di bawah ini : Nama : .. Alamat : .. Menyatakan bahwa kami melakukan penelitian skripsi/tesis, Mulai ..s.d. bulan (...bulan) Demikian harap menjadi periksa adanya. Laboran yang bertanggungjawab
Dibuat rangkap 3 : 1. Untuk yang bersangkutan 2. Untuk laboratorium 3. Untuk Bagian Kimia Farmasi