Anda di halaman 1dari 1

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA (PIK-R)

TUNAS BHAKTI
Desa Gulurejo, Kecamatan Lendah Kabupaten Kulonprogo

Gulurejo, ...................................

Yth. ............................................
Di ...............................................

Bersama ini kami sampaikan,


Nama :
............................................................................
Umur : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Permasalahan : .......................................................................
Telah dilakukan tindakan : .......................................................................
Mohon untuk dilakukan tindakan lanjutan sesuai dengan prosedur yang
belaku.
Terima kasih atas bantuan Bapak/Ibu.

Ketua PIK-R
Tunas Bhakti Gulurejo

Anggih Shulchan Yoga Kusuma, A.Md.Kep

Anda mungkin juga menyukai