CLINICAL PATHWAY

SIROSIS HEPATIS ec ALKOHOLIK

DISUSUN OLEH:

SRI INDAH YANI (02091001165) MANOGU (03091001182) RUSKAMTO (04091001151)

RUDOLF A

dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA 2011

STATUS ORANG SAKIT

Tanggal Masuk : 30 April 2011 I. ANAMNESE PRIBADI Nama Umur Jenis Kelamin Status Pekerjaan Suku Agama Alamat II. : Lukmanul Hakim Damanik : 64 tahun : Laki-laki : Menikah : Supir Truk : Batak : Kristen Protestan : Jl. Pane No.551 Pematangsiantar

ANAMNESE PENYAKIT Keluhan Utama : Perut membesar Telaah : - Hal ini telah dialami OS sejak 3 bulan yang lalu dan tambah membesar dalam 1 minggu terakhir ini. Perut membesar disertai dengan mata OS menguning. - OS juga mengeluhkan mual (+) dan muntah (+) dialami OS kurang lebih 5 hari yang lalu, frekwensi muntah kurang lebih 3-4 kali per hari isi muntahan apa yang baru saja dimakan dan diminum OS. - Nyeri pada perut tidak dijumpai - Muka sembab (-) - Demam (-) - Riwayat muntah darah (-) - Riwayat mengkonsumsi alkohol (+) sejak kurang lebih 30 tahun yang lalu dengan frekuensi meminum alkohol hampir setiap hari.

- Riwayat transfusi darah (-) - BAK seperti teh dijumpai - BAB (+) normal RPT RPO : - Penyakit kuning kurang lebih 2 tahun yang lalu. : - Tidak jelas

III. STATUS PRESENT Keadaan Umum Sensorium Tekanan darah Pols RR Temperatur Keadaan penyakit Pancaran wajah Anemia Ikterik Cyanosis Oedem Dyspnoe Reflex fisiologis Reflex patologis : lemah : (-) : (+) : (-) : (+) : (-) : normal : normal : Compos mentis : 160/90 mmHg : 86 x/i : 26 x/i : 37,4oC

Keadaan Gizi TB : 168 cm RBW = = 70 168 100 = 102 % KU/KP/KG Lingkar perut : Sedang / sedang/ kurang : 130 cm BB BB TB 100 x 100% : X 100% 70 Kg

IV. PEMERIKSAAN FISIK Kepala - Mata : : Refleks cahaya +/+ Pupil isokor kiri = kanan Sklera ikterik ( + ) - Hidung - Mulut : Simetris, septum normal ; sekret (-) : Bau nafas yang khas (fetor hepatikum), mucosa bibir basah; beslag (-) ; lidah tremor (-); tonsil hiperemis (-), Faring Hiperemis (-) Leher : Letak Trachea medial, Spider angioma (+) TVJ R-2 CmH2o Pembesaran KGB (-), Thyroid (-) Thorax : - Inspeksi - Palpasi - Perkusi = simetris fusiformis, spider angioma (+) ginecomestia (+) = Stem fremitus normal pada kedua lapangan paru = Sonor pada kedua lapangan paru

Batas paru hati : relativ : ICR V Absolut : ICR VI Batas Jantung : - Kiri : ICR V, ICM Medial, LMCS Kanan : Linea parasternalis kanan Atas : ICR II III kiri - Auskultasi = suara pernafasan : Vesikuler suar tambahan Abdomen = - Inspeksi : acites mengkilat Collaretal vein (+) Caput medusa (-) Smilling umbiliens (+) - Palpasi : soepel nyeri tekan (-) undulasi (+) hati : tidak teraba lien : teraba (Schuffner II, Hacket II) Ginjal : tidak teraba - Perkusi Pinggang Inguinal Genitalia Extremitas superior = DBN = Pembesaran kelenjar (-) = Atrofi testis (+) = Eritema palmaris (+) Reflex fisiologis (+) Exteremitas inferior = Pitting Oedem pretibial & dorsum pedis (+) Refleks Patologis (-) Refleks Fisiologis (+) : Shifting dullnes (+) - Auskultasi : Double sound (+) : Tidak dijumpai

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin : LED Leukosit Trombosit Hematokrit Hitung Jenis : Eosinofil Basofil N Batang N.Segment Limfosit Monosit Urine Rutin - Protein - Reduksi - Biliburin - Sedimen epitel LFT = SGOT SGPT HbsAg Anti HBs HBV DNA HCV RNA Bilirubin total Albumin Alkalin Phospate USG = Hepar V.Fellea Spleen : 42 % : 2% : 0% : 2% : 60% : 25% : 3% : kuning pekat : (-) : (-) : (+) : 1-2/LPB : 70 u/L : 68 u/L : (-) : (-) : (-) : (-) : total 5 gr% : 2,1 gr% : 200 u/l : Hepatomegali, permukaan ireguler : dinding menebal, stone (-) : splenomegali ringan Hb : 12 mm/jam : 9700/mm3 : 115000 /ul : 12,2 gr%

- Warna

- Sedimen leukosit : 1-2 /LPB

Ginjal Uterus

: Kanan, kiri normal : normal

Abdomen : Ascites (+) VI. DIAGNOSA BANDING SIROSIS HEPATIS ec ALKOHOLIK HEPATITIS KRONIK HEPATOMA CHF

VII. DIAGNOSA SEMENTARA SIROSIS HEPATITIS ec ALKOHOLIK

VIII. PENATALAKSANAAN Aktivitas Diet : Bed rest total : 1.Diet rendah garam (30 mg/hari) 2.Diet Hati III Medikamen : IVFD Dextrose 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1 gr 1 gr/12 jam Inj.Furosemide 10 mg 1 amp/ 12 jam Captoril 12.5 mg 2x1

Spironolacton 100mg 2 x 1 Curcuma : 3x1

Terapi medikamen

Bertujuan untuk meminimalkan kerusakan fungsi hati Bertujuan untuk menormalkan tekanan darah

Bertujuan untuk mengatasi mual muntah Menambah nafsu makan Menurunkan berat badan Bertujuan untuk mencegah infeksi sekunder

IX. RENCANA PENJAJAKAN RNA Monitoring lingkar perut Pemeriksaan Viral Marker (HbsAg dan Anti HBs), HBV DNA, HCV

PENANGANAN HARI KE HARI Indikasi Opname Luaran LOS yang diharapkan Nama : Lukmanul Hakim Damanik Perut membesar Lingkar perut : 130 cm Menghilangkan mual muntah 6 hari Tanggal masuk : 30 April 2011 Tanggal perawatan : 30 April 2011 Keterangan

Dimulai Pada Perawatan Di Poliklinik Aktivitas Bed rest Diet MI Diet Hati III Kalori 2000 kkal Protein 50 gr Lemak 40 gr Karbohidrat 349 kkal Diet rendah garam (30mg/hari) Penjajakan Darah rutin : Hb Led Leukosit Trombosit Hematokrit Hitung Jenis Eosinofil Basofil N Batang N.Segment Limfosit Monosit : 12,2 gr% : 12 mm/jam : 9700/mm 3 : 115000/uL : 42% : 2% : 0% : 2% : 60% : 25% : 3%

LFT SGOT : 70 u/L SGPT : 68 u/L HbsAg : (-) Anti HBs : (-) HBV DNA : (-) HCV RNA : (-) Bilirubin total : total 5 gr% Albumin : 2,1 gr% Alkalin Phospate : 200 u/l

10

Terapi Penunjang

IFVD D5% 20 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp /12 jam Curcuma 3 x 1

Terapi Medikamen

Pengukuran Evaluasi keluhan Konsul Target sementara

Dischange planning

Mengatasi mualmuntah Penambah nafsu makan. Untuk mengatasi Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam infeksi Inj.Furosemide 10 mg1 amp/ 12 Untuk mengatasi ascites dan oedem jam sda Captoril 12.5 mg 2 x 1 Untuk Spironolacton 100mg2 x 1 menormalkan tekanan darah TD, HR,RR, Temperature, BB, lingkar perut, balance cairan Perut membesar, tekanan darah tinggi, mual-muntah dan menambah nafsu makan Internist Mengurangi acites Menormalkan tekanan darah Mengatasi mual muntah Menambah nafsu makan Rencana dan tujuan pengobatan dan menerangkan pada pasien tentang penyakitnya.

11

DETAIL PENANGANAN DARI HARI KE HARI

Aktivitas Diet Hari ke I Bed rest total MI Diet Hati III Kalori 2000 kkal Protein 50 gr Lemak 40 gr Karbohidrat 349 kkal Diet rendah (30mg/hari) PemeriksaanLFT Serologi marker (HbsAg dan Terapy Supportive Terapi Medikamen Anti HBs) IFVD D5% 20 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp /12 jam Curcuma 3 x 1 Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj.Furosemide 10 mg 1 amp/ 12 jam Captoril 12.5 mg 2 x 1 Spironolacton 100mg 2 x 1 TD HR RR T BB : 160/90 mmHg : 86x/i : 26 x/i : 37,4 C : 70 kg
o

garam

Hari ke II Bed rest total MI Diet Hati III Kalori 2000 kkal Protein 50 gr Lemak 40 gr Karbohidrat 349 kkal Diet rendah garam (30mg/hari) -Monitoring berat badan

Hari ke III Bed Rest total MI Diet Hati III Kalori 2000 kkal Protein 50 gr Lemak 40 gr Karbohidrat 349 kkal Diet rendah garam (30mg/hari) Monitoring berat badan

Penjajakan

IFVD D5% 20 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Curcuma 3 x 1 Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj.Furosemide 10 mg 1 amp/ 12 jam Captoril 12.5 mg 2 x 1 Spironolacton 100mg 2 x 1 TD HR RR T BB : 150/90 mmHg : 82 x/i : 24 x/i : 37,0 C : 69 kg
o

IFVD D5% 20 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Curcuma 3 x 1 Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj.Furosemide 10 mg 1 amp/ 12 jam Captoril 12.5 mg 2 x 1 Spironolacton 100mg2 x 1 TD HR RR T BB : 150/80 mmHg : 72 x/i : 24 x/i : 36,8o C : 67,5 kg

Pengukuran

Lingkar perut: 130 cm Balancing cairan: Input : - minum: 1500 cc kan: 50 cc us : 1500 cc Output : - urin : 3300 cc es: 70 cc Simptom L: 450 cc Perut membesar IW fes inf ma

Lingkar perut: 128 cm Balancing cairan: Input : - minum: 1100 cc akan: 55 cc fus : 1500 cc Output : - urin : 2900 cc ses: 70 cc WL: 500 cc Perut masih membesar I fe in m

Lingkar perut: 126 cm Balancing cairan: Input : - minum: 1100 cc akan: 55 cc fus : 1500 cc Output : - urin : 2970 cc ses: 60 cc I WL: 430 cc Ukuran perut mulai berkurang fe in m

12

Control

Mual (+) Muntah (+) Tekanan darah tinggi Nafsu makan menurun ngurangi acites ngatasi mual/muntah Me Me ningkatkan nafsu makan ngecilkan lingkar perut - Hindari mengkonsumsi minuman beralkohol Isti rahat total Me Me normalkan tekanan darah

Mual (+) Muntah(+) Tekanan darah mulai turun

Mual/muntah (+) berkurang Tekanan darah mulai turun

Konsul Target Sementara

Me

Nafsu makan masih menurun Nafsu makan mulai ada M engurangi acites engatasi mual/muntah - Meningkatkan nafsu makan M engecilkan lingkar perut M engurangi acites engatasi mual/muntah -

- Menormalkan tekanan darah - Menormalkan tekanan darah M M

engecilkan lingkar perut

Discharge Planning

urangi aktivitas berat

Hindari

makanan yang asin

Aktivitas Diet

Hari ke IV Bed rest total MI Diet Hati III Kalori 2000 kkal Protein 50 gr Lemak 40 gr Karbohidrat 349 kkal Diet rendah garam (30mg/hari) Monitoring berat badan IFVD D5% 20 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Curcuma 3 x 1 Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj.Furosemide 10 mg 1 amp/ 12 jam Captoril 12.5 mg 2 x 1 Spironolacton 100mg 2 x 1 TD : 150/80 mmHg HR RR T : 76x/i : 22 x/i : 36,7 o C

Hari ke V Bed rest MI Diet Hati III Kalori 2000 kkal Protein 50 gr Lemak 40 gr Karbohidrat 349 kkal Diet rendah garam (30mg/hari) Monitoring berat badan IFVD D5% 20 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Curcuma 3 x 1 Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj.Furosemide 10 mg 1 amp/ 12 jam Captoril 12.5 mg 2 x 1 Spironolacton 100mg 2 x 1 TD : 140/80 mmHg HR RR T : 72 x/i : 22 x/i : 37,0o C

Hari ke VI Mobilisasi MI Diet Hati III Kalori 2500 kkal Protein 90 gr Lemak 60 gr Karbohidrat 404 kkal Diet rendah garam (30mg/hari) Monitoring berat badan IFVD D5% 20 gtt/i Curcuma 3 x 1 Ciprofloxacin 500 mg 3 x 1 Furosemide 40 mg 2 x 1 Spironolacton 100mg 2 x 1 TD HR RR T : 130/80 mmHg : 72 x/i : 24 x/i : 36,8o C

Penjajakan Terapy Supportive Terapi Medikamen

Pengukuran

13

BB

: 66 kg

BB

: 65 kg

BB

: 63 kg

Lingkar perut: 124 cm Balancing cairan: Input : - minum: 1200 cc

Lingkar perut: 122 cm Balancing cairan: Input : - minum: 1 cc 300 ma inf akan: 55 cc fus : 1500 cc Output : - urin : 3400 cc fes IW ses: 70 cc fe in m

Lingkar perut: 122 cm Balancing cairan: Input : - minum: 1 300 cc akan: 55 cc fus : 1500 cc Output : - urin : 3600 cc ses: 60 cc I fe in m

kan: 55 cc us : 1500 cc Output : - urin : 3250 cc es: 70 cc Simptom Control

L: 450 cc Ukuran perut mulai mengecil Mual/muntah (+) berkurang Tekanan darah mulai turun Nafsu makan mulai ada ngurangi acites ngatasi mual/muntah Me Me ningkatkan nafsu makan ngecilkan lingkar perut Me Me normalkan tekanan darah

WL: 450 cc WL: 450 cc Ukuran perut mulai mengecil Ukuran perut mulai mengecil Mual/muntah (+) berkurang Tekanan darah normal M M engurangi acites M engecilkan lingkar perut M Mual/muntah (-)

Konsul Target Sementara

Me

engurangi acites -

engecilkan lingkar perut

Discharge Planning

- Hindari makanan yang

merangsang pencernaan

tirahat teratur

Is

teratur teratur

Kurangi Makan obat Istirahat

aktivitas berat

14

Rencana Jangka Panjang

Mempertahankan fungsi hati Pengontrolan tekanan darah Mengontrol pola hidup sehat Penjajakan : Alarm symptom : Perut semakin membesar BAK berwarna teh pekat - Tensi tinggi - Muntah-muntah terus - Tidak mau makan Discharge planning : Kontrol ke poli gastrologi secara teratur Makan obat teratur Istirahat yang cukup Hindari minuman beralkohol Hindari aktivitas berat Hindari makanan yang asin Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan urin rutin LFT Serologi viral marker USG

15