No. Fail Peribadi (JPN):..................................

Borang PJJ A (Pindaan 2009)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN ARAHAN
1 2 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan. Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:> Salinan kad pengenalan > Salinan surat pengesahan jawatan > Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu > Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti oleh pemohon.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: 3 Tarikh Lahir: Hari 4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas: / Bulan /

Tahun

Poskod No. Tel. Pejabat 5 Alamat Rumah:

Negeri samb.

Poskod No. Telefon -

Negeri (Rumah) (Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya: 7 Bidang yang dipohon 8 Universiti yang dipohon : :

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA / Hari 3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : Hari 4 Bidang Sijil & Tahun : C. PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul. / Bulan Bulan / Tahun / Tahun

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :

Tarikh : Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN Sokong : Ulasan: Ya Tidak

Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan. Ulasan:

Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan Catatan: Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional. * Potong yang mana tidak berkenaan.

Borang PJJ A (Pindaan 2009)

K MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN PATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA ENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

UF BESAR dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan an. ohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen eperti berikut:-

sahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah ohon.

rangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tandatangan Pemohon

* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua hon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.

oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred Profesional.

No. Fail Peribadi (JPN):.................................

Borang PJJ B (Pindaan 2009)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / SAMBILAN ARAHAN
1 2 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan. Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut:> Salinan surat tawaran Universiti. > Salinan surat pengesahan jawatan > Salinan kad pengenalan > Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: 3 Tarikh Lahir: Hari 4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas: / Bulan /

Tahun

Poskod No. Tel. Pejabat 5 Alamat Surat Menyurat (Tetap):

Negeri samb.

Poskod No. Telefon -

Negeri (Rumah) (Telefon Bimbit)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA / Hari 3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : Hari 4 Bidang Sijil & Tahun : / Bulan Bulan / Tahun / Tahun

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :

C. MAKLUMAT PENGAJIAN 1 Nama Universiti:

2 Bidang Pengajian 3 Peringkat Pengajian 4 * Tempoh Pengajian: Tarikh Mula :

: :

/ Hari Bulan /

/ Tahun /

Tarikh Tamat :

Hari Bulan Tahun * Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini 5 Masa Pengajian: Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat (Tandakan di kotak yang berkenaan) 6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak: Ya / Tidak 7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu: 8 Tujuan mengikuti pengajian :

D. PENGAKUAN PEMOHON 1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya. 2 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta. 3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN 1 Sokong: 2 Tindakan Tatatertib : Jika Ada, Nyatakan i. Peringkat : ii. Jenis Hukuman: 3 Ulasan: Ya Ada Tidak Tiada

Pertuduhan

Rayuan

Hukuman

Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan pegawai disokong : Ulasan : Ya Tidak

Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan * Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.

Borang PJJ B (Pindaan 2009)