Asuransi Kesehatan

Referensi
• Pitacco, E. (2014) Health Insurance – Basic Actuarial Models, Springer
• Morton, G.A (1984) Principles of Life and Health Insurance. Life Management
Institute LOMA
• Cichon, M., Newbrander, W., Yamabana, H., Weber, A., Normand, C., Dror, D.,
Preker, A (1999) Modelling in Health Care Finance, ILO
• Cunningham, R., Herzog, T., London, R.L. (2006) Models for Quantifying Risk, 2 nd
edition, Chapter 11, Chapter 12, ACTEX Publication, Inc.
• Referensi pendukung
• Morbidity table
• Persatuan Aktuaris Indonesia: http://aktuaris.org
• Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia: http://pamjaki......
Asuransi Kesehatan
Produk asuransi yang memberi jaminan pada konsekuensi finansial
seperti kehilangan pendapatan (sebagian atau seluruhnya, sementara
atau selamanya); biaya pengeluaran (obat, rawat inap, rehabilitasi, dst)
yang diakibatkan oleh kecelakaan atau sakit
Jenis Berdasarkan Peruntukan
• Asuransi Kesehatan Sosial
− JKN – BPJS Kesehatan
− Kepesertaan dalam jumlah besar (diwajibkan)
− Pemodelan (aktuaria) mengikuti karakteristik ukuran kepesertaan (agregasi,
law of large numbers); dan kategori layanan (BPJS-managed care)
• Asuransi Kesehatan Komersial
− Produk asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh swasta , BUMN
− Ukuran kepesertaan relatif (mengikuti mekanisme pasar)
− Pemodelan (aktuaria) dapat berdasarkan agregasi maupun individual;
kategori layanan managed care maupun indemnity
Kategori Berdasarkan Layanan
Managed Care Indemnity

1. Comprehensive Coverage, Outpatient & 1. Partial (Inpatient only), or Comprehensive

Inpatient (Inpatient & Outpatient)
2. Group Insurance 2. Individual and/or Group Insurance
3. Structured Medical Services, impacting 3. Flexible (Lenient) Medical Services, and
to: thus:
- Needs of a wide Network of Providers, - No Provider Network needed, basically 2-
3-party model party model

- Needs of a solid Medical-background - No real needs. Claim Assessment often

Team, across the covered area outsourced to a 3rd Party
- Benefit limitation, either aggregate basis or
- No benefit limitation per medical item
- Sensitive to (health) inflation rate - Less sensitive to inflation rate

- Potential moral hazard more on - Potential moral hazard more on Insured

Providers’ side Persons Tampubolon, B (2011)
Perspektif individu
(pemegang polis)
Individual Cash-Flows
Risk Transfer
Temporary Insurance Cover

LEVEL PREMIUMS
A Lifelong Insurance Cover
A Lifelong Insurance Cover
 Pengeluaran Terkait Asuransi Kesehatan
Financing Health-Related Costs

Strategies
Perspektif Insurer
(Penyelenggara asuransi)
Risiko
• Konsekuensi finansial yang disebabkan oleh perubahan (penurunan)
kondisi kesehatan secara temporer ataupun permanen
• Contoh konsekuensi finansial
• Biaya obat
• Biaya rawat-inap
• Biaya rehabilitasi
• Kehilangan penghasilan karena sakit
Transfer Risiko
• Administratif
• Pengumpulan premi
• Penerbitan kontrak
• Aplikasi santunan
• Pengurusan klaim
• Pemberian santunan
• Teknis
• Managing the risk
• Morbiditas, mortalitas, behavior
• Finansial
• Cara pembayaran premi
• cadangan
Equivalence principle
Diasumsikan ada pemegang polis. Nilai santunan dianggap sebagai
bilangan random , dan membayar premi sebesar
Total payout:

Total premi diperoleh:

Random net result:

(mengabaikan biaya dan interest)

Equivalence principle
Diasumsikan tiap premi disertai safety loading

Diperoleh

dan
Expected net result
Relative risk index
• Dinyatakan sebagai koefisien variasi

• Semakin besar (banyaknya portofolio), semakin kecil relative risk

index (diversification)

• Asumsi independen antar portofolio diperlukan. Asumsi ini mungkin

tidak berlaku pada situasi katastrofik (bencana)
Pergeseran Distribusi
Risiko untuk Perusahaan Asuransi
• Risk causes (sources)
• Morbiditas orang yang diasuransikan
• Kebiasaan (behavior) pemegang polis terkait kesehatan dan utilisasi jaminan
asuransi
• Mortalitas orang yang diasuransikan
• Investasi (premi)
Pengaruh risiko terhadap net result
Risk Management
Mortalitas (Random Lifetime)

Level premiums

Natural premiums
Mortalitas (Random Lifetime)
• Model non-parametrik: Tabel mortalitas
• Model Parametrik:
• Eksponensial, Uniform, Gompertz-Makeham, LogNormal (hanya cocok untuk
sebagian periode usia tertentu)
• Heligman-Pollard (cocok untuk seluruh rentang usia manusia)
• Model lain
Heligman-Pollard
Model:

Contoh Nilai parameter

Heligman-Pollard

log 𝑞 𝑥