ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TB PARU

PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny S
Alamat :Jl Karya Budaya No 4 Blok M Kecamatan Pralon
Umur :67 tahun
Agama :islam
Pendidikan :SMP
Suku :Jawa
Status :Kawin
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS :14 April 2019
Tanggal pengkajian :15 April 2019
Diagnosa Medis : TB Paru
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :Tn D
Pekerjaan :Wiraswasta
Hubungan :Suami
Alamat :Jl Karya Budaya No 4 Blok M Kecamatan Pralon
Umur :68 tahun
 11 pola gordon
Pola persepsi dan managemen kesehatan
Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas dan batuk susah berdahak, dan kadang keluar dahak sedikit
kental ada sedikit darah.
Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sesak nafas, batuk susah berdahak dan kadang keluar dahak kental dan
sedikit berdarah.
Klien mengatakan nyeri dada
Klien mengatakan batuk sudah 2 minggu dan sesak selama 4 hari.
Klien mengatakan lemas dan pusing.
Riwayat kesehatan masa lalu
Sebelumnya klien belum pernah di rawat di rumah sakit
Ketika klien sakit biasanya beli obat di warung.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga serumah yang permah menderita TB
Paru dan penyakit menular lainnya.
Lanjutan
Pola Nutrisi
Pola makan sebelum sakit
Makanan yang dikonsumsi : nasi, lauk, sayur, air putih
Jumlah makan : 3x/ hari
Jumlah minum :8 gelas / hari
Porsi makan :porsi sedang habis
Kemampuan makan :klien makan sendiri.
Pola makan saat sakit
Makanan yang dikonsumsi : bubuk TKTP, susu, dan air putih
Jumlah makan : 3x/hari
Jumlah minum : 7 gelas
Porsi makan :1 sedok makan habis
Kemampuan makan :di suapi suami
Pemeriksaan fisik
kepala
bentuk :tampak simetris
kulit kepala :kulit kepala bersih tidak ada ketombe
warna rambut :hitam
tekstur rambut :halus
wajah
wajah klien tampak simetris dan wajah klien tampak pucat.
Mata
Bentuk :simetris
Palpebral : normal tidak ada pembengkakan
Konjungtiva :anemis
Sclera :putih
Pupil :isokor
Lanjutan
Hidung
Bentuk : lubang hidung kanan dan kiri simetris
Kebersihan :tidak ada sekret
Pernafasan :pernafasan cuping hidung
Mulut
Mukosa bibir :lembab
Lidah :bersih
Gigi :gigi berjumlah 35
Leher
Vena jugularis :tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Kelenjar Thyroid :tidak terdapat pembesaran kelnjar thyrois
Kelenjar limfe :tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
Kulit
Kebersihan : kulit klien tampak bersih
Warna :sawo matang
Turgor : kembali dalam 3 detik
Kelembaban :kulit klien sedikit kering
Thorax
Inspeksi :pergerakan dinding kanan dan kiri simetris
Perkusi:sonor
Auskultasi :bronkovasikuler terdapat suara tambahan ronkhi
Jantung
Inspeksi :dada simetris
Palpasi :teraba denyut jantung (pulasi)
Perkusi:pekak
Auskultasi :tidak ada suara tambahan
Abdomen
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi:hipertimpani
Lanjutan
Pola eliminasi
BAB dan BAK sebelum sakit
Pola BAB :2x/ hari
Karakteristik :setengah padat
Warna :kuning
Bau :khas fese
Pola BAK :4-5x/hari
Warna :kuning jernih
Bau :khas urine
Pola BAB dan BAK saat sakit
Pola BAB :1x/hari
Karakteristik :keras
Warna :kuning kecoklatan
Bau :khas feses
Pola BAK :4-5x/hari
Warna :kuning jernih
Bau :khas urine
Lanjutan
Pola aktivitas
Kemampuan ADL sebelum sakit
Makan :3x/ hari tanpa bantuan orang lain
Mandi :2x/ hari tanpa bantuan orang lain
Gosok gigi :2x/ hari tanpa bantuan orang lain
Ganti pakaian :2x/ hari tanpa bantuan orang lain
Kemampuan ADL saat sakit
Makan :3x/hari dengan bantuan orang lain
Mandi :1x/ hari dengan bantuan orang lain
Gosok gigi :1x/ hari dengan bantuan orang lain
Ganti pakaian :1x/ hari dengan bantuan orang lain
Pemeriksaan kesadaran
Kesadaran :compos metis
GCS :4-5-6 =15
Vital sign : TD= 120/80 mmHg. N= 105x/menit. RR=30x/menit. S=37,5oC
Ekstremitas
Pada ekstremitas kiri terpasang infus, ekstremitas atas bawah teraba hangat tidak ada edema. CRT= <3
detik
Lanjutan
Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur siang1-2 jam perhari dan malam 5-6
jam perhari
Saat sakit
Klien mengatakan tidur siang 2-3 jam perhari dan malam 6-7
jam perhari, klien sering terbangun pada malam hari karena
mengeluh sesak nafas
Lanjutan
Pola kognitif perseptual
Hidung
Bentuk : lubang hidung kanan dan kiri simetris
Kebersihan :tidak ada sekret
Pernafasan :pernafasan cuping hidung
Kulit
Kebersihan : kulit klien tampak bersih
Warna :sawo matang
Turgor : kembali dalam 3 detik
Kelembaban :kulit klien sedikit kering
Mata
Bentuk :simetris
Palpebral : normal tidak ada pembengkakan
Konjungtiva :anemis
Sclera :putih
Pupil :isokor
Mulut
Mukosa bibir :lembab
Lidah :bersih
Gigi :gigi berjumlah 35
Lanjutan
Pola konsep diri
Gambaran diri :klien menyukai seluruh bagian
tubuhnya
Ideal diri :klien berharap bias sembuh
Harga diri :klien selalu mengindar dari orang lain
karena malu dengan penyakit yang di deritanya
Peran diri :klien adalah seorang ibu dari 4 orang
anak
Identitas :klien anak ke 3 dari 4 bersaudar
Lanjutan
Pola peran dan hubungan
Orang yang berarti
Klien mengatakan semua keluarganya penting dan berarti
baginya.
Status dan hubungan keluarga
Klien dengan keluarga cukup baik terbukti banyak anggota
keluarga menjenguk secara bergantian
Hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain tampak baik terbukti klien
tampak berbincang-bincang. Klien tampak kooperatip.
Lanjutan
Pola reproduksi
Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) tampak bersih
Tidak ada kelainan pada perinemun dan anus
Pola pertahanan diri
Klien tampak takut dan terkadang menangis
Lanjutan
Pola nilai dan kepercayaan
Agama :islam
Ibadah sebelum sakit :klien melaksanakan sholat 5 waktu
Ibadah saat sakit :klien belum pernah melaksanakan
sholat
Keyakinan nilai :klien percaya penyakit yang di
deritamya akan disembuhkan Allah SWT.
Analisa data