Diagnosis & Tatalaksana

Malaria:
Dr. P ranti Sri Mulyani, MSc
Subdit Malaria, Dit PPPTV Z
Jakarta, 23 Agustus 2016

Page 1
 Out line

1. Etiologi
2. Diagnosis
3. Tatalaksana non Komplikata
4. Pengobatan Malaria Pada Ibu Hamil
5. Tatalaksana Malaria Komplikata
6. Kesimpulan

Page 2
 1. Etiologi
• Plasmodium falcifarum
• Plasmodium vivax
• Plasmodium ovale
• Plasmodium malariae
• Plasmodium knowlesi  Kalimantan
(semula pd primata)

Page 3
• P. knowlesi  Misdiagnosis sebagai
malaria malariae  mikroskopik
menyerupai P. malariae
• Klinis TIDAK seperti malariae, demam tiap
24 jam, diarea, nyeri abdomen dan
ditemukan hiperparasitemia > 250.000/uL
• Dapat memberikan komplikasi ikterik,
hipotensi, gagal ginjal, serebral dan gagal
pernafasan
• Diagnosa pasti identifikasi dengan PCR

Page 44
 2. DIAGNOSIS

• Manifestasi klinik

• Pemeriksaan mikroskopik

• Pemeriksaan cepat

Page 55
 Diagnosis
• Anamnesis: trias malaria, riwayat
berpergian, dll
• Pemeriksaan Fisik: suhu,
hepatosplenomegali, pucat
• Penunjang:
 DPL, hapus darah tebal-tipis,
 Rapid test
• Diagnosis Definitif  harus didasarkan
pemeriksaan sediaan darah
Page 6
 GEJALA UMUM MALARIA
Trias Malaria : Demam, menggigil, berkeringat

Periode dingin
Menggigil, kulit dingin kering, pucat, sianosis, berlangsung
15-60 menit.

Periode panas
Muka merah, kulit panas kering, nadi cepat, respirasi
meningkat, nyeri kepala, muntah-muntah, syok, delirium
sampai kejang, berlangsung hingga 2 jam atau lebih

Periode berkeringat
Temporal sampai seluruh tubuh, temperatur turun,
kelelahan, tertidur, bangun sehat melakukan aktivitas biasa
Page 77
Pola Demam
Malaria

P. vivax

P. malariae

P. falciparum

8
Page 8
Pasien malaria.. Menggigil, berselimut lengkap
Page 9
Page 10
 LABORATORIUM MALARIA
• MIKROSKOPIK MALARIA
– Tetes Tebal ( DDR)
– Hapusan Tipis
– Hitung Parasit
• Rapid Diagnostic Test (RDT) – Tes Cepat
– Paracheck
– PF test
– Parascreen
– Smart, dll

Page 11
 DETEKSI DINI KASUS MALARIA

Trias Malaria
Anamnesa Demam/Riwayat Demam, Riwayat Perjalanan
Sakit kepala Berkemah/Berburu/
Riwayat Pakai Obat Malaria
Pendatang/Pelancong
Keadaan non-imun

Pemeriksaan Fisik
Limpa, Hati,
Ikterik, Petekien, Urin, Gangguan kesadaran

LEPTOSPIROSIS DEMAM TIFOID MALARIA DEMAM DENGUE

Mikroskop / RDT

Keluhan Abdomen Trias Malaria Nyeri Otot

Nyeri Otot
Bradikardi relatif Pucat/ anemis Rash petekien
Nyeri Betis
Coated tounge Splenomegali Tes Rumpel Leede
Pengobatan Malaria Perdarahan
Page 12
 3.Tatalaksana
Malaria
Non-komplikata
Page 13
 Malaria tanpa Komplikasi

1. Infeksi P.vivax atau P.ovale

2. Infeksi P.malariae
3. Infeksi P.falciparum ringan – sedang
4. Infeksi campur P.falciparum dan P.vivax

Page 14
 Prinsip Pengobatan
• Radikal membunuh semua stadium parasit
• Obat anti-malaria:
– Kesembuhan klinis
– Kesembuhan parasitologik
– Memutuskan rantai penularan
• Penyesuaian dosis dengan BB
• Pilihan pertama ACT (artemisinin-based
combination therapy)

Page 15
 KENAPA
HARUS ACT ??

Page 16
Resistensi P. falciparum di
Dunia

Page2004
WHO, 17
 Perubahan Kebijakan OAM

2011 DHP
secara
2008 DHP
nasional
di Papua
2004 and Papua
Barat
ACT
(artesunate +
1973 amodiakuin
Resistensi
CQ
Page 18
Artemisinin and its derivatives

Produce very rapid

resolution of fever and
parasitaemia - Excellent
for severe malaria
Very low toxicity, well
tolerated
Page 19
Page 20
 Artemisinin
• Spesifisitas yang luas terhadap
berbagai stadium parasit malaria
• Mampu menghambat produksi
gametosit
 Lebih efektif daripada antimalaria lain

Page 21
Kombinasi Artemisinin dengan Obat Lain

Page 22
Obat Anti Malaria

Page 23
Page 2424
Arthemisinin-based Combination Therapy
yang ada & yang digunakan Program
Nama Obat Komposisi Bentuk Sediaan

Artemether + lumefantrine 20 mg + 120 mg Fixed dose tablets

Artesunate + amodiakuin 50 mg + 150 mg Co-blistered tablets

(base)

Artesunate + meflokuin 200 mg + 250 mg Co-blistered tablets

(Lariam)

Dihidroartemisinin + 40 mg + 320 mg Fixed dose tablets

piperakuin

Artesunate + sulfadoksin / 50 mg + 500/25 mg Co-blistered tablets

pirimetamin

Arco 250 mg + 100 mg Fixed dose tablets

Artemisinin-Naphthoquine
Page 25
 Saat ini OAM yang digunakan program nasional
adalah derivat artemisinin dengan golongan
aminokuinolin, yaitu:

 Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang

terdiri atas Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP).
1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg
dihidroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini
diberikan per – oral selama tiga hari dengan range dosis
tunggal harian sebagai berikut:
 Dihidroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB;
 Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB

Page 26
 PENGOBATAN MALARIA
FALCIPARUM
LINI 1 LINI 2

ACT + PRIMAKUIN KINA + DOKSI/TETRA +

PRIMAKUIN
1. KINA selama 7 hari
1. ACT (DHP )selama 3 2. Primakuin dosis 0.75 mg/kg BB
hari pada hari I
2. Primakuin dosis 0.75 3. Doksisiklin diberikan selama 7
mg/kg BB pada hari I hari :
• dosis dewasa 2 x
3.5mg/kgBB/hari
Primakuin tidak boleh • dosis anak 2 x 2.2 mg/kg
pada anak < 1 tahun dan BB/hari
ibu hamil 4. Tetrasiklin diberikan selama 7
hari dosis :4 x 4 mg/kgBB/hari

Doksisiklin/Tetrasiklin tidak boleh

Page 27
pada anak <8 tahun dan ibu hamil
 PENGOBATAN MALARIA VIVAKS
LINI 2
LINI 1
ACT + PRIMAKUIN KINA + PRIMAKUIN

1. ACT (DHP )selama

3 hari 1. KINA selama 7 hari
2. Primakuin dosis 0.25 2. Primakuin dosis 0.25 mg/kg BB
selama 14 hari
mg/kg BB selama 14
hari Doksisiklin/Tetrasiklin tidak boleh pada
anak <8 tahun dan ibu hamil

Primakuin tidak boleh

pada anak < 1 tahun
dan ibu hamil

Page 2828
 • PENGOBATAN • PENGOBATAN
MALARIA OVALE MALARIA MALARIAE

• ACT + PRIMAKUIN • ACT saja

Seperti Mal. Vivaks
1. ACT selama 3 hari
1. ACT (DHP )selama 3
2. Tanpa Primakuin
hari
2. Primakuin dosis 0.25
mg/kg BB selama 14 hari
PENGOBATAN MALARIA
• Primakuin tidak boleh CAMPURAN (MIX)
pada anak < 1 tahun dan
ibu hamil ACT + Primakuin = Mal.
Vivaks
ACT selama 3 hari dan
primakuin selama 14 hari
Page 2929
 4. Pengobatan Malaria
pada Ibu Hamil

Pada prinsipnya pengobatan malaria pada

ibu hamil sama dengan pengobatan pada
orang dewasa lainnya. Perbedaannya
adalah pada pemberian obat malaria
berdasarkan umur kehamilan. Pada ibu
hamil tidak diberikan Primakuin.

Page 3030
Page 3131
 MALARIA PADA IBU HAMIL

Tabel Pengobatan Malaria falsifarum pada ibu hamil :

Umur Kehamilan Pengobatan

Trimester I (0-3 bulan) Kina tablet + Clindamycin

selama 7 hari

Trimester II (4-6 bulan) ACT tablet selama 3 hari

Trimester III (7-9 bulan) ACT tablet selama 3 hari

Page 3232
 MALARIA PADA IBU HAMIL

Tabel Pengobatan Malaria vivaks pada ibu hamil :

Umur Kehamilan Pengobatan

Trimester I (0-3 bulan) Kina tablet selama 7 hari

Trimester II (4-6 bulan) ACT tablet selama 3 hari

Trimester III (7-9 bulan) ACT tablet selama 3 hari

Page 3333
Page 34
5. Tatalaksana
Malaria
Komplikata
Page 35
 Malaria Komplikata
• Dahulu hanya disebabkan oleh
Plasmodium falciparum
• Penemuan sekarang, malaria berat juga
dapat disebabkan oleh: P.vivax dan
P.knowlesi
• Manifestasi bervariasi  tergantung organ
vital yang terlibat
• Biasanya timbul pada kasus Plasmodium
falciparum ringan-sedang yang terlambat
ditangani dengan baik
Page 36
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2 nd edition.
Tatalaksana Malaria Komplikata
Prinsip: Early Diagnosis & Prompt Treatment
• Mencegah malaria falciparum tanpa
komplikasi menjadi malaria falciparum
berat.
• Mencegah dan memperkecil risiko
kematian pada malaria berat

CEPAT TEPAT
37
Page 37
400 Gigitan
Nyamuk

200
Meng-infeksi
Manusia

100 Malaria
Klinis/ non-komplikata

2–6%
Malaria Komplikata

10 – 50 % Kematian
Page 38
Manifestasi Klinis Malaria Komplikata

Page 39
Page 40
 Faktor Predisposisi
• Anak usia balita
• Wanita hamil
• Penderita dengan imunokompromais
• Penduduk daerah endemis yang telah
lama meninggalkan daerah tersebut dan
kembali lagi
• Turis atau wisatawan dari daerah
hipoendemis

Page 41
Zulkarnain I, Setiawan B. Malaria berat. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 200
Diagnosis Malaria Komplikata (1)
) Ditemukan bentuk aseksual parasit malaria
ditambah minimal satu keadaan berikut :
• Manifestasi klinis:
– Kelemahan otot (tanpa kelainan neurologis)
– Gangguan kesadaran
– ARDS
– Kejang berulang
– Gangguan sirkulasi
– Edema paru (secara radiologis)
– Perdarahan spontan
– Ikterus dan disertai bukti disfungsi organ lain
– Hemoglobinuria
– Hiperpireksia (dewasa > 400C, anak > 410C Page 42
Guidelines for The Treatment of Malaria 2006. WHO
Diagnosis Malaria Komplikata (2)
• Laboratorium:
– Anemia berat (Hb<5 g/dl atau Ht <15)
– Hipoglikemia
– Asidosis
– Gangguan ginjal
– Hiperlaktatemia
– Hiperparasitemia >5% pada daerah
hiperendemis (non imun) atau >2% pada
daerah hipoendemis
Page WHO
Guidelines for The Treatment of Malaria 2006. 43
 Diagnosis Banding Malaria
Komplikata:
• Malaria Cerebral: encepalitis/ meninggitis
(bakteri, virus, jamur), ggn metabolik, stroke,
intoksikasi alkohol/obat, trauma kepala.
• Malaria dengan ikterus : leptospirosis, hepatitis
tifosa, kolelitiasis dll.
• Malaria algid : Sepsis bakterial berat, IMA,
dehidrasi berat , perdarahan tersembunyi dll.
• Edema paru : pnemonia aspirasi, kelebihan
cairan, intoksikasi obat, dll.

Page 44
 Pengobatan Malaria Komplikata

• LINI 1 :
Artemisin
– Artemeter injeksi
– Artesunat injeksi
– Setelah os sadar dgn pemberian artemisin im
/iv dapat dilanjutkan dengan obat anti-
malaria oral (ACT) kombinasi:
• DHP atau kombinasi ACT lain
• Kina tab + Tetrasiklin/ Doksisiklin/ Klindamisin

• LINI 2 : KINA HCl 25% 45

Page 45
Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah
Sakit atau Puskesmas perawatan, sedangkan
Artemeter intramuskular direkomendasikan untuk di lapangan atau
Puskesmas tanpa fasilitas perawatan.
Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester I yang
menderita malaria berat.

Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan

dilanjutkan dengan regimen ACT oral + primakuin (Lihat dosis
pengobatan lini pertama malaria tanpa komplikasi).

LAKUKAN TINDAKAN PRA RUJUKAN

Page 4646
 Obat anti-malaria
• Pada kasus curiga malaria komplikata, bila
konfirmasi mikroskopik tidak ada  RDT (ICT)
 diberikan obat antimalaria pada kondisi
darurat
• Sediaan intravenous
• Bila tidak ada fasilitas rawat  I.M
• Penyesuaian dosis dihitung berdasarkan berat
badan

Page 47
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2 nd edition.
 Pengobatan Malaria Komplikata:
Antimalaria (1)
• Artemisin
– Artemeter : 1 amp = 80 mg
• Hari I : 3,2mg/kgBB/12jam (2 x 1,6mg/kgBB/12jam;im)  2
amp
• Hari II – IV : 1,6mg/kgBB/hari/im  1 amp
atau
– Artesunate : 1vial = 60 mg
• Dosis awal : 2,4mg/kgBB/iv → jam ke 0 sehari 3x2 vial
• Diikuti : 2,4mg/kgBB/iv → jam ke 12 & 24
• Selanjutnya : 2,4mg/kgBB/hr/iv s/d hr ke 7  sehari 1x2 vial
– Setelah os sadar dgn pemberian artemisin im /iv dapat dilanjutkan
dengan obat anti-malaria oral (ACT) kombinasi:
• Artesunat + amodiakuin atau kombinasi ACT lain
• Kina tab + Tetrasiklin/ Doksisiklin/ Klindamisin
48
Page 48
Depkes RI. 2009
 ARTESUNATE
I.V / I.M

ARTEMETHER I.M
1 Amp = 80mg
1 Fl = 60 mg

49

Page 4949
Page 5050
Pengobatan Malaria Komplikata

• Prinsip penanganan:
– Suportif
– Spesifik: anti malaria
– Komplikasi

51
Page 51
Terapi Suportif pada
Malaria Komplikata

Page 52
 Suportif
• Kasus malaria komplikata membutuhkan
dukungan intensif
• Sebaiknya dirawat

RUJUK KE FASILITAS
ICU
Page 53
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2 nd edition.
Monitoring
Set
ia p
s e la 4 -6
ma ja m
• Tanda vital: per 48 jam
ta m
– Kesadaran a
– Temperatur
– Nafas  frekuensi dan kedalaman
– Tekanan darah dan nadi
• JVP
• Diuresis
• Status parasitemia
Page 54
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2 nd edition.
 Suportif
• Cairan asam-basa & elektrolit:
– Hitung balance cairan
– Monitor kecepatan infus cairan
• Nutrisi  hipoglikemi
• Penanganan demam:
– Antipiretik
– Kompres dan pakaian tipis

Page 55
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2 nd edition.
 Suportif
• Penanganan kejang:
– Atasi hiperpireksia dan hipoksia
– Anti kejang
• Pemantauan Lab:
– Darah lengkap
– Fungsi ginjal (Ur, Cr)
– Elektrolit (Na, K, Cl)
– Fungsi hati
– GDS
– Analisi gas darah
Page 56
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2 edition.
nd
Page 57
Page 58
 Pengobatan Malaria Komplikata:
Antimalaria (2)
• Kina HCl
– Kina HCl 25% dengan loading dose 20 mg/kgBB dalam 4
jam pertama dilanjutkan dosis 10 mg/kgBB (500mg)
dilarutkan dalam 250-500cc Dextrose 5% :
• Diberikan dalam 4 jam dan diulang setiap 8 jam atau
• Diberikan dalam 8 jam dan diulang setiap 8 jam
• Jangan diberikan bolus  karena toksik untuk jantung
– Bila sadar dan dapat minum obat dilanjutkan dgn tab kina
dgn dosis 10mg/kgBB/setiap 8jam, kombinasi dengan
tetrasiklin/ doksisiklin/ klindamisin
– Total pemberian kina: iv + oral = 7 hari
59
Page 59
Kina HCl

Page 60
Terapi Komplikasi pada
Malaria Komplikata

Page 61
 Malaria Serebral
• A–B–C–D
• Jaga Airway  posisi lateral semi-prone untuk
mencegah pneumonia respirasi
• Memantau Breathing  O2
• Circulation  TD, nadi, turgor, diuresis
• Disability  Pemantauan kesadaran
• Atasi penyebab koma yg dpt ditangani, mis
kelainan metabolik (hipoglikemi, asidosis)
• Singkirkan kemungkinan DD lain, mis infeksi
SSP
Page2009
Depkes RI. Pedoman Pemberantasan Malaria di Indeonesia. 62
 Atasi kejang pada Malaria
Serebral
• Atasi kejang:
– Diazepam 0.15 mg/kgBB i.v bolus lambat,
max dose 10 mg
– Diazepam per rektal 0.5 – 1 mg/kgBB

Page 63
 Anemia
• Komplikasi penting pada pasien anak dan
wanita hamil
• Bila Ht < 20% dan Hb < 7 gr/dL  transfusi
PRC
• Hati-hati overload cairan pada transfusi:
–Diperhitungkan pada balance cairan
–Bila disertai gangguan fungsi ginjal  diberikan
furosemid

Page 64
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2 nd edition.
 Tatalaksana Gagal ginjal akut
Atasi dehidrasi dengan infus cairan isotonic
Jaga keseimbangan asam basa
Pantau hemoglobinuri
Dialisis, bila:
 Masih oliguri dan tanda overload
 Peningkatan Ur Cr yg progresif/ disertai sindrom uremik
 Hiperkalemia
 Asidosis metabolik berulang
 Pericardial friction rub
PD atau HD dini memperbaiki prognosis

Page 65
 Dialisis Adekuat bila….
Dialysis dianggap adekuat bila kreatinin
dan ureum post-dialisis turun 50% dari
nilai predialysis

Page 66
 Tatalaksana Edem Paru
• Berikan O2
• Diuretik kuat: furosemid
• Bila di ICU  ventilasi tekanan positif
(PEEP) dan agen vasoaktif

Page 67
 Hipoglikemi
• Faktor risiko:
– Anak usia < 3 tahun
– Ibu hamil
– Pemberian quinine  e.c hiperinsulinemi
• Tatalaksana:
- 25-50cc Dextrose 40% iv → dilanjutkan dengan
infus dextrose 10% 4-6jam/kolf.
- Jaga intake makanan (NGT)

Page 68
 HYPOTENSION (algid malaria)

• Etiologi: Bakterimia gram negatif,

Multi-organ Failure
• Terapi :
1. CVP : 0-5 cmH2O
2. I.V. Dopamine +/ dobutamine
3. Kultur darah
4.Antibiotik

Page 69
 Faktor Prognosis
• Kecepatan diagnosis dan pengobatan
Semakin cepat pengobatan semakin rendah
mortalitas
• Kegagalan fungsi organ
 Semakin sedikit organ vital terlibat, makin
baik prognosis
• Kepadatan parasit
 Prognosis buruk bila parasite count tinggi dan
terdapat skizon pada darah tepi
Page 70
 Prognosis :
• Indikator klinis:
- Derajat kesadaran  prog jelek
- GGA +edema prog jelek
- asidosis berat  prog jelek
- gagal nafas prog jelek
- perdarahan mortalitas >>
- Imun (splenektomi, steroid, dll)prog
jelek

Page 71
Page 7272
 Kesimpulan
• Malaria penyakit endemis di Indonesia 
beban morbiditas dan mortalitas
• Diagnosis cepat dan tepat: anamnesis, PF,
penunjang (sediaan hapus darah)
• Tatalaksana malaria non-komplikata:
radikal membunuh semua stadium parasit
• Pilihan pertama  ACT
• Tatalaksana malaria komplikata: suportif,
terapi komplikasi, dan kausal (ACT
parenteral) Page 73
TERIMA KASIH

Page 74