pada lapisan tonsil dan usus, serta
kelenjar limfe.
• Viremia melalui darah  Susunan saraf pusat 
melalui sel saraf ke medula spinalis
• Motor neuron, pada Cornu anterior medula
spinalis, rusak karena replikasi virus  lumpuh
• Berat-ringan kelumpuhan tergantung banyaknya
motor neuron yang rusak.
 HOST
Faktor Risiko
- Tidak mempunyai kekebalan terhadap
polio

- Incidens terbesar pada anak < 3 tahun,

dan sangat jarang ditemukan pada
anak umur >15 th
 IMUNISASI
MENCEGAH SAKIT POLIO
 KEKEBALAN
thd Poliomeylitis
Melalui pemberian imunisasi/infeksi

Kekebalan terhadap satu tipe tidak menyebabkan

kekebalan pada tipe lain.

Ada dua jenis kekebalan: intestinal dan humoral

Kekebalan berlangsung seumur hidup

Bayi yg lahir dari ibu yg mempunyai antibodi tinggi

akan terlindungi selama beberapa minggu pertama.
 Imunisasi dengan OPV
(Oral Polio Vaccine)

• OPV yang direkomendasikan oleh WHO

diproduksi memakai Strain Sabin
• Setiap dosis OPV berisi 3 type virus polio
dengan titer:
tipe 1 : ( 10 5.5 – 10 6.5)
tipe 2 : (10 4.5 – 10 5.5)
tipe 3 : (10 5.0 – 10 6)
• OPV : kekebalan intestinal dan humoral
 Pembentukan Kekebalan
setelah 3 Dosis OPV
100 96
89
90
80
65 67 67
70
60 52 Dose 1
50
50 Dose 2
Perce

40 31 Dose 3
nt

29
30
20
10
0
Poliovirus type 1 Poliovirus type 2 Poliovirus type 3
John TJ, Devararjan LV, Balasubramanyan A. Immunization in India with trivalent
and monovalent oral poliovirus vaccines of enhanced potency. Bull WHO
1976;54:115-7.
 MANFAAT
Imunisasi dengan OPV
• Membentuk kekebalan
– 4 dosis tOPV (3 serotypes) pada bayi sebelum
umur 1 tahun.

• Memutus transmisi virus polio

– Mop-up/Sub PIN/PIN, tanpa melihat status
imunisasi sebelumnya.

• Mempunyai community effect

 Anak Anak Anak
Tidak Imunisasi Telah Imunisasi Baru Imunisasi

Transmisi (+) Transmisi (+) Transmisi (-)

Sakit (+) Sakit (-) Sakit (-)
 EPIDEMIOLOGI YANG RELEVAN UNTUK
ERADIKASI
1. Virus hanya hidup di
manusia Memungkinkan
2. Daya hidup di dibasmi
lingkungan singkat

3. Virus diekskresi Waktu pengambilan

spesimen
4. Kekebalan intestinal
OPV jadi vaksin pilihan

5. Tipe 2 yg pertama Perkembangan ke arah

punah eradikasi
POLIOMYELITIS
Faktor Resiko
• Waktu
• Tempat
• Orang
 POLIOMYELITIS (Lanjutan)
Faktor Resiko

• Waktu - MUSIM
– M. hujan, di negara tropis
– M. dingin/ awal m. semi di negara 4 musim
• Tempat
– Di daerah dengan:
• Cakupan imunisasi rendah
• Sanitasi lingkungan buruk
• Perkotaan kumuh (PADAT)
• Orang:
– Tidak mempunyai kekebalan
– Anak < 3 th: resiko tertular paling tinggi
– Umur 15 th >: sangat kecil kemungkinan tertular
OPV Status of Non Polio AFP Cases Children 6-59
Month
2007 Indonesia,
2008 2007-2012 2009
N=733 cases N=796 cases N=798 cases
2% 4% 4% 4%
6% 8%
7%
9% 8%
6%

7%
5%

73%
81%

76%
2010 2011 2012
N=761 cases N= 907 cases N= 71 cases
3% 8% 6% 7%
7%
13%
9%
8%

9%
7% 8%

8%

0 Dose
74% 1-2 Doses
64%
69% 3 Doses
+4 Doses
Published 2 March 2012 Unknown
 EPIDEMIOLOGI
TURUNAN VIRUS
POLIO
Kelumpuhan yang disebabkan
oleh:

• Virus vaksin  Secara klinis disebut

VAPP
• VDPV
 Secara klinis disebut
• VPL Poliomyelitis
Vaccine Associated Paralytic Polio

Vaccine Derived Polio Virus

 VAPP
Vaccine Associated Paralytic Polio

Batasan
• VAPP adalah bentuk KIPI dari OPV.

• WHO: suatu kelumpuhan layuh akut yang terjadi pada:

– 4-30 hari setelah menerima OPV
– 4-75 hari setelah kontak dg penerima OPV
– dg kelainan neurologi sampai pada 60 hari/lebih setelah onset
– atau meninggal.

* Global burden VAPP : 250-500 kasus per tahun

 MENGAPA TERJADI VAPP?

 Vaksin mengandung virus HIDUP

 Mutasi/Reversi virus vaksin (REVERTANTS) < 1%

 Mutasi virus terjadi karena replikasi lama di usus

 Merupakan suatu respon IMUN LAMBAT

 Resiko meningkat pada IMMUNODEFICIENCY

 Pada umumnya PERMANENT

 Risiko VAPP menurut WHO
(Background rates of AEFI:WHO/V&B/00.36)

Dosis pertama OPV 1 : 1.4 – 3.4 juta dosis

Dosis berikutnya 1 : 5.9 juta dosis

Kontak 1 : 6.7 juta dosis

National Immunization
1 : 6 juta dosis
Day (PIN)
 VDPV
(Vaccine-derived Polio Virus)

• Virus vaksin ber-replikasi didalam usus manusia, diekskresi

melalui tinja biasanya 2-3 bln

• Pada saat replikasi terjadi mutasi/reversion virus vaksin.

• Replikasi dan mutasi yang berulang diantara anak yang TIDAK

IMUN dan suatu saat bergabung dengan enterovirus maka
akan terjadi recombinant dalam bentuk VDPV yang bersifat
neuro-virulent.

• Kesimpulan:
VAPP & VDPV adalah konsekuensi dari imunisasi dengan OPV
 3 Jenis VDPV
• iVDPV = VDPV berasal dari pasien immunodeficiency.

• cVDPV = VDPV yang bersirkulasi;

• memiliki sifat VPL, yaitu neurovirulen dan transmissable,
• semua virus yg menyebabkan wabah terbukti
merupakan recombinant dg C – Enterovirus

• aVDPV = ambiguos VDPV yaitu:

– tak ada bukti sirkulasi,
– tak ada hubungan dg pend. imun.def
– berasal dari sample lingkungan yg tak ada hubungan dg
kasus AFP.
 Faktor risiko penyebaran VDPV

• Cakupan imunisasi OPV yang rendah dalam

waktu lama sehingga terjadi akumulasi orang-
orang yang tidak/belum kebal terhadap polio

• Tidak adanya sirkulasi virus polio liar ??

• Sanitasi buruk
 Pencegahan penyebaran VDPV
1. Imunisasi OPV: Cakupan tinggi dan merata
(dipertahankan!!)

2. Deteksi dini adanya VDPV dengan

peningkatan kinerja surveilans AFP

3. Screening semua isolat virus polio dengan kombinasi

metode antigenik dan molekuler , yaitu: uji ITD
(Intratypic Strain Differentiation) dg ELISA & Probe-
hybridization.
Sirkulasi VPVD yang Dilaporkan

Nigeria
2005-2010 India
Hispaniola 307 cs 2009-2010
Egypt 12 cs
2000-1
22 cases 1988-93 Indonesia
Ethiopia
32 cases 2005
2008-2009
4 cs 46 cases
Congo
Philippines
Madagascar 2008-2009
Note: 16 cs 2001
2002/2005 3 cases
V1 4/3 cases

V2
 VAPP VDPV

 Akibat respon imun  Akibat rendahnya

yang rendah dari imunitas masyarakat
individu
 Menjadi KLB
 Tidak ada kasus lain
(tidak menular)
 Studi pada penerima
vaksin polio oral
• Tipe-3 paling cepat mengalami mutasi/reversi, diikuti tipe-2
dan tipe-1, rekombinasi antara serotipe vaksin sering terjadi
• Pendeknya waktu ekskresi dan tingginya kekebalan penduduk
membatasi penyebaran virus revertant
• Sebagian besar isolat dari penerima OPV maupun kontaknya
berhubungan erat dg strain Sabin

• Perbedaan sekuens >1 % dibanding Sabin menunjukan replikasi

berkepanjangan, disebut VDPV
• Perbedaan sekuens VP1 1% berarti replikasi virus vaksin telah
terjadi paling sedikit 1 tahun
 Highlights of New Wild Poliovirus and cVDPV Positives
Reported Globally this Week

WPV1 cVDPV
Country Virus details
AFP other1 AFP other1
Pakistan - 1 - - Balochistan

1
Environmental sampling, contacts of AFP cases, community sampling.

The boundaries and names shown and the designations used in the maps in this document do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal
status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet
be full agreement.  WHO 2016. All rights reserved

Data in WHO HQ as of 14 February 2017

 Global Wild Poliovirus & cVDPV Cases1,2, Previous 12 Months3

Wild poliovirus type 1

cVDPV type 22
Endemic country
1
Excludes viruses detected from environmental surveillance
2
Nigeria, 1 cVDPV2 healthy child contact of WPV1 case (Borno, spec collection 26 Aug)
3
Onset of paralysis 15 February 2016 – 14 February 2017 Data in WHO HQ as of 14 February 2017
 Global Wild Poliovirus & cVDPV Cases1,2, 6 Months3

Number of WPV1 Number of WPV cVDPV current

cases infected districts 6 months 2
Onset of most Same period Same period Number of
Country Current 4 Current 4
recent case last year4 last year4 cases
Nigeria 21-Aug-16 1 0 1 0 1
AFR 21-Aug-16 1 0 1 0 1
Pakistan 22-Dec-16 6 22 4 11 1
Afghanistan 13-Jan-17 6 10 2 9 0
EMR 13-Jan-17 12 32 6 20 1
Global 13-Jan-17 13 32 7 20 2
Wild poliovirus type 1 4
Current rolling 6 months: 15 August 2016 – 14 February 2017
cVDPV type 22 Same period previous year: 15 August 2015 – 14 February 2016
Endemic country
1
Excludes viruses detected from environmental surveillance
2
Nigeria, 1 cVDPV2 healthy child contact of WPV1 case (Borno, spec collection 26 Aug)
3
Onset of paralysis 15 August 2016 – 14 February 2017 Data in WHO HQ as of 14 February 2017
 Global Wild Poliovirus 2012 - 2017
Wild virus confirmed cases Wild virus reported from other sources2
1
Total 01 Jan - 14 Feb
Onset of most Onset of most Date of most
3
Country or territory 2012 2013 2014 2015 2016 2016 2017 recent type 3 recent type 1 2012 2013 2014 2015 2016 2017 recent virus

Pakistan 58 93 306 54 20 1 0 18-Apr-12 22-Dec-16 89 66 127 84 62 10 19-Jan-17

Afghanistan 37 14 28 20 13 0 1 11-Apr-10 13-Jan-17 17 20 2 26-Dec-16
Nigeria 122 53 6 0 4 0 0 10-Nov-12 21-Aug-16 15 3 1 05-May-14
Somalia 0 194 5 0 0 0 0 NA 11-Aug-14
Cameroon 0 4 5 0 0 0 0 15-Oct-09 09-Jul-14
Equatorial Guinea 0 0 5 0 0 0 0 NA 03-May-14
Iraq 0 0 2 0 0 0 0 NA 07-Apr-14
Israel4 0 0 0 0 0 0 0 NA NA 136 14 30-Mar-14
Syrian Arab Republic 0 35 1 0 0 0 0 NA 21-Jan-14
Ethiopia 0 9 1 0 0 0 0 NA 05-Jan-14
West Bank and Gaza 0 0 0 0 0 0 0 NA NA 7 1 05-Jan-14
Kenya 0 14 0 0 0 0 0 NA 14-Jul-13 1 12-Oct-13
Egypt 0 0 0 0 0 0 0 NA 03-May-04 2 06-Dec-12
Niger 1 0 0 0 0 0 0 19-Jan-11 15-Nov-12
Chad 5 0 0 0 0 0 0 10-Mar-11 14-Jun-12
Total 223 416 359 74 37 1 1 106 213 160 104 64 10
5
Total wild virus type 1 202 416 359 74 37 1 1
Total wild virus type 3 21 0 0 0 0 0 0
Tot. in endemic countries 217 160 340 74 37 1 1
Tot. in non-end countries 6 256 19 0 0 0 0
No. of countries (infected) 5 8 9 2 3 1 1
No. of countries (endemic) 3 3 3 36 36 36 3
1
Countries in yellow are endemic. Data in WHO HQ on 15 February 2017 for 2017 data and 14 February 2016 for 2016 data.
2
Wild viruses from environmental samples, contacts & other sources. 3In March 2014, a serotype 1 wild poliovirus was detected in an environment specimen from Brazil, further
investigation indicates this is an isolated event without evidence of circulation. 4Results are based on L20B positive culture. Prior to reporting week 16, 2014, results were based
on a combination of direct qRT-PCR on RNA from concentrated sewage and L20B positive culture. 5Includes 1 case in 2012 with a mixture of W1W3 virus. 6Between 27 Sep
2015 and 27 Sep 2016, Nigeria was not classified as endemic. NA - Most recent case had onset prior to 1999.

Data in WHO HQ as of 14 February 2017

 Global Circulating Vaccine-derived Poliovirus Cases1,2, 2000 - 2017
cVDPV type 13
Onset of most
Country 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
recent case
Laos 8 3 11-Jan-16
Madagascar 1 10 22-Aug-15
Ukraine 2 07-Jul-15
Mozambique 2 02-Jun-11
Myanmar 1 4 06-Dec-07
Indonesia 46 26-Oct-05
China 2 11-Nov-04
Philippines 3 26-Jul-01
DOR/Haiti 12 9 12-Jul-01
Total type 1 12 12 0 0 2 46 1 4 0 0 0 2 0 0 1 20 3 0
cVDPV type 23
Onset of most
Country 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
recent case
Pakistan 16 48 22 2 1 17-Dec-16
Nigeria 3 22 71 68 155 27 34 8 4 30 1 1(12) 28-Oct-16
Guinea 1 7 14-Dec-15
Myanmar 2 05-Oct-15
South Sudan 2 12-Sep-14
Cameroon 4 12-Aug-13
Niger 2 2 1 1 1 11-Jul-13
Chad 1 12 4 12-May-13
Afghanistan 5 1 9 3 13-Mar-13
Somalia 1 6 1 9 1 1 09-Jan-13
Kenya 3 29-Aug-12
DRCongo 13 5 18 11 17 04-Apr-12
China 2 06-Feb-12
Yemen 9 05-Oct-11
India 15 2 18-Jan-10
Ethiopia 3 1 16-Feb-09
Madagascar 1 4 3 13-Jul-05
Total type 2 0 1 4 0 0 6 24 71 85 184 55 65 68 65 55 12 2 0
3
cVDPV type 3
Onset of most
Country 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
recent case
Yemen 3 1 12-Jul-13
Ethiopia 1 5 17-May-10
Cambodia 1 1 15-Jan-06
Data in WHO HQ as of
Total type 3 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 5 0 3 1 0 0 0 0 14 February 2017
1
For cVDPV definition see http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2016/09/Reporting-and-Classification-of-VDPVs_Aug2016_EN.pdf .
Niger 2006, Niger 2009, Niger 2010, Chad 2010 cVDPVs are linked to the Nigeria outbreak. Kenya 2012 cVDPVs are linked to the Somalia
outbreak. Nigeria figures include cases with WPV1/cVDPV2 mixture: 2005 - 2, 2006 - 1, 2007 - 1, 2008 - 3, 2009 - 1, 2011 - 1; WPV3/cVPDV2
mixture 2007 - 2. 2In Nigeria, 1 cVDPV2 from a healthy child contact of WPV1 case not included in total cases. Stool collection date listed. Not
included in global case count. 3Figures include multiple emergences and transmission chains.
 Global Surveillance Indicators: Year to Date Comparison
2015 & 2016: 01 January to 31 December*
Wild poliovirus Pending final classification
AFP cases cVDPV cases Polio compatibles
WHO region cases Total >90 days
2015 2016 2015 2016 2015 2016 2015 2016 2015 2016 2016
African 25836 32250 0 4 18 1 149 136 954 1001 608
Central 3698 3979 0 0 0 0 70 41 83 110 46
South/East 5801 6282 0 0 10 0 36 38 381 551 314
West 16337 21989 0 4 8 1 43 57 490 340 248
American 1845 2123 0 0 0 0 0 0 265 284 220
Eastern Mediterranean 13151 15938 74 33 2 1 7 4 489 486 155
European 1613 1740 0 0 2 0 2 0 172 409 158
South East Asian 51072 50737 0 0 2 0 5 5 1973 2084 1315
Western Pacific 6576 7136 0 0 7 3 0 1 1294 1246 540
Global 100093 109924 74 37 31 5 163 146 5147 5510 2996
*Data for 2015 as of 15 February 2016 and for 2016 as of 14 February 2017.

For data at country, regional and global levels from 2000 onwards, see the
WHO website at https://extranet.who.int/polis/public/CaseCount.aspx
 Global Surveillance Indicators: Year to Date Comparison
2016 & 2017: 01 January to 14 February*
Wild poliovirus Pending final classification
AFP cases cVDPV cases Polio compatibles
WHO region cases Total >90 days
2016 2017 2016 2017 2016 2017 2016 2017 2016 2017 2017
African 1498 1855 0 0 0 0 0 0 1003 1034 -
Central 155 132 0 0 0 0 0 0 102 118 -
South/East 278 251 0 0 0 0 0 0 207 210 -
West 1065 1472 0 0 0 0 0 0 694 706 -
American 88 78 0 0 0 0 0 0 43 40 -
Eastern Mediterranean 1211 1334 1 1 0 0 0 0 538 646 -
European 92 230 0 0 0 0 0 0 86 222 -
South East Asian 3901 2921 0 0 0 0 0 1 1690 1386 -
Western Pacific 4 126 0 0 2 0 0 0 4 125 -
Global 6794 6544 1 1 2 0 0 1 3364 3453

*Data for 2016 as of 15 February 2016 and for 2017 as of 14 February 2017.

For data at country, regional and global levels from 2000 onwards, see the
WHO website at https://extranet.who.int/polis/public/CaseCount.aspx