1

BAB I PENDAHULUAN Ektropion adalah kelainan kelopak mata dimana tepi kelopak mata membeber atau mengarah keluar sehingga bagian dalam kelopak mata atau konjungtiva tarsal berhubungan langsung dengan dunia luar.1 Terdapat tiga jenis ektropion, yaitu ektropion involusional, ektropion sikatrikal, dan ektropion paralitik. Ketiga jenis ektropion tersebut dibedakan berdasarkan perjalanan penyakitnya. Ektropion involusional terjadi karena berkurangnya elastisitas jaringan rongga orbita, hal ini biasanya terjadi pada usia tua. Ektropion sikatrikal terjadi karena terdapatnya jaringan parut yang menyebabkan kelopak mata tertarik sehingga margo palpebra menjauhi bola mata. Sedangkan ektropion paralitik dikarenakan adanya kelumpuhan nervus fasialis.2 Ektropion umumnya terjadi pada kelopak mata bawah. Terjadi ketidakseimbangan antara otot protaktor dan retraktor dari palpebra inferior, yang mengakibatkan laxity palpebra, baik horizontal (tarsus dan orbikularis) maupun vertikal (retraktor palpebra inferior dan septum orbita). Laxity pada tendon kantus lateral lebih sering dijumpai dibandingkan dengan kantus medial.2,3 Prevalensi ektropion secara general adalah sebesar tiga persen diantara usia lanjut. Damasceno dkk di Brazil pada tahun 2011 mengungkapkan bahwa pevalensi tersebut didapatkan lebih sering pada pria (5,1%) dibandingkan dengan wanita (1,5%). Sesuai dengan statistik World Health Organization (WHO), pada tahun 2009 terdapat sekitar 600 juta penduduk diatas usia 60 tahun di seluruh dunia, dan diperkirakan akan berlipat ganda pada tahun 2025 seiring dengan bertambahnya usia harapan hidup seseorang. Dengan demikian prevalensi ektropion terutama ektropion karena penuaan juga diperkirakan akan terus meningkat dari tahun pertahun. Masalah yang timbul pada negara negara berkembang adalah pasien dengan ektropion memiliki kesadaran yang kurang untuk memeriksakan diri, sehingga tatalaksana sering terlambat diberikan dan terjadi komplikasi lebih lanjut.3,4,5 Kondisi ektropion yang dibiarkan secara terus menerus, akan menyebabkan kontak antara palpebra dan bola mata menjadi kurang dan aposisi palpebra menjadi tidak sempurna dengan eversi margin palpebra.1,6 Puntum lakrimal yang menghadap ke arah luar dapat menyebabkan epifora. Tereskposnya konjungtiva tarsal dalam jangka waktu lama dapat mencetuskan inflamasi, yang kemudian dapat berkembang menjadi konjungtivitis, keratitis maupun keratokonjungtivitis. Inflamasi konjungtiva tarsal yang kronik akan memicu hipertrofi

dan keratinisasi. Fungsi kelenjar kelenjar palpebra juga dapat terganggu dan terinflamasi sehingga terjadi meibomitis, blefaritis, maupun trikiasis.7 Tatalaksana ektropion adalah dengan tindakan pembedahan. Tindakan ini

diindikasikan pada kasus dengan eksposur permukaan okular, epifora kronik, keratitis bakterial rekuren, serta kasus dengan kosmetik yang kurang baik. Tehnik bedah yang dapat digunakan bervariasi, dan pemilihannya bergantung pada etiologi, malposisi pungtum lakrimal, serta laxity palpebra inferior.8 Dengan demikian referat ini disusun untuk menambah pemahaman lebih lanjut mengenai ektropion tentang etiologi, patogenesis, pemeriksaan diagnostik, tatalaksana serta prinsip pemilihan pembedahan yang sesuai dan memenuhi persyaratan kelulusan dalam kepaniteraan klinik ilmu penyakit mata RS. Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI PALPEBRA Pengetahuan mengenai anatomi palpebra inferior dibutuhkan dalam mendiagnosis tipe ektropion involutional dengan tepat, dan yang terpenting adalah menjadi pedoman dalam melakukan pembedahan sebagai koreksi ektropion. Struktur struktur anatomi palpebra dibagi menjadi tujuh lapisan penting, yakni: 1. Kulit dan jaringan subkutan 2. Otot otot protaktor 3. Septum orbita 4. Lemak orbita 5. Otot otot retraktor 6. Tarsus 7. Konjungtiva Muskulus orbikularis okuli merupakan protaktor utama palpebra, yang diinervasi oleh nervus fasialis (VII). Kontraksi muskulus ini akan menyempitkan fisura palpebra, serta berperan dalam pompa lakrimal. Muskulus orbikularis dibagi menjadi tiga bagian, yakni pretarsal, preseptal dan orbital. Orbikularis palpebra (yakni pretarsal dan preseptal) terlibat dalam gerakan mengedip, sedangkan segmen orbita terlibat dalam penutupan kelopak mata.1

Gambar 1. Bagian-bagian Muskulus orbikularis okuli Sumber : http://www.emedicine.medscape.com Septum orbita merupakan jaringan fiborsa tipis yang berawal dari periosteum diatas rima orbita superior dan inferior pada arcus marginalis. Pada palpebra inferior, septum orbita

mengalami fusi dengan fascia kapsulopalpebra atau berada di tepi inferior tarsus. Fusi fascia kapsulopalpebra dengan septum orbita berinsersi pada permukaan posterior dan anterior tarsus. Seiring dengan bertambahnya usia, septum akan menipis. Menipisnya septum dan munculnya kekenduran dapat berpotensi menimbulkan herniasi lemak orbita ke arah anterior.1

Gambar 2. Struktur penyokong palpebra inferior Sumber : http://www. ophthobook.com Lemak orbita pada palpebra inferior dibagi menjadi tiga bagian yakni nasal, sentral dan temporal. Masing masing dikelilingi oleh lapisan fibrosa tipis yang berlanjut dengan septum orbita anterior.1

Gambar 3. Bagian lemak dan otot palbebra inferior Sumber : http://www.oculist.net/ Otot otot retaktor palpebra inferior adalah fascia kapsulopalpebra dan tarsal inferior. Fascia kapsulopalpebra pada palpebra inferior adalah analog dari levator aponeurosis pada palpebra superior, sedangkan muskulus tarsal inferior merupakan analog dari muskulus Muller pada palpebra superior. Fascia berorigo dari perlekatan terminal serabut otot rektus inferior

pada capsulopalpebral head, kemudian capsulopalpebral head terbagi dua, yakni mengitari muskulus oblikus inferior dan berfusi dengan pembungkus muskulus tersebut. Anterior terhadap muskulus oblikus inferior, dua bagian pusat capsulopalpebral head ini akan menyatu membentuk ligamentum suspensory Lockwood. Fascia kapsulopalpebra meluas ke anterior pada titik tersebut hingga forniks konjungtiva inferior, sebelum kemudian berinsersi ke tepi inferior tarsus setelah berfusi dengan septum orbita.1 Tarsus adalah lempeng jaringan ikat padat yang bertindak sebagai kerangka dari palpebra. Tarsus normal palpebra inferior maksimum adalah 4mm. Tarsus melekat erat pada periosteum melalui tendon kantus medial dan lateral. Seiring dengan bertambahnya usia, tarsus kemudian mengalami pergeseran horisontal akibat peregangan tendon kantus lateral dan medial.1

II.2 EKTROPION II.2.1 Definisi Ektropion merupakan kelainan posisi palpebra dimana tepi palpebra mengarah keluar sehingga bagian dalam palpebra atau konjungtiva tarsalis berhubungan langsung dengan dunia luar. Ektropion biasanya mengenai palpebra inferior dan mengakibatkan kendurnya palpebra inferior.2 II.2.2 Epidemiologi Prevalensi ektropion diantara usia lanjut adalah sebesar tiga persen.3 Secara statistik didapatkan bahwa prevalensi ektropion involusional pada pria lebih tinggi dibandingkan dengan wanita.4,5 Damasceno dkk di Brazil pada tahun 2011 mengungkapkan bahwa pevalensi tersebut didapatkan lebih sering pada pria (5,1%) dibandingkan dengan wanita (1,5%).5 Para ahli berhipotesa bahwa penyebab perbedaan prevalensi ini adalah karena secara umum pria mempunyai tarsus yang lebih lebar dan atrofi lebih kecil dibandingkan dengan wanita. Hal yang berkebalikan terjadi pada entropion involusional dimana wanita memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan pria.5 Carter dkk meneliti tentang prevalensi ektropion involusional antara ras Asia dibandingkan dengan non Asia di San Francisco. Hasil yang didapatkan adalah prevalensi diantara ras Asia secara signifikan lebih rendah (1,5%) dibandingkan dengan non Asia (6,2%).

Perbedaan tersebut dikarenakan adanya perbedaan posisi lemak orbita pada anatomi palpebra inferior diantara keduanya. Pada ras Asia, lemak orbita mengalami protrusi ke anterior terhadap rima orbita, kemudian meluas ke arah superior hingga batas inferior dari tarsus. Sedangkan pada ras kulit putih non Asia, posisi lemak orbita tidak melebihi rima orbita dan hanya meluas ke superior hingga insersi fascia kapsulopalpebra didalam septum orbita, yakni sekitar 5mm dibawah tepi inferior tarsus. Lemak orbita yang meluas kearah anterior dan superior ini dapat berfungsi sebagai penyokong lamella anterior palpebra dan mencegah terjadinya ektropion involusional.6 II.2.3 Klasifikasi 1. Ektropion kongenital Ektropion kongenital sangat jarang kejadiannya dan biasanya melibatkan palpebra inferior. Penyebab yang sering adalah insufisiensi dari lamela anterior. Ektropion kongenital mungkin terkait dengan sindrom blepharophimosis, microphthalmos, buphthalmos, kista orbital, Sindrom Down, dan ichthyosis (bayi collodion). Kadang kasus ektropion kongenital didasari oleh karena kelumpuhan.7 2. Ektropion didapat 1). Ektropion involusional Ektropion involusional adalah malposisi kelopak mata berupa berputarnya margo palpebra menjauhi bola mata. Faktor utama adalah kelemahan margo palpebra horisontal, biasanya karena kelemahan yang berkaitan dengan usia (kebanyakan pasien lansia) dari ligamen kantus dan orbicularis pretarsal. Pasien dengan lempeng tarsal yang lebih besar dari ukuran normal sesuai usianya biasanya memiliki ektropion involusional, hal ini secara mekanis dapat menyebabkan penurunan tonus otot orbicularis, hal ini juga berhubungan dengan lemahnya tonus ligamen kantus.8 Ektropion involusional bisa disebabkan oleh dua hal, yaitu karena bola mata yang terdorong ke belakang akibat pemanjangan lamelar posterior (lempeng tarsal). Tanda-tanda dari

kelainan ini adalah adanya sulkus supra orbital yang dalam dan kantung mata palpebra inferior, ptosis ringan karena mundurnya ukuran bola mata. Gambar 4. Ektropion involusional akibat penuaan Sumber : http://www.medflux.com/gallery/details Untuk mengoreksi ektropion involusional, posisi palpebra dan bola mata harus diperhatikan. Karena sulitnya mengembalikan posisi bola mata ke depan dengan membuat jaringan-jaringan rongga orbital kembli seperti normal, satu-satunya cara yang dipakai adalah memendekkan palpebra itu sendiri. Bagian palpebra yang dilakukan pemendekan dapat dilakukan di beberapa tempat seperti nasal, medial, atau bagian temporal.8,9 Salah satu teknik untuk mengoreksi ektropion involusional adalah dengan teknik Kuhnt-Szymanowsky. Langkah pertama, pisahkan lamela anterior (kulit & muskulus orbikularis okuli) dengan lamela posterior dengan menggunakan bantuan garis abu-abu (gray line). Lalu, dulakukan pemendekan tarsus dengan memotong kelebihan lamela posterior (kulit & muskulus orbikularis) ke lateral dimana jaringan parutnya jarang terlihat. Kemudian menjahit atau menempelkan tarsus ke kulit yang utuh tersebut. 9 Prosedur ini sering diikuti dengan timbulnya trikiasis, yang disebabkan oleh jaringan parut akibat arah pertumbuhan yang salah dari bulu mata. Juga, penataan ulang tarsus membutuhkan kemampuan yang cukup karena angka kegagalan teknik ini cukup tinggi.

Gambar 5. Prosedur Kuhnt-Szymanowsky. Lamella posterior dibelah pada bagian medial; lamella anterior dibelah pada bagian temporal. Sumber : Ophtalmic Surgery Second Edition. Teknik yang lebih rumit dan spesifik dari bedah ektropion adalah teknik reanastomosis atau persambungan kembali, yang dipopulerkan oleh Smith. Teknik ini dahulu

direkomendasikan untuk menutup luka pada palpebra setelah operasi pengangkatan tumor palpebra. Operaasi tumor palpebra dilakukan untuk mengurangi jaringan parut vertikal yang bersifat kontraktur yang diakbatkan oleh luka pada daerah margo palpebra. Memotong ujung luka mengurangi pemisahan luka dan menurunkan kontraksi luka. Smith menunjukkan bahwa hasil yang sama juga dapat diterapkan dengan sangat teliti pada penempelan palpebra. Teknik ini dimulai dengan insisi margo palpebra secara vertikal, kemudian kelebihan jaringan palpebra ditentukan dan dibuang. Setelah itu tahap terakhir adalah penyatuan kembali palpebra inferior yang diinsisi tersebut. Jika prosedur ini dilakukan dengan benar, hasilnya akan sangat bagus sekali tanpa meninggalkan defek pada margo palpebra. Di lain pihak, jika dilakukan tanpa hatihati, dapat meninggalkan cacat secara kosmetik dan dapat menimbulkan iritasi dan epifora. Jika terdapat eversi kelopak disertai dengan eversi pungtum, perlu juga dilakukan reseksi lamella posterior untuk menarik pungtum mendekati bola mata. Teknik ini merupakan modifikasi dari prosedur Smith yang disebut Lazy T operation.8

Gambar 6. Prosedur Smith Sumber : http://www.oculist.net/

Gambar 7. Prosedur Lazy T Sumber : http://www.oculist.net/ Pada tahun 1966, Bick mempublikasikan artikel yang berisi tentang modifikasi dari teknik reseksi palpebra lateral. Teknik ini pertama kali dipublikasikan oleh Von Ammon di Jerman pada pertengahan abad ke 19. Modifikasi Bick memakai teknik dan peralatan bedah yang lebih modern dalam prosedure ini. Ia menyarankan untuk menginsisi kantus lateral, melebarkan bagian lateral dari palpebra dan menempelkan kembali palpebra inferior ke tendon kantus atau periosteum.8 2). Ektropion paralitik Ektropion paralitik terjadi karena kelumpuhan saraf ketujuh dari penyebab yang beragam, seperti Bells palsy, tumor sudut cerebellopontine, herpes zoster oticus, dan infiltrasi atau tumor dari kelenjar parotis. Pasien dengan kelumpuhan nervus tujuh membutuhkan pengamatan yang teliti untuk kemungkinan terjadinya ulkus kornea. Jika obat-obatan tetes dan salep tidak dapat memberikan proteksi yang adekuat, tarsorafi lateral dapat dilakukan. Jika terdapat hipoestesia kornea yang terjadi secara bersamaan, tarsorafi nasal dapat dilakukan. Tarsorafi adalah operasi pada palpebra yang bertujuan untuk menyatukan atau menempelkan palpebra superior dan inferior. Perlekatan ini dihasilkan dengan menusuk margo palpebra inferior dan menyambungkannya dengan palpebra superior dengan bantuan klem kalazion dan

10

menyambungkan kedua margo palpebra dengan benang. Jika kedua palpebra telah menyatu, klem dilepaskan.8,9 Ektropion paralisis yang berlangsung lama menyebabkan masalah kosmetik yang serius. Berat wajah bagian bawah palpebra akan menyebabkan perpanjangan wajah ke bawah yang aneh sekali. Berbagai percobaan telah dilakukan untuk memperbaiki fungsi dari kelopak mata pasien ini dengan tarsorafi lateral permanen, transplantasi saraf, dan penganangkatan atau penggendongan wajah, termasuk menempelkan fascia temporal pada otot untuk mengangkat wajah. Tapi, pengangkatan wajah ini sering tidak berhasil dan gagal. Pengangkatan fascia temporal tidak memberikan pergerakan sehingga wajah menjadi kaku dan transplantasi saraf juga sering gagal karena. Karet silikon pengangkat terkadang dapat diharapkan untuk beberapa waktu, namun setelah karet penyangga tersebut berkurang keelastisitasannya prosedur ini tidak lagi dilakukan sekarang.

Gambar 8. Ektropion paralitik dengan Bells palsy Sumber : http://medflux.com/gallery/data/media/5/paralytic

11

Gambar 9. Tarsorafi nasal Sumber : http://www.oculist.net

Gambar 10. Tarsorafi lateral Sumber : http://www.oculist.net/ Operasi yang mudah dan bekerja dengan baik adalah kombinasi dari pemendekan palpebra lateral dengan tarsorafi lateral permanen. Prosedurnya dimulai dengan reseksi palpebra lateral milik Bick. Setelah membuang kelopak yang berlebih, bagian lateral dari palpebra inferior dibagi menjadi dua bagian. Tarsus digunakan sebagai penutup dan prosedur diakhiri dengan penjahitan. Jahitan dibuka setelah sepuluh hari kemudian. Prosedur ini meningkatkan penampilan dan kenyamanan pasien.8 3). Ektropion sikatrikal Ektropion sikatrik terjadi dari jaringan parut dari lamela anterior yang disebabkan oleh kondisi seperti luka bakar wajah, trauma, dermatitis kronis, eksisi kulit yang berlebihan (atau laser) dengan blepharoplasty, perbaikan fraktur orbital dengan pendekatan transkutan. Agen antineoplastik (misalnya, docetaxel) dan inhibitor reseptor faktor pertumbuhan epidermis (misalnya, erlotinib, cetuximab) telah dilaporkan menyebabkan ektropion sikatrikal. Ektropion sikatrikal berlawanan dengan ektropion involusional. Diagnosis didasarkan pada riwayat, observasi yang teliti dari kulit dan tanda-tanda penyakit kulit yang pernah dialami sebelumnya, peradangan atau trauma termasuk operasi dan radiasi. Pemeriksaan yang paling penting adalah dengan melakukan manuver membuka mulut pasien lebar-lebar dan melihat timbulnya ektropion yang terdapat pada palpebra pasien.8

12

Gambar 11. Ektropion sikatriks dengan jaringan parut pada bagian inferior dari margo palpebra mata kanan Sumber : http://www.facultyofmedicine1.com Penanganan pada ektropion sikatrikal adalah dengan menginsisi dan membuang jaringan sikatriks pada palpebra dan menggantinya dengan transplantasi dari kulit bagian palpebra superior atau dari bagian belakang telinga. Kulit yang digunakan sebagai transpalan harus diambil dari kulit yang tidak berambut. Koreksi yang maksimal harus diperhatikan untuk mengkompensasi terjadinya penyusutan dari kulit transplan tersebut. Jika kelainan pada palpebra inferior tersebut cukup dalam dan jika palpebra superior normal, satu atau dua penutup dari palpebra superior dapat digunakan sebagai transplan.8 Pada kasus ektropion yang lama, peregangan horizontal pada palpebra dapat terjadi yang mengharuskan dilakukannya prosedur tambahan yaitu berupa pemendekan palpebra dengan cara reseksi palpebra bagian lateral atau palpebra bagian sentral.8

13

Gambra 12. Transplantasi kulit pada ektropion sikatrikal Sumber : http://www.oculist.net/

II.2.4 Patogenesis Perubahan involusional pada palpebra inferior melibatkan beberapa mekanisme yang saling berinteraksi satu sama lain meliputi degenerasi serabut serabut kolagen akibat penuaan, efek gravitasi, serta enoftalmus akibat atrofi dan atau prolaps lemak orbita berkaitan dengan faktor usia. Palpebra inferior menjadi flacid akibat relaksasi berlebihan dari jaringan, serta atonik akibat denervasi muskulus orbikularis.10 Berbagai hipotesa telah dikemukakan sebagai dasar patogenesis terjadinya ektropion involusional. Tiga faktor utama yang terlibat di dalamnya yakni kekenduran horizontal palpebra inferior, terutama pada tendon kantus lateral, kekenduran tendon kantus medial, dan yang ketiga adalah disinsersi dari retraktor palpebra inferior. Kekenduran dapat disebabkan oleh perubahan involusional atau proptosis kronik (axial ocular globe projection).8,10 Ketidakseimbangan ukuran antara isi orbita dengan palpebra juga berperan dalam timbulnya kekenduran. Terjadi penurunan isi orbita dikarenakan oleh atrofi lemak orbita dan melemahnya ligamen ligament inferior orbita sebagai penyokong. Kekenduran tendon kantus medial dapat menyebabkan eversi pungtum tanpa ektropion seluruh palpebra inferior yang terlihat nyata. Disinsersi retraktor palpebra inferior mungkin kurang penting pada ektropion dibandingkan dengan pada patogenesis entropion, akan tetapi bila disinsersi ini didapatkan, maka dapat terjadi ektropion involusional subtipe tarsal. Faktor faktor tersebut saling berkorelasi satu sama lain, menyebabkan pemanjangan horizontal palpebra inferior, dan terjadi eversi palpebra.8,10 Data statistik menunjukkan bahwa pasien pasien ektropion involusional mempunyai tarsus yang lebih besar dari ukuran normal sesuai dengan usianya. Diperkirakan bahwa hal ini disebabkan karena pasien ektropion involusional mengalami proses atrofi akibat penuaan pada tarsus yang lebih lambat. Meskipun demikian, kekenduran kantus bersamaan dengan penurunan tonus muskulus orbikularis preseptal dan pretarsal tetap dapat menimbulkan vektor mekanik atau gaya gravitasi yang cukup besar untuk menarik tarsus yang lebar ini sehingga terjadi eversi kelopak mata. Temuan tersebut membuat para ahli berpendapat bahwa tarsus yang lebar merupakan faktor etiologi utama yang berperan dalam patogenesis ektropion

14

involusional, dan bukan merupakan akibat sekunder dari tertariknya tarsus akibat kekenduran tendon.8,10

II.2.5 Penegakkan Diagnosis a. Anamnesis Pasien dengan ektropion involusional memiliki onset eversi kelopak mata bawah secara gradual dengan progresivitas lambat, yang terjadi dalam beberapa tahun.11 Adanya eversi pungtum akan menyebabkan keluhan epifora. Meskipun demikian, pasien dengan ektropion involusional dapat tidak mengalami epifora karena pasien lanjut usia banyak memiliki gangguan dalam produksi air mata.11

b. Tanda Klinis Pasien dengan ektropion ditandai dengan terlihatnya kekenduran pada kelopak mata bawah, dengan seluruh atau sebagian kelopak mengalami eversi menjauhi kelopak mata. Dilakukan observasi lokasi ektropion tersebut berada pada sisi medial, lateral ataupun seluruh kelopak mata bawah. Ektropion involusional juga dapat disertai dengan kelainan involusional lain pada palpebra seperti dermatokalasis. Konjungtiva yang terekspose tampak hiperemis dan pada keadaan kronik dapat mengalami inflamasi dengan hipertrofi dan mengalami keratinisasi. Epiteliopati kornea inferior juga dapat dijumpai.11

Gambar 13. Gambaran klinis ektropion berdasarkan gambaran palpebra. A. Ektropion medial. B. Ektropion generalisata dengan retraksi kelopak mata. C. Ektropion tarsal, dengan perbalikan total dari tarsus. D. Ektropion sikatrik yang berkembang dari eksplorasi dasar orbita.

15

Sumber : http://www.oculist.net/ Kantus lateral palpebra normal berada pada posisi 10-15 lebih superior daripada kantus medial. Seiring dengan pertambahan usia, posisi kantus lateral akan menurun mengalami rotasi berlawanan arah dengan jarum jam, dan kemudian didapatkan posisi kantus lateral lebih di bawah kantus medial karena adanya kekenduran.11 c. Pemeriksaan Penunjang Sebelum dilakukan tatalaksana pembedahan, perlu dilakukan evaluasi pre operatif untuk mengetahui berat ringannya ektropion beserta komplikasi sekunder yang terjadi akibat kondisi ektropion yang berkepanjangan.11 Beberapa pemeriksaan yang penting untuk dilakukan antara lain sebagai berikut: 1. Evaluasi sistem ekskretorik lakrimal Yang pertama kali dilakukan adalah evaluasi posisi pungtum lakrimal. Letak pungtum lakrimal inferior adalah lateral terhadap karunkula pada keadaan istirahat, dan tepat dibawan pungtum superior. Pada palpebra normal, pungtum tersebut terletak di sisi posterior menghadap bola mata dan tidak terlihat tanpa menarik palpebra inferior ke bawah. Posisi pungtum yang mulai menjauhi bola mata merupakan tanda awal terjadinya ektropion.11 Ektropion involusional yang melibatkan pungtum, dapat mengalami obliterasi pungtum karena keratinisasi akibat eksposure kronik konjungtiva. Oleh karena itu evaluasi pungtum dan kanalikuli inferior perlu dilakukan sebelum pembedahan.11
2. Evaluasi kelemahan

Pinch test digunakan untuk mengevaluasi kelemahan palpebra inferior. Bila kelopak mata bawah dapat ditarik menjauhi bola mata sejauh lebih dari 6mm, maka dikatakan bahwa mulai terjadi horizontal kelemahan.8 kelemahan dikategorikan signifikan bila kelopak dapat ditarik sejauh lebih dari 10mm. Dapat juga dilakukan pemeriksaan snap back test, yakni kelopak mata bawah ditarik ke bawah menjauhi bola mata, kemudian dilepaskan seketika hingga kembali ke posisi semula. Bila didapatkan kelemahan, maka kelopak mata akan kembali ke posisinya dengan lambat dan membutuhkan bantuan kedipan kelopak mata untuk dapat kembali.11

16

Gambar 14. Pemeriksaan snap back test untuk mengetahui horizontal kekenduran. Sumber : http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/plastic_surgery/ Evaluasi selanjutnya adalah kekenduran tendon kantus medial, yang dinamakan lateral distraction test. Bila kelopak mata bawah ditarik ke lateral dan terlihat bahwa pungtum lakrimal mengalami pergeseran ke lateral, berarti bahwa terjadi kekenduran pada tendon kantus medial.8 Pada keadaan normal, pungtum terletak lateral karankula, dan pergeseran akibat traksi lateral tersebut tidak melebihi 1-2 mm. Jarang didapatkan kekenduran tendon kantus medial tanpa mendapatkan kekenduran horizontal. Pentingnya evaluasi hal ini adalah untuk melakukan penguatan tendon kantus medial dengan plikasi sebelum melakukan koreksi palpebra inferior secara horisontal supaya pungtum tidak mengalami pergeseran permanen.7-10 Riwayat epifora yang banyak terjadi dari kelopak mata sisi lateral menunjukkan adanya kecurigaan terhadap kekenduran tendon kantus lateral. Pemeriksaan kekenduran kantus lateral dilakukan terlebih dahulu dalam keadaan palpebra istirahat. Dilakukan evaluasi karena dalam keadaan normal, kontur kantus lateral tersebut masih berbentuk angular dan terdapat dalam jarak 1-2mm dari rima orbita lateral. Bila palpebra inferior ditarik secara horizontal dan sudut kantus lateral membundar, maka terdapat kekenduran tendon kantus lateral. Selanjutnya diukur jarak antara sudut kantus lateral, yang tidak boleh bergeser lebih dari 1-2mm.11

II.3 TATALAKSANA Koreksi ektropion dapat dicapai melalui pembedahan. Sebelum dilakukan pembedahan, pasien dapat diberikan tetes air mata buatan untuk menghilangkan gejala gejala tidak nyaman

17

pada mata.3 Prinsip pembedahan terhadap ektropion pada dasarnya bersifat spesifik dan bergantung pada jenis kekenduran dan derajat ektropion itu sendiri. Berdasarkan pemilihan tehnik pembedahan yang paling sesuai, ektropion dibagi menjadi beberapa klasifikasi yaitu: A. Punctal ectropion Ektropion awal yang hanya melibatkan pungtum dapat dikoreksi dengan tehnik retropunctal cautery. Tahapan prosedur pembedahan ini adalah sebagai berikut:12 Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah. Dilakukan kauterisasi dengan deep burn pada konjungtiva, 3-4mm di bawah pungtum lakrimal, Selanjutnya efek terhadap posisi pungtum diobservasi dan jumlah serta kedalaman burning diturunkan perlahan. Prosedur diakhiri dengan pemberian salep antibiotik pada mata. Sebagai terapi post operatif, tetes mata antibiotik diberikan tiga kali sehari selama satu minggu.

Gambar 15. Retropunctaru cautery. Sumber : Ophtalmic Surgery : Principles & Practice.

18

Pilihan tehnik pembedahan punctal ectropion lain selain kauterisasi adalah dengan melakukan penjahitan transcutaneous eight pattern posterior terhadap pungtum. Tahapan prosedur pembedahan ini yakni:12 Anestesi lokal dengan lidokain dan epinefrin diinjeksikan subkonjungtiva pada kelopak mata bawah sisi medial. Kelopak mata bawah dieksposure dengan traction suture atau dilakukan penekanan dengan jari. Dilakukan eksisi konjungtiva dan jaringan subkonjungtiva posterior terhadap pungtum dengan bentuk oval. Penjahitan dengan benang 5-0 melalui kulit palpebra hingga luka. Jahitan melalui tepi konjungtiva anterior hingga posterior, kemudian posterior hingga anterior hingga menyerupai pola angka delapan. Jarum kemudian dilewatkan kembali ke kelopak melalui kulit di sekitar jahitan pertama kali dibuat, dan kemudian dibuat simpul. B. Ektropion medial tanpa kekenduran horizontal Tehnik terpilih untuk koreksi ektropion subtipe ini adalah dengan medial spindle procedure. Pungtum umumnya didilatasi terlebih dahulu dengan dilator pada saat yang bersamaan karena sering mengalami stenosis pada ektropion involusional seperti ini. Perforated puncal plug maupun stent bikanalikular atau monokanalikular juga dapat dipasang secara sementara untuk menjaga patensi pungtum. Prosedur destruktif terhadap pungtum seperti pungtoplasti tidak dianjurkan untuk dilakukan karena penampilan dan fungsi pungtum dapat kembali normal setelah dilakukan reposisi pungtum.13

19

Gambar 16. Medial Spindle Procedure Sumber : Tarsal ectropion. Am J Ophthalmol 93:491, 1982 Tahapan medial spindle procedure ini adalah sebagai berikut:13 Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah. Probe Bowman 00 diinsersikan pada kanalikuli inferior Konjungtiva di bawah pungtum inferior diangkat dengan forceps Paufique kemudian dilakukan eksisi diamond shaped dengan cara menggunting konjungtiva secara horizontal kemudian lateral forceps. Penjahitan menggunakan vicryl 5-0 melalui otot otot retraktor pada dasar eksisi konjungtiva ke arah bola mata, kemudian jarum dibalikkan melalui tepi superior eksisi pada sisi apek lain dari eksisi diamond. Jarum dibalikkan kembali melalui sisi inferior pada sisi apeks yang lain dan keluar menembus kulit kelopak mata bawah pada batas antara kelopak dengan pipi. Fungsi dari jahitan tersebut adalah untuk melekatkan retraktor inferior ke sisi superior eksisi untuk menarik pungtum lakrimal ke arah posterior dan menutup luka. Posisi pungtum yang ideal seharusnya adalah dalam posisi sedikit inverse ke arah bola mata. Perawatan luka postoperatif diberikan menggunakan antibiotik salap tiga kali sehari selama dua minggu dan pasien tidak diperbolehkan untuk menarik kelopak mata bawahnya ke inferior. Jahitan dibuka setelah dua hingga tiga minggu.13

C. Ektropion medial dengan kekenduran horizontal Koreksi terbaik bagi ektropion involusional medial dengan kekenduran horizontal adalah dengan medial spindle procedure dikombinasikan dengan medial wedge resection kelopak mata bawah. Wedge resection bertujuan untuk mengeliminasi konjungtiva yang telah mengalami keratinisasi. Tahapan prosedur pembedahan ini adalah sebagai berikut:12 Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah.

20

Medial spindle procedure dilakukan terlebih dahulu, namun jahitan tidak disimpul terlebih dahulu hingga dilakukan wedge resection. Margo palpebra dipegang dengan menggunakan Paufique forseps, kemudian dibuat insisi vertikal melalui margo dengan kedalaman sekitar 2mm dengan blade no.15 kemudian dilanjutkan menggunakan gunting iris hingga dasar tarsus.

Forceps Paufique kemudian digunakan kembali dalam meng-overlapping batas sisi lateral dan medial untuk mengukur besar kelopak mata yang dapat di eksisi secara aman tanpa menimbulkan tension

Selanjutnya dilakukan insisi vertikal kembali melalui batas kelopak yang saling overlapping. Wedge excision dilakukan dengan menggunting 45 inferomedial dan inferolateral dari dasar luka yang telah dibuat sebelumnya. Penjahitan dilakukan menggunakan benang vicryl 5-0 melalui tarsus dibawah margo palpebra, dan dipastikan bahwa jahitan berada di atas konjungtiva posterior dan sedikit di bawah kulit. Jahitan dengan vircyl 5-0 selanjutnya dibuat dalam posisi horizontal melalui tarsus dan muskulus orbikularis okuli. Area gray line 23mm dari tepi luka dikahit menggunakan benang silk 6-0 secara horisontal, dan kulit dijahit dengan menggunakan jahitan interuptus menggunakan vicryl 7-0 atau silk hitam 6-0.

- Salep antibiotik dioleskan ke mata.

21

Perawatan post operatif diberikan dengan tetes mata antibiotik tiga kali sehari selama dua minggu dan pasien tetap tidak diperkenankan menarik kelopak matanya ke bawah. Jahitan dipertahankan hingga minimal 2 minggu.12

Gambar 17. medial spindle procedure dikombinasikan dengan medial wedge resection Sumber : Ophtalmic Surgery : Principles & Practice. D. Ektropion medial dengan kekenduran tendon kantus medial Medial canthal plication procedure dilakukan pada ektropion medial dengan kekenduran tendon kantus medial. Seringkali prosedur plikasi ini tidak mampu memberikan hasil jangka panjang yang adekuat, sehingga pada kasus dengan kekenduran yang sangat berat, alternative pembedahan dengan medial canthal resection procedure dapat dilakukan.

22

Gambar 18. medial canthal placation Sumber : Ophtalmic Surgery : Principles & Practice. Tahapan tahapan dalam prosedur medial canthal placation adalah sebagai berikut: Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva pada sisi medial kelopak mata bawah dan plika semilumaris, dan 1-2ml lidokain selanjutnya untuk blok nervus infratroklearis. Dilakukan insisi konjungtiva diantara karunkula dengan plika semilunaris, meluas hingga akhir medial dari tarsus inferior. Selanjutnya dilakukan diseksi secara tumpul ke bawah hingga posterior lacrimal crest. Retraktor Wright kecil dapat digunakan untuk membantu visualisasi periosteum dari crest lakrimal. Selanjutnya dibuat jahitan double armed Ethibond 5-0 melalui posterior lacrimal crest, dan tiap jahitan dilewatkan melalui tarsus medial sebelum kemudian dibuat simpul dan ditarik ke arah bola mata. Jahitan dengan vicryl 7-0 subkonjungtiva dibuat dan disimpul untuk memastikan bahwa jahitan sebelumnya tidak mengalami exposed.

23

Prosedur diakhiri dengan memberikan salap antibiotik pada mata. Dan kemudian tincture benzoin diaplikasikan pada kulit pipi dan dahi, dan dilakukan dressing dengan penekanan ringan, yang tidak dibuka hingga 4-5 hari. Jahitan pada prosedur ini tidak perlu diangkat di kemudian hari.

Tahapan tahapan medial canthal resection procedure yakni sebagai berikut:12 Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah. Dibuat insisi vertikal full thickness palpebra di dekat karunkula dan selanjutnya dilakukan insisi konjungtiva diantara karunkula dan plika semilunaris, meluas hingga sisi medial tarsus inferior Diseksi tumpul ke arah posterior lacrimal crest dan kemudian dibuat eksisi segitiga dengan ukuran yang cukup dan tidak menimbulkan tension saat luka eksisi dijahit. Kanalikuli dibuka dan dapat diletakkan stent silicon monokanalikular pada kanalikulus, sebelum luka selanjutnya dijahit.

E.

Ektropion seluruh kelopak mata dengan kekenduran tendon kantus lateral Pemilihan prosedur pembedahan pada ektropion subtipe ini dibagi lagi berdasarkan beberapa pertimbangan pertimbangan khusus yakni derajat rounding kantus lateral, keberadaan kulit berlebih pada kelopak mata bawah, derajat kekenduran horisontal, serta kondisi kesehatan pasien secara umum. Bila didapatkan kekenduran tendon kantus lateral secara signifikan dan penyempitan aperture palpebra horisontal, maka prosedur paling sesuai untuk dilakukan adalah lateral tarsal strip procedure. Prosedur ini tidak memerlukan pengangkatan jahitan post operasi, namun dapat menimbulkan hasil yang kurang memuaskan berupa overlap kelopak mata atas pada kantus media bila didapatkan pula kekenduran pada kelopak mata atas.12 Tahapan tahapan dalam prosedur lateral tarsal strip adalah sebagai berikut:12 Satu hingga dua mililiter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah Dilakukan kantotomi lateral hingga sisi lateral dari rima orbita lateral

24

Kelopak mata bawah kemudian diangkat dengan arah superotemporal dan inferior tendon kantus lateral kemudian digunting dengan gunting tumpul. Septum orbita juga dibebaskan dari jaringan sekitar hingga kelopak mata menjadi longgar. Setelah kelopak mata dibebaskan dari perlekatannya pada kantus, lamella anterior dan posterior kemudian dilakukan splitting sepanjang grey line.

Lateral tarsal strip dibuat dengan memotong batas inferior tarsus, lalu margo inferior tarsal strip dieksisi dan ditarik ke arah margo lateral orbita untuk menentukan panjang yang dibutuhkan. Selanjutnya tarsal strip diposisikan sebelum kemudian dilakukan penjahitan.

Gambar 11. Tahapan prosedu lateral tarsal strip. Sumber : http://www.oculist.net/ Jika didapatkan pasien dengan ektropion involusional seluruh kelopak mata dengan kekenduran tendon kantus lateral dan memiliki kulit kelopak mata yang berlebih, dapat dilakukan lateral wedge resection sebagai alternatif dari lateral tarsal strip yang dikombinasikan dengan blefaroplasti. Pada prosedur wedge excision ini dilakukan full thickness horizontal eyelid shortening.16 Wedge resection berbentuk pentagonal terbaik dilakukan pada batas sepertiga lateral dengan duapertiga medial palpebra inferio, yakni dilakukan insisi vertikal dari margo palpebra hingga forniks inferior. Tepi luka kemudian saling

25

overlapping hingga margo palpebra tepat mencapai bola mata. Margo palpebra nasal kemudian dikaitkan pada titik dimana ia mengalami overlapping dengan tepi temporal. Jahitan margo dilakukan dengan silk 6-0 secara interuptus, pertama kali dibuat melalui orificium Meibom, melalui barisan bulu mata, kemudian mencapai grey line. Tarsus dan konjungtiva kemudian ditutup dengan chrom 5-0, dan kulit ditutup dengan jahitan 6-0.9,10