FARMAKOTERAPI MALARIA

DRA. NUN ZAIRINA, SPFRS, APT

INSTALASI FARMASI
RSUD HADJI BOEJASIN- PELAIHARI
HP/WA 0812 3528 429

FF UMB 06/10/2020
 MALARIA
2

Penyebab paling sering kematian dan kesakitan pada

anak-anak dan dewasa di negara tropis.

PENGENDALIAN MALARIA :
1. Prevensi (pengendalian vektor)
2. Terapi yang cepat dengan antimalaria yang efektif.

FF UMB 06/10/2020
 MALARIA
3

DAERAH malaria klinis tinggi di Indonesia :

1. Papua
2. NTT
3. Maluku
4. Sulawesi Utara
5. Sulawesi Tenggara

FF UMB 06/10/2020
 MALARIA
4

DAERAH malaria klinis cukup tinggi di

Indonesia :
1. Kalimantan Barat
2. Bangka Belitung
3. Sumatera Selatan
4. Bengkulu
5. Riau

FF UMB 06/10/2020
 MALARIA
5

RESISTENSI TERHADAP OBAT MALARIA tahun

2000 ditemukan pada :
77 kabupaten, 158 Kecamatan, hampir seluruh
propinsi dengan derajat resistensi berbeda.
ada juga yang multi resisten (lebih dari 1 macam
obat) di beberapa propinsi.

FF UMB 06/10/2020
 UPAYA MENANGGULANGI RESISTENSI
6

WHO , 2006 : OBAT PENGGANTI untuk klorokuin

(CQ) dan Sulfadoksin Pirimethamin (SP) terhadap
plasmodium malaria falciparum tanpa komplikasi
yaitu : kombinasi artemisinin (Artemisinin
combination therapy/ACT)

FF UMB 06/10/2020
 Epidemiologi Malaria
7

Malaria adalah penyakit infeksi pada sel darah

merah oleh parasit dari genus Plasmodium.
Parasit ini berinokulasi pada tubuh manusia melalui
nyamuk anopheles betina.
Ada 4 spesies plasmodium yang menginfeksi
manusia : P. falciparum, P. vivax, P. Ovale,
P. Malariae.
Juga ada parasit malaria monyet, P. Knowlesi,
menginfeksi manusia di hutan Asia Tenggara.

FF UMB 06/10/2020
 Manifestasi Klinis Malaria
8

Gejala awal tidak spesifik, mirip infeksi virus

sistemik ringan, meliputi :
nyeri kepala, lemah, kelelahan, rasa tidak enak pada
perut, serta nyeri sendi dan otot, biasanya juga
demam, menggigil, berkeringat, anoreksia, muntah,
dan malaise yang memburuk.

FF UMB 06/10/2020
 Manifestasi Klinis Malaria
9

Tahap awal, jika tanpa adanya disfungsi organ vital,

akan cepat sembuh jika terapi tepat dan efektif.

Namun jika terapi tidak efektif /ditunda, terutama

pada malaria P. Falciparum, akan menjadi malaria
berat dalam beberapa jam saja.

FF UMB 06/10/2020
 Malaria berat, gejala tunggal/kombinasi :
10

Koma (malaria serebral)

Asidosis metabolik
Anemia berat
Hipoglikemia
Gagal ginjal akut
Edema paru akut
Jika diterapi : case fatality 10-20 %
Tanpa terapi : fatal pada sebagian besar kasus.

FF UMB 06/10/2020
 Tata Laksana Malaria (WHO, 2010)
11

Efikasi terapi dimonitor dengan penilaian hasil

klinis dan parasitologis, terapi adekuat minimal 28
hari, untuk mengevaluasi kemunculan kembali
parasit dalam darah.
Jika muncul kembali genotif yang sama,
mengindikasikan sensitivitas parasit terhadap obat
tsb berkurang.

FF UMB 06/10/2020
 Tata Laksana Malaria (WHO, 2010)
12

Durasi follow up pascaterapi didasarkan waktu

paruh eliminasi obat.
Rekomendasi follow up 28 hari untuk semua obat
malaria, diperpanjang 42 hari untuk kombinasi
dengan mefloquin dan piperaquin.
Pengobatan malaria (yaitu pencegahan rekrudensi)
penting dilakukan pada kawasan dengan transmisi
tinggi (reinfeksi sering terjadi).

FF UMB 06/10/2020
 Tata Laksana Malaria Falsifarum
tanpa komplikasi

13

Malaria tanpa tanda keparahan atau terbukti adanya

disfungsi organ vital (klinis maupun laboratoris).
Sebagian besar kecurigaan malaria didasarkan
adanya demam atau riwayat demam.
Pilihan terapi :
1. Kombinasi terapi tidak berbasis artemisinin.
2. Kombinasi terapi berbasis artemisinin.

FF UMB 06/10/2020
Kombinasi terapi tidak berbasis artemisin
14

Sulfadoksim-pirimethamin plus kloroquin

(SP + CQ), atau
Sulfadoksim-pirimethamin plus amodiaquin
(SP + AQ)
Terapi monoterapi resistensinya tinggi.
Kurang unggul dibandingkan ACT
Sudah tidak direkomendasikan lagi untuk
terapi malaria.

FF UMB 06/10/2020
 Kombinasi terapi berbasis artemisinin
(Artemisinin15Combination
Therapy/ACT)
Salah satu komponennya adalah artemisinin dan
derivatnya (artesunat, artemeter,
dihidroartemisinin).
Artemisinin membersihkan parasitemia dan
resolusi gejala dengan cepat, jumlah parasit
berkurang 100-1.000 kali lipat tiap siklus aseksual
parasit (sebuah faktor kira-kira 10.000 di setiap
siklus aseksual 48 jam), lebih baik dibandingkan
obat malaria lain.
FF UMB 06/10/2020
 Kombinasi terapi berbasis artemisinin
(Artemisinin Combination Therapy/ACT)
16

Artemisinin dan derivatnya : eliminasinya cepat;

jika terapi tunggal artemisinin atau dikombinasi
dengan obat yang eliminasinya juga cepat
(tetrasiklin/klindamisin) : lamanya terapi 7 hari.

FF UMB 06/10/2020
 ACT yang direkomendasikan untuk
Malaria Falciparum tanpa komplikasi
17

1. Artemeter plus lumefantrin : diberikan 2 kali

sehari selama 3 hari.
Dosis tergantung BB (1-4 tablet/dosis).
2. Artesunat plus amodiaquin : diberikan sekali sehari
selama 3 hari.
3. Artesunat plus mefloquin : diberikan sekali sehari
selama 3 hari. ESO mefloquin : peningkatan
insiden mual, muntah, pusing, disforia dan
gangguan tidur.

FF UMB 06/10/2020
 ACT yang direkomendasikan untuk
Malaria Falciparum tanpa komplikasi
18

4. Artesunat plus sulfadoksim-pirimethamin : sering

terjadi resistensi.
5. Dihidroartemisinin plus piperaquin : diberikan
sekali sekali selama 3 hari.

FF UMB 06/10/2020
 Tata Laksana Kegagalan Terapi
19

1. Kegagalan dalam 14 hari :

ACT efektif yang diketahui daerah tsb,
Artesunat plus tetrasiklin/doksisiklin/klindamisin
diberikan selama 7 hari.
Quinin plus tetrasiklin/doksisiklin/klindamisin
diberikan selama 7 hari.

FF UMB 06/10/2020
 Tata Laksana Kegagalan Terapi
20

2. Kegagalan sesudah 14 hari : kambuhnya demam

dan parasitemia dalam waktu lebih dari 14 hari
setelah terapi, dapat diakibatkan oleh rekrudensi
atau infeksi baru.
Harus dianggap sebagai infeksi baru, khususnya
pada area dengan transmisi tinggi, diterapi dengan
ACT lini pertama.

FF UMB 06/10/2020
Tata Laksana Malaria P.Falciparum BERAT
21

Malaria berat adalah kegawatdaruratan medis.

Bebaskan jalan nafas pada pasien yang tidak sadar,
evaluasi pernafasan dan sirkulasi (Airway-Breathing-
Circulation/ABC).
Timbang BB, supaya tepat dosis obat maupun
cairan.
Pasang kanula intravena, ukur Gula Darah (stik),
hematokrit/Hb, parasitemia, dan tes fungsi ginjal
(segera pada pasien dewasa).
Hitung GCS (Glasgow coma scale)

FF UMB 06/10/2020
Tata Laksana Malaria P.Falciparum BERAT
22

Jika pasien tidak sadar, lakukan pungsi lumbal untuk analisis

cairan serebrospinal (CSF), untuk menyingkirkan
kemungkinan meningitis bakterial.
Derajat asidosis adalah determinan terapi yang penting : ukur
bicarbonat plasma atau laktat vena.
Pemeriksaan pH dan gas darah arteri/kapiler, harus dilakukan
pada pasien tidak sadar, hiperventilasi atau pasien syok.
Untuk cross match, periksa darah lengkap, jumlah trombosit,
pembekuan darah, kultur darah dan pemeriksaan kimia
lengkap.
Penilaian keseimbangan cairan sangat penting pada malaria
berat.

FF UMB 06/10/2020
 Gambaran klinis Malaria P.Falciparum BERAT
23

Gangguan kesadaran/koma
Lemah seluruh tubuh, tidak dapat duduk/berjalan tanpa
bantuan.
Susah makan
Kejang multiple – lebih dari 2 kali dalam 24 jam.
Pernafasan dalam, distres nafas (pernafasan asidosis)
Kolaps sirkulasi/syok : sistole < 70 mmHg pada dewasa, dan
sistole <50 mmHg pada anak-anak.
Hemoglobinuria
Perdarahan spontan abnormal
Edema paru (radiologis).

FF UMB 06/10/2020
 Temuan laboratoris Malaria P.Falciparum BERAT
24

Hipoglikemia : gula darah < 2,2 mmol/L atau <40 mg/dl.

Asidosis metabolik (bicarbonat plasma <15 mmol/L)
Anemia normositik berat (Hb < 5 g/dl, hematokrit < 15
%).
Hiperparasitemia (>2% atau 100.000 mikroliter pada
area transmisi intensitas rendah atau >5% atau 250.000
mikroliter pada area transmisi intensitas tinggi stabil)
Hiperlaktatemia (laktat > 5 mmol/L)
Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum > 265
mikromol/L).

FF UMB 06/10/2020
 Diagnosa Banding : demam
25

Pada daerah endemis malaria, jika demam dan ragu

adanya malaria, maka :
Lakukan kultur darah
Berikan antibiotik empiris secepatnya + terapi
antimalaria.

FF UMB 06/10/2020
Tata Laksana Malaria P.Falciparum BERAT
26

Antimalaria parenteral (atau rektal) yang efektif dan

dosis penuh, sesegera mungkin, sangat penting pada
malaria berat.
Ada 2 macam antimalaria parenteral :
1. Alkaloid cinchona (quinine dan quinidine)
2. Derivat artemisinin (artesunat, artemeter dan
artemotil).
Kloroquin parenteral utk malaria berat tidak
direkomendasikan, karena banyak yang resisten.
Sulfadoksin-pirimethamine intramuskular juga tidak
direkomendasikan.
FF UMB 06/10/2020
Tata Laksana Malaria P.Falciparum BERAT
27

Rekomendasi terapi :
1. Artesunat 2,4 mg/kgBB secara IV atau IM pada saat
pasien MRS (waktu =0), kemudian pada jam ke 12 dan ke
24, selanjutnya sekali sehari. Atau
2. Artemeter atau quinine, dapat sebagai terapi alternatif,
bila tidak ada artesunat parenteral.
3. Artemeter 3,2 mg/kgBB secara IM diberikan pada saat
MRS, kemudian 1,6 mg/kgBB setiap hari. Atau
4. Quinine 20 mg garam/kgBB saat MRS, secara infus IV
atau IM, kemudian 10 mg/kgBB setiap 8 jam. Kecepatan
infus tidak boleh lebih dari 5 mg garam/kg BB per jam.

FF UMB 06/10/2020
 Terapi Malaria Vivax tanpa komplikasi :
28

Pada stadium darah :

 kloroquin oral, dosis total 25 mg basa/kgBB efektif dan
dapat ditoleransi dg baik.
Kloroquin, dosis awal 10 mg basa/kgBB, dilanjutkan
dengan 5 mg/kgBB pada jam ke 6, 24 dan 48.
Atau kloroquin 10 mg/kgBB pada hari ke 2 dan 5
mg/kgBB pada hari ke 3.
Jika resisten kloroquin : direkomendasikan terapi dengan
dasar ACT menggunakan amodiaquin, mefroquin atau
piperaquin, dan bukan monoterapi; quinine juga efektif.

FF UMB 06/10/2020
 Terapi Malaria Vivax tanpa komplikasi
29

Infeksi stadium liver :

Relaps dicegah dengan memberikan primaquin,
selama 14 hari.
Primaquin kontraindikasi pada wanita hamil dan
anak-anak usia < 4 tahun, hati-hati pada ibu
menyusui (tidak ada data).
Terapi malaria vivax berat sama dengan
penatalaksanaan malaria falsiparum berat dan
dengan komplikasi.

FF UMB 06/10/2020
 Terapi Malaria P. Ovale dan P. malariae
30

Malaria P.ovale dan P. malariae sensitif terhadap

kloroquin.
Malaria relaps yang disebabkan P.ovale : kloroquin
dan primaquin.

Infeksi P. malariae harus diobati dengan regimen

standar kloroquin seperti pd malaria vivax, namun
tidak memerlukan pengobatan radikal dg primaquin
krn tidak ada hipnozoit yang terbentuk pada infeksi
oleh spesies ini.

FF UMB 06/10/2020
 Infeksi Malaria Campuran
31

ACT efektif untuk melawan semua jenis malaria, ini

adalah terapi pilihan.
Terapi radikal dengan primaquin harus diberikan
pada pasien yang telah dikonfirmasi terinfeksi P.
vivax dan P. ovale, kecuali pada daerah transmisi
tinggi di mana resiko infeksinya tinggi.

FF UMB 06/10/2020
 KEMOPROFILAKSIS
32

TUJUAN :
Mengurangi risiko terinfeksi malaria, sehingga bila
terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat.
Bagi yang bepergian ke area endemis malaria, dalam waktu
singkat dan tidak menetap di sana.
Bagi yang bepergiannya lama, sebaiknya memakai personal
protection seperti kelambu, repellent, kawat kasa dll.
Kemoprofilaksis di Indonesia adalah doksisiklin, diminum
1-2 hari sebelum berangkat dg dosis 2 mg/kgBB setiap
hari selama di sana ad 1-2 hari setelah pulang.
Obat kontraindikasi pada wanita hamil dan anak < 8 tahun.

FF UMB 06/10/2020
 Terima kasih atas perhatiannya
33

SEMOGA
BERMANFAAT

FF UMB 06/10/2020