Hal 1/2

'r;; BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan $osial
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Formulir 2
Nemer Register Badan Penyelenggara Jaminan Sesial Kesehatan
(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)
Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikasi : Petugas Entry :
OIISI OLEH CALON PESERTA
Pembayaran luran Jaminan Kesehatan melalui rekening :
DMandiri' DSRI
DSNI DLainnya .
I I
I I
I I
I I
Verifikasi
I I
I I
I I
UJ - UJ - e--I--'--------'--------'--------'
I I LLLI------,-1----'---'---'---'
U Penerima Pensiun
U.... .. ..
1= Laki-Iaki; 2= Perempuan
1= Kawin; 2= Belum Kawin; 3= Janda; 4 = Duda;
Bukan Pekerja
U Investor
U Pemberi Kerja
'----'-_'----'-____J'----'-____J'----'-____J_--'-____J_--'----'_--'----' Kode Faskes
Kode Faskes
Kode Faskes

'---'-_L.--'-_L.--'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----' Kode Faskes
'---'-_L.--'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----' Kode Faskes LI_'----'-__-'---1.-_"'----'----'
Pekerja Bukan Penerima Upah
U Pekerja Mandiri
U
...................
IDENTITAS PESERTA
Nomor Kartu Keluarga
2 NIK / KITAS / KITAP
3 Nama Lengkap
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
U
6 Status Pernikahan
U
7 Alamat tempat tinggal
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
8 Nomor Telpon
9 Kewarganegaraan
10 Jumlah luran yang dibayar
11 Nomor Passport
12 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
13 Nama Perusahaan Asuransi
14 No. NPWP
15 Alamat Email
16 Nama Faskes Tingkat Pertama
17 Nama Faskes Dokter Gigi
II IDENTITAS SUAMIISTERI
NIK / KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
III IDENTITAS ANAK
Anak Pertama :
NIK / KITAS / KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
Hal 2/2
Anak Kedua :
1 NIK I KITAS / KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
Anak Ketiga:
1 NIK / KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi

'---'---'----'--'---'---'-----'--'---'---'-----'--'---'---'
L----'-_-L--l_-'----'_....L_L--'-_-L--l_-'----'_....L---l Kode Faskes
L---'--------'-__---'--------''------'--------'_---'--------'_---'1 Kode Faskes I U

'---'------'-----'-_L.--'------'-----'-_'---'------'-----'--'---'---'
Formulir 2
Isilah dengan huruf kapilal dan mudah dibaca
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
" ... ",."., "" """""""". ,,201..
Tanda Tangan Peserta
Foto
Peserta
Ukuran 3x4em
Foto
Isleri/Suami
Ukuran 3x4em
Folo
Anak ke 1
Ukuran 3x4em
Foto
Anak ke 2
Ukuran 3x4em
Folo
Anakke 3
Ukuran 3x4em
(""."",,,,,,,, .. ,,,,,,,.,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,)
PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Pengisian Oaftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar
ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada
kotak pili han.
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi
Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan
Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data
JENIS PESERTA BPJS Kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.
Pembayaran iuran jaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran
I. IDENTITAS PESERTA
I. NOMOR KARTU KELUARGA lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga
2. NIK / KITAS / KITAP : lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
3. NAMA LENGKAP : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
5. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
6. STATUS PERNIKAHAN lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan
7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau tempat tinggal yang
tercatat pada KTP
8. NOMOR TELPON / NO. HP : lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
9. KEWARGANEGARAAN : lsi dengan angka sesuai status kewarganegaraan dan tulis asal kebangsaan
10. - JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR : lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
- KELAS RAWAT lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
II. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
12. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
13. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
14. NPWP
lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
15. ALAMAT EMAIL lsi sesuai dengan alamat surat elektronik yang dimiliki
16. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA ~ dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
17. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
II. IDENTITAS SUAMI-ISTERI
I. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisl nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
2. NAMA : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
KELAS PERAWATAN : lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
10. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
III. IDENTITAS ANAK
ANAK PERTAMA
I. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartlol Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
2. NAMA ANAK PERTAMA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
I
N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
KELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatall yang dipilih
6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
I
10. NAMA FASKES DOKTER GIGI : lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
ANAK KEDUA
1. NIK / KITAS / KITAP : lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
2. NAMA ANAK KEDUA Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
"
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka s s u ~ dengan jenis kelamin ;
N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
KELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
7. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
9. . NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
10. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
ANAK KETIGA
1. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
2. NAMA ANAK KETIGA Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
KELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
10. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan