SPESIMEN TANDA TANGAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN SATUAN KERJA

DEPARTEMEN UNIT ESELON I SATKER ALAMAT REKENING NOMOR NPWP SATKER NAMA NIP/PANGKAT FATIMAH,A.Ma NIP. 150264145 / (III/c) : DEPARTEMEN AGAMA : SEKRETARIAT JENDERAL : MIN TANJUNGANOM : JL. KH. WACHID HASYIM TANJUNGANOM NGANJUK : KANTOR POS PEMBANTU WARUJAYENG : KD-16.17 : 00.230.764.3-655.000 TANDA TANGAN NOMOR DAN TANGGAL SURAT KEPUTUSAN Kd.13.18/1/Kp. 00.6/09/SK/2009 5 Januari 2009 2. FATIMAH,A.Ma NIP. 150264145 / (III/c) Pejabat Pembuat Komitmen

No. 1.

JABATAN Kuasa Pengguna Anggaran

PARAF

3.

AHMAD CHOLID BAWAFI NIP. 150335822 / (II/a) SARNOTO NIP. 150335820 / (II/b)

Pejabat Penandatangan SPM Bendahara Pengeluaran

4.

CAP JABATAN / CAP DINAS

Catatan : - Setiap awal tahun anggaran setiap pengelola keuangan satker, wajib membuat dan mengisi blanko ini sebanyak tiga rangkap. - Data ini disimpan di Front Office KPPN sebagai bahan Pengujian Formal