BPJS

Kesehatan
Fairuz Syarifuddin
 Kepesertaan BPJS Kesehatan
A. Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran)
Fakir miskin dan orang tidak mampu.

B. Peserta Non-PBI
1. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya,
(PNS, TNI, POLRI, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintah Non
PNS, Pegawai swasta)
2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya,
(Pekerja di luar hubungan kerja dan pekerja mandiri.)
3. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya
(Investor, Pemberi Kerja, Penerima pensiun, Veteran,
Perintis Kemerdekaan, dan Mandiri)
 Kepesertaan BPJS Kesehatan
• Pekerja sebagaimana yang dimaksud termasuk warga negara
asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan

• Anggota keluarga meliputi:

a. Istri atau suami sah
b. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat sah, dengan
kriteria:
1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri; dan
2. Belum berusia 21 tahun atau belum berusia 25 tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal
Penjaminan Bayi Baru lahir
Calon BPJS
1
Prosedur Pendaftaran
IURAN BPJS
Peserta
BPJS
Pelayanan Yang Dijamin
Pelayanan Yang Dijamin
Pelayanan Yang Tidak Dijamin
Pelayanan Yang Tidak Dijamin
 Pelayanan Promotif Preventif

Pemeriksaan penunjang pelayanan skrining kesehatan meliputi :

a. Pemeriksaan Gula Darah
b. Pemeriksaan IVA untuk kasus Ca Cervix
c. Pemeriksaan Pap Smear
d. Khusus untuk kasus dengan pemeriksaan IVA positif dapat
dilakukan pelayanan Terapi Krio.
Pelayanan IGD Non-BPJS
Pelayanan Kebidanan dan Neonatal
Obat Penyakit Kronis/ Obat rujuk Balik

Obat Program Pemerintah

Ambulance
Alat Bantu Kesehatan
Telat Membayar Iuran
Telat Membayar Iuran
 Permintaan Pindah Kelas
1. Peserta JKN, kecuali peserta PBI, dimungkinkan untuk
naik kelas atas permintaan sendiri.
2. Hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas
perawatan.
 Kamar Full
1. Bila kelas sesuai hak penuh, maka bisa naik kelas paling lama 3
(tiga) hari. Selanjutnya kembali ke kelas yang sesuai haknya.
Bila masih penuh, maka peserta dirujuk ke fasilitas kesehatan
lain atau selisih biaya menjadi tanggung jawab faskes.

2. Bila kelas sesuai hak penuh dan kelas satu tingkat diatasnya
penuh, peserta dapat dirawat di kelas satu tingkat lebih rendah
paling lama 3 (tiga) hari dan kemudian dikembalikan ke kelas
sesuai haknya. Apabila perawatan di kelas yang lebih rendah
lebih dari 3 (tiga) hari, maka BPJS Kesehatan membayar ke
FKRTL sesuai dengan kelas pasien dirawat.
 Pembiayaan BPJS
1. Kapitasi
Pembayaran perbulan yang dibayar dimuka kepada FKTP oleh BPJS
Kesehatan berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Non Kapitasi
a. Ambulan
b. Pelayanan obat program rujuk balik
c. Pemeriksaan penunjang pelayanan program rujuk balik
d. Pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio
e. Rawat inap tingkat pertama
f. Pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau
dokter
g. Pelayanan KB berupa MOP/vasektomi
h. Kompensasi pada daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang
memenuhi syarat
i. Pelayanan darah di FKTP
j. Pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan non-BPJS
 Pembiayaan BPJS
3. INA CBGs
Pengajuan klaim dari FKRTL (rumah sakit) baik untuk
pelayanan rawat jalan maupun untuk pelayanan rawat
inap.

4. Pembayaran di luar paket INA CBGs

Pembayaran pelayanan kesehatan dengan
menggunakan sistem di luar paket INA CBGs terhadap
FKRTL berdasarkan pada ketentuan Menteri Kesehatan.
 Pasien KLL
1. Bila kecelakaan 2 atau lebih korban (bukan kecelakaan
tunggal)
2. Melapor ke kantor polisi, untuk memperoleh surat
keterangan
3. Menyampaikan ke kantor Jasa Raharja untuk memperoleh
surat jaminan
4. Jasa Raharja menanggung, maka penjamin bisa menjadi 2
yaitu Jasa Raharja dan BPJS
a. Klaiman dari Jasa Raharja sampai dengan 20 juta rupiah
b. Bila biaya kurang dari 20 juta rupiah maka Jasa Raharja
menjdai penjamin tunggal
c. Bila biaya lebih dari 20 juta rupiah maka Jasa Raharja
menjamin 20 juta dan sisanya dari BPJS