BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu, 04 Maret 2023
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : 0001321071

Nama : Ny. SBU
Umur : 59 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Banyuasin
MRS IGD : 04 Maret 2023 (Pukul 15.00 WIB)
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Nyeri semakin hebat pada luka kaki kanan sejak 5 hari

SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

BAK Sedikit sejak 3 minggu SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

± 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh muncul lenting kemerahan di sela jari
ke-4 dan 5 kaki kanan kanan. Keluhan disertai dengan
gatal serta agak nyeri. Nyeri tidak dipengaruhi aktivitas
dan suhu dingin. Bengkak dan kemerahan pada kaki tidak
ada. Rasa kebas pada kaki kanan tidak ada. Demam tidak
ada. Riwayat trauma disangkal.
Keluhan sering haus ada dan mudah lapar ada. Sering
terbangun di malam hari untuk BAK tidak ada. Penurunan
berat badan tidak ada.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Lanjutan…
Batuk tidak ada, sesak tidak ada, mual dan muntah tidak
ada. BAB tidak ada keluhan.
Pasien berobat ke RS. Kundur, dikatakan luka dan
kencing manis, diberikan obat penurun gula darah rutin
glibenklamid, pasien rawat jalan dengan obat rutin.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

± 3 minggu SMRS
Pasien mengeluh lenting pada sela jari ke-4 dan 5 kaki
kanan pecah dan mengeluarkan nanah, lembab dan
berbau. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus.
Telapak kaki kanan menjadi bengkak disertai kemerahan
dan jari kaki ke-4 & 5 menghitam. Kebas dan kesemutan
tidak ada. Pasien mengaku kesulitan untuk berjalan dan
aktivitas sehari-hari.
Nafsu makan menurun ada, berat badan menurun tidak
ada. BAK masih berkurang sekitar 1,5 gelas belimbing per
hari, BAK 3-4x per hari, BAK berbusa ada. Nyeri saat BAK
tidak ada.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Lanjutan….
Pasien lalu berobat ke RS Kundur, dikatakan komplikasi
luka akibat kencing manis, dirawat selama 1 minggu dan
dilakukan operasi amputasi jari ke 4 dan 5 kaki kanan.
Pasien kemudian kontrol dan rutin berobat rawat jalan.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
± 5 hari SMRS
Pasien mengeluh nyeri pada telapak kaki kanan dan
dirasakan semakin hebat dan sering. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk dan terus menerus. Luka bekas operasi kaki
kanan tidak sembuh; luka tampak basah, lembab, berbau
busuk, dan bernanah serta telapak kaki menghitam dan
pergelangan kaki kanan bengkak. Pasien kesulitan untuk
berjalan dan beraktivitas sehari-hari.
Badan lemas ada, demam dan sesak nafas tidak ada. BAB
tidak ada keluhan. BAK masih berkurang sekitar 1,5 gelas
belimbing per hari, BAK berbusa masih ada. Nyeri saat BAK
tidak ada, BAK berpasir tidak ada.
Pasien lalu berobat ke IGD RSMH untuk tatalaksana lebih
lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kencing manis ada, sejak + 10 tahun yang lalu.

Pasien konsumsi obat glibenklamid 1 tablet (5 mg) sekali
sehari.
Riwayat darah tinggi ada, sejak + 10 tahun yang lalu.
Pasien mengkonsumsi amlodipin 1x10mg, dan
candesartan 1x16mg.
Riwayat sakit jantung tidak ada
Riwayat TBC tidak ada
Riwayat alergi tidak ada
Riwayat sakit ginjal tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat darah tinggi dalam keluarga tidak ada,

Riwayat kencing manis dalam keluarga tidak ada,
Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

• Pasien merupakan seorang petani, tinggal dengan

anaknya dengan penghasilan ± 2.500.000 per bulan.
• Pasien tidak menggunakan kaos kaki dan sering tidak
mengenakan alas kaki bila berjalan, perawatan kaki yang
jelek selama di rumah.
• Kesan sosial ekonomi kurang
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan
tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,7ºC
NRS : 4
TB : 160 cm
BB : 68 Kg
IMT : 26,5kg/m2 (Kesan : Overweight)
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-),

atrofi papil lidah (-), malar rash (-), stomatitis (-),
rambut rontok (-), atrofi papil lidah (-), oral ulcer (-),
mukosa mulut kering (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), acanthosis

nigricans (-)
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: Barrel chest (-), venektasi (-)

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba, thrill (-)
P : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LS dextra
ICS V, batas jantung kiri LMC sinistra ICS V
A : HR 88 x/m, BJ1/BJ2 normal, murmur tidak ada, gallop
tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS V
peranjakan 1 sela iga
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor disemua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar, venektasi (-).
A : bising usus (+) normal
P : timpani, shifting dullness (-)
P : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
Inferior
ABI Dekstra : 1,15
ABI Sinistra : 1
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas :
Regio pedis dextra
Look : V. amputatum digiti IV dan V pedis, deformitas (+), tampak luka
regio cruris lateral hingga malelous lateralis ukuran 12x8cm, tepi
ireguler, dasar tulang, eritema (+), edema (+), darah (-), pus (+),
jaringan nekrotik (+).
Feel : Nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), pulsasi arteri tibilias
posterior (+), krepitasi (+)
Move : ROM aktif dan pasif terbatas nyeri

Regio pedis sinistra

Look : Luka tidak ada
Feel : Nyeri (-), Pulsasi ar. dorsalis pedis (+), pulsasi a. tibilias , superior (+)
Move : ROM aktif dan pasif dalam batas normal
 PEMERIKSAAN FISIK

• Pulsasi arteri (dx/sx) Saturasi pedis dextra/

a. Femoralis : (++/++) sinistra :
a. Poplitea : (++/++)
a. Tibialis posterior: (++/++) Digiti I : 96% / 99%
a. Dorsalis pedis : (+/++) Digiti II : 98% / 98%
Digiti III : 97% / 98%
• Motorik (dx/sx) Digiti IV : tde / 97%
Ext Superior : 5/5 Digiti V : tde/ 97%
Ext Inferior : 5/5
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Inferior:
ABI Dekstra : 1,1
ABI Sinistra : 0,8
PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Foto klinis pedis dextra

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, Sabtu 04 Maret 2023)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Hb  BSS 271 mg/dl
6,9 g/dl
Trombosit 206.000 /µL  Ureum137 mg/dL
Leukosit 28.390 /mm3  Creatinin 3,05 mg/dL
Ht 20 %  Ca Koreksi 8,6 mg/dL
DC 0/0/93/2/5  Na 138 mEq
MCV 81,5 fL K 5,0 mEq
MCH 28 pg  Albumin 2,6 mg/dl
MCHC 35 pg  CKD-Epi 17 ml/min/1.73m2
Kesan: Hiperglikemia,
Kesan: Leukositosis, anemia Hipoalbuminemia, peningkatan
hipokrom mikrositter
ureum dankreatinin
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 04 Maret 2023)

FAAL HEMOSTASIS
PT (K/P) 15,8/15,9
APTT (K/P) 32,9/34,4
D-Dimer 4,73
Fibrinogen (K/P) 265/764
INR 1.13

Kesan: Hiperkoagulasi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 04 Maret 2023)
HAS-BLED score Padua Score
 Hypertension (SBP >160) (score
1)  Active cancer

 Renal disease (+1)  Previous VTE

 Reduce mobility (score 3)
 Liver disease
 Already known trombophilic condition
 Stroke history  Recent (<1 months trauma and/or
 Prior major bleeding or surgery)
predisposition to bleeding  Elderly age (>70 years)
 Labile INR  Heart and/ or respiratory failure
 Age >65  Acute MI and/ or ischemic stroke
 Acute infection and/or rheumatologic
 Medication usage predisposing to
disorder (score 1)
bleeding
 Obesity (BMI >30)
 Alcohol use
 Ongoing hormonal treatment

HAS-BLED score 1
(relatively low risk for major bleeding) Padua Score: 4 points
(indikasi profilaksis)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorax di RSMH, 04 Maret 2023

 Identitas ada, marker ada

 Kondisi foto kurang inspirasi
 Simetris kanan dan kiri
 Trakea ditengah
 Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
 Sela iga tidak melebar
 Pinggang jantung tidak menghilang
 CTR >50%
 Diafragma tenting tidak ada
 Sudut costofrenicus kanan lancip,
kiri lancip

 Kesan : Kardiomegali
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Pedis Sinistra, RSMH, 04 Maret 2023

 Bentuk dan structural normal

 Tamapak amputatum mulai pada
metatarsal 4, 5
 Struktur tulang lisis pada digiti I, II, III
pedis dextra
 Permukaan dan celah sendi baik
 Tampak empisema subkutis pada
plantar pedis

Kesan :
- Amputatum metatarsal IV, V disertai
empisema subkutis pada plantar
pedis
- Susp. Osteomielitis disertai adanya
gas gangren
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD RSMH, 04 Maret 2023
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD, RSMH, 04 Maret 2023

 Irama Sinus
 Regular
 HR = 88 x/m
 Aksis normal
 Gelombang P normal
 PR interval 0,2 det
 QRS kompleks 0,08 det
 Q patologis tidak ada
 Segmen ST normal
 T inverted tidak ada
 R di V5 atau V6 + S di V1 < 35 :
LVH (-)
 R/S di V1 <1 : RVH (-)
 Kesan: Sinus Rhytm
Status Kaki Diabetes

59 Tahun

glibenklamid 1 kali per hari

4 Bulan

Phalang 2
1,15 1,08
`
12 8

R. Pedis DextraAP/Lateral
Normal EKG
 DAFTAR MASALAH

 Diabetic Foot Ulcer Wagner IV pedis dextra

 Hiperkoagulasi
 Osteomyelitis
 Anemia Hipokrom Mikrositer
 DM type 2 OW UC
 HHD Fs NYHA I-II
 Hipertensi stg I
 DM Nefropati
 Hipoalbuminemia
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Diabetic foot ulcer wagner IV

S : Luka pada telapak kaki kiri

O : V. amputatum dig III,IV, V pedis, deformitas (+), tampak luka pada

regio cruris lateral hingga malelous lateralis ukuran 12x8 cm,
tepi ireguler, dasar otot, eritema (+), edema (+), darah (-),
pus (+), jaringan nekrotik (-).

A : Diabetic Foot Ulcer pedis sinistra Wagner IV

P : Inj Ceftriaxone 2x1 gr (IV)  skin test

Inj Metronidazole 3x500 mg (IV)
Konsul dan RB bedah vaskular untuk debridement dan perawatan
luka
 PENGKAJIAN MASALAH
2. DM Tipe 2 Overweight Uncontrolled

S : gejala klasik DM ada. Riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu,

sekarang dengan obat rutin glibenklamid.

O : BB 68 kg, TB 160cm, BMI = 26,5 (overweight)

Laboratorium didapatkan GDS 273 (IGD),

A : DM Tipe Overweight Uncontrolled

P : Diet DM
Inj Novorapid 3x 18 U SC
Inj Levemir 1x 18 U SC
Kurva GDS/6 Jam
Lapor divisi Endokrin Metabolik
 PENGKAJIAN MASALAH
3. Hiperkoagulasi
S : Nyeri kepala (-), nyeri pada kaki

O :
 PT (K/P)
 15,8/15,9
 APTT (K/P) 32,9/34,4
 D-Dimer 4,73
 Fibrinogen(k/p) 265/764
 INR 1.13

Kesan: Hiperkoagulasi

P :Heparin 2x5000u sc
Cek APTT/24 jam target 1,5 – 2 x kontrol
 DIAGNOSIS SEMENTARA

DFU wagner IV pedis dextra, Osteomyelitis, Hiperkoagulasi, Anemia

Penyakit Kronik, DM tipe 2 OW UC, HHD Fs NYHA I-II, Hipertensi stg I,
DM Nefropati

DIAGNOSIS BANDING

DFU wagner IV pedis dextra, Osteomyelitis, Hiperkoagulasi, Anemia

Defisiensi Besi, DM tipe 2 OW UC, HHD Fs NYHA I-II, Hipertensi stg I,
Nefrosklerosis Hipertensi
DFU wagner IV pedis dextra, Osteomyelitis, Hiperkoagulasi, Anemia
Penyakit Kronik, DM tipe 2 OW UC, HHD Fs NYHA I-II, Hipertensi stg I,
AKI stg III
 Perhitungan Kalori
AMB : 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) - (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 68) + (1,8 x 160) - (4,7 x 63 )
= 655 + 652,8+ 288 – 296,1
= 1299,7

Pasien dengan stress metabolic (infeksi,operasi, trauma) + 10-30%

dari AMB
Aktivitas ringan dikalikan 1,56

1299,7+ (10% x 1299,7) x 1,56

= (1299,7 + 129,97 ) x 1,56
= 2230,2852  2300 kkal
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet DM 2300 kkal, ekstra putih telur
• Edukasi menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan, terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan, kontrol mekanik (istirahat),
luka (debridement), infeksi (antibiotik), vaskular (ABI),
metabolik (nutrisi, kendali glukosa), edukasi luka kaki
• Kurva GDS/6 jam
• Kontrol luka  Perawatan luka
• Transfusi PRC 600 cc
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
 IVFD NS 500ml/24 jam
 Inj. Meropenem 3x500 mg IV
 Inj. Metronidazole 3x500mg IV
 Inj. Novorapid 3x18 U SC
 Paracetamol 3x 650mg K/P
 Heparin 2x5000 u sc
 Amlodipin 1x10mg po
 Candesartan 1x16mg po
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek Profil Lipid (Kolestrol total, HDL, LDL, Trigliserida),
HbA1c, AGD
• Cek APTT 24 jam setelah pemberian heparin
Selanjutnya cek APTT/ 3 hari
• Cek Serum feritin, SI, TIBC
• Cek urinalisa
• Mikroalbuminuria/ 24 jam
• Kultur MO dan resistensi pus dari ulkus pedis, sebelum
pemberian antibiotik
• CTA pedis sinistra
• USG TUG
• Echocardiografi
 RENCANA KONSULTASI
• Lapor Divisi Endokrin Metabolik
• Konsul Divisi Hematologi
• Konsul Divisi Kardiologi
• Konsul Tim Perawatan Luka
• Konsul Gizi klinik
• Konsul Departemen Bedah Ortopedi
• Konsul Departemen Mata
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
Klasifikasi pada Ulkus Diabetik berdasarkan
Klasifikasi PEDIS lnternational Consensus on
the Diabetic Foot 2003