TUGAS ERROR OF CHAIN

KELOMPOK A
CONTOH KASUS
Kronologi :
- Seorang wanita 38 tahun datang ke UGD dengan keluhan gatal di daerah muka
dan disertai pembengkakan didaerah muka, setelah minum obat anti nyeri,
penderita mempunyai riwayat alergi
- Seorang perawat menyiapkan larutan adrenalin (Epinephrine) 1 : 10.000 dalam
semprit 10 cc, diletakkan didekat tempat tidur pasien, bila sewaktu-waktu
diperlukan oleh dokter
- Sementara itu dokter memasang infus life line
- Dokter melihat ada semprit 10 cc terisi cairan jernih, diasumsikan adalah larutan
untuk membilas
- Tidak terdapat komunikasi antara dokter dan perawat pada saat itu
- Dokter memasukkan larutan yang diduga larutan pembilas tersebut seluruhnya –
10 cc melalui kateter intra vena
CONTOH KASUS
Lanjutan Kronologi :
- Tiba-tiba pasien tampak cemas, ketakutan, takhikardi, selanjutnya dengan cepat
tidak sadar dan cardiac
- Segera dilakukan RJPO, call for help, pada EKG tampak gambaran VT, dilakukan
Cardioversi , pasien ROSC dan dapat diselamatkan
- Dosis yang direkomendasikan untuk penanganan allergi adalah 0,3 – 0,5 mg
Adrenalin SC, sedangkan pasien tadi mendapat 1 mg IV
 Error of Chain
Risiko

Pasien dengan gatal-gatal

Perawat menyiapkan larutan adrenalin

(Epinephrine) 1 : 10.000 dalam semprit 10
cc, diletakkan didekat tempat tidur pasien

Spuit tidak diberi label

Pasien cardiac Dokter tidak ada komunikasi dengan perawat
arrest
Tidak ada double check
Buatlah Error of Chain dari alur kejadian
berikut ini seperti contoh diatas
 KRONOLOGIS INSIDEN
1. Pasien MRS tanggal 20 Maret 2018 jam 09.00 Ny. K. 39 tahun diagnosis utama : TB XDR + gaduh
gelisah, susp. Drug Induced dd psikotik akut + Hipokalemia
2. Tanggal 20 maret 2018 oleh DPJP Paru mengkonsulkan pasien pada TS Psikiatri. Hasil Jawaban konsul
TS Psikiatri, tanggal 20 maret 2023 :
- Menghadapkan kembali pasien yang TS konsulkan an. Ny. K (39 tahun) dengan TB XDR on terapi
Bdq. Saat ini dari pemeriksaan psikiatri kami dapatkan kontak (+)/verbal/relevan/kurang lancar,
kesadaran compos mentis cooperative, berubah, M/A inadekuat, halusinasi auditorik (+), halusinasi
visual (+), P/B : non realistic, koheren, preokupasi terhadap sakit, PTM (+)
- Maka kami simpulkan pasien mengalami : Suspek psikotik drug induced (sikloserin) dd
psikotik akut. Usul :
a. Kami ikuti terapi organis di bidang TS
b. Tempatkan pasien di tempat yang tenang, pencahayaan cukup, dan ditemani
keluarga
c. Psikofarmaka haloperidol 2x0,5 mg/po
d. Telah dilakukan psikoedukasi keluarga untuk menemani pasien
e. Pasien kami ikuti
 KRONOLOGIS INSIDEN
3. Tanggal 23 Maret 2018 pukul 20.45 pasien timbang terima antara perawat jaga sore-malam. KU
pasien tenang terpasang infus pz + KCL 25 meg 14 tpm, RR = 20 x/menit, pasien kondisi tenang
4. Tanggal 24 Maret 2018 pukul 00.00 pasien diberi obat KSR 3x1 tab, setelah minum obat pasien
istirahat
5. Tanggal 24 Maret 2018 pukul 04.11 pasien ditemukan tergeletak di Taman Merak oleh Penunggu
Pasien Ruang Merak dan melaporkan ke Bidan Ruang Merak. Bidan berusaha menelepon 1592
Satpol PP tetapi tidak berhasil
6. Penunggu pasien Ruang Merak lapor ke kantor Satpol PP ada korban yang terjatuh dari lantai atas.
Selanjutnya Satpol PP (1 orang) datang ke Taman Merak, mencari darimana asal jatuhnya
pasien/korban.
Bidan Ruang Merak dan Petugas Satpol menghubungi Ruang THT dan Ruang Palem 2 menanyakan
apa ada pasien yang hilang
KRONOLOGIS INSIDEN
7. Tanggal 24 Maret 2018 sekitar pukul 04.30 suami pasien melaporkan kepada perawat bahwa
istrinya sudah tidak ada di ruangan isolasi MDR tempat pasien selama ini dirawat. Sebelumnya,
suami pasien keluar dari kamar isolasi untuk mengambil wudhu di kamar mandi luar untuk sholat
subuh. Saat ditinggal, menurut pengakuan suaminya pasien dalam posisi tenang dan tertidur.
Namun saat kembali ke kamar, suami pasien sudah tidak menemukan istrinya di tempat tidur.
8. Pukul 04.40 petugas Ruang Palem 2 mendapat telepon dari Ruang Merak dan Satpol PP,
menginfokan ada pasien jatuh dari lantai atas berada di samping ruangan Merak
9. Pukul 04.42 Perawat Ruang Palem 2, PPDS Paru melakukan pencarian ke bawah di sekitaran
ruangan Obgin setelah menerima informasi pasien terjatuh di sebelah ruang Merak. Pasien Ny. K
ditemukan dalam kondisi meninggal di halaman samping Ruang Merak dengan dugaan jatuh dari
ketinggian akibat bunuh diri
 KRONOLOGIS INSIDEN
10. Pukul 04.45 perawat Palem 2 dan dokter jaga Paru II B di TKP dan di TKP sudah ada PPDS Obgin,
petugas Ruang Merak, Petugas Code Blue, dan Satpol PP
11. Pasien dinyatakan meninggal
TUGAS
• Gambarkan error of chain pada insiden diatas
• Dengan pendekatan sistem berilah rekomendasi/rencana tindak
lanjut
 Error of Chain
Risiko :

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
Pasien Meninggal
…………………………………………………………………….

11