MUTU REKAM

MEDIS
FRIDA INDRIANI S.KEP.,NS.M.K.M
 KONSEP MUTU REKAM MEDIS
Rekam Medis dapat dikatakan bermutu/berkualitas:
• Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan aturan yang ada.
• Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
• Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
• Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan
 INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS

1. Kelengkapan isi rekam medis, terdiri atas :

• Identitas pasien, berisi nama pasien, nama keluarga pasien, jenis kelamin, tanggal lahir, agama,
pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, cara pembayaran.
• Tanggal dan waktu pemeriksaan.
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
• Rencana penatalaksanaan.
• Pengobatan dan/atau tindakan.
• Persetujuan tindakan mediks (bila diperlukan tindakan medik).
• Catatan observasiklinis dan hasil pengobatan.
• Ringkasan pulang (Disharge Summary).
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
• Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
• Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
2. Akurat
• Adapun ketepatan catatan rekam medis dimana semua data pasien ditulis
dengan teliti, tepat sesuai keadaan sesungguhnya.
3. Tepat waktu
• Pencatatan berkas rekam medis harus teliti dan setelah pasien pulang
harus dikembalikan ke Sub Bagian Rekam Medis tepat waktu sesuai
dengan peraturan yang ada.
4. Pemenuhan aspek persyaratan hukum
• Penulisan rekam medis tidak memakai pensil.
• Penghapusan tidak ada.
• Coretan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan.
• Ada tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
• Ada tanggal dan waktu pemeriksaan dan tindakan.
• Ada lembar persetujuan tindakan.
 MENJAGA MUTU
• Quality Assurance dalam pelayanan kesehatan merupakan satuan kegiatan
untuk menjaga, mempertahankan, dan meningkatkan mutu pelayanan
secara simultan yang diawali dengan perencanaan yang tepat dilanjutkan
dengan pelaksanaan, pemantauan, pengendalian dan penilaian serta
didukung dengan upaya peningkatan mutu.
• Peningkatan kualitas (quality improvement) adalah tindakan-tindakan
yang diambil guna meningkatkan nilai produk untuk pelanggan melalui
peningkatan efektivitas dan efisiensi dari proses dan aktivitas melalui
struktur organisasi.
 POST TEST
1. SEBUTKAN KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
2. SEBUTKAN PEMENUHAN ASPEK PERSYARATAN HUKUM
3. JELASKAN APA YANG DIMAKSUD DENGAN QUALITY
ASSURANCE
4. JELASKAN APA YANG DIMAKSUD DENGAN QUALITY
IMPROVEMENT