UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II STATUS PASIEN 1.

Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur b. Pekerjaan/pendidikan c. Alamat

: Ny.Y/ Perempuan / 38 tahun : Ibu Rumah Tangga / SMA : Jalan Adinegoro No.9 ,Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan b. Jumlah Anak

: Sudah Menikah : 3 orang

c. Status Ekonomi Keluarga : cukup mampu, penghasilan Rp.2.000.000,-/bulan d. KB

: Tidak ada :

e. Kondisi Rumah
-

Rumah permanen dengan 3 kamar tidur, luas bangunan 8x5 m2 Perkarangan cukup luas Ventilasi dan sirkulasi udara kurang Listrik ada Sumber air : PDAM, sumber air minum air galon isi ulang Jamban ada 1 buah, di dalam rumah Sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah sementara Kesan : hygiene dan sanitasi kurang baik

19

f. Kondisi Lingkungan Keluarga -

Pasien tinggal bersama suami, dan tiga orang anaknya. Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk.

3. Aspek Psikologis di keluarga

-

Hubungan dengan anggota keluarga lainnya baik. Faktor stress dalam keluarga tidak ada.

20

4. Riwayat Penyakit Dahulu / Penyakit Keluarga

Pasien pernah menderita pusing berputar 3 bulan yang lalu, dibawa ke puskesmas dan mendapatkan 3 macam obat. Pasien lupa nama obat yang diberikan. Sejak saat itu pasien tidak ada keluhan..

Riwayat hipertensi, Diabetes Melitus tidak ada. Riwayat infeksi pada telinga tidak ada. Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

5. Keluhan Utama Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa dirinya terasa berputarputar dan ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar. Pusing terutama dirasakan pada pagi hari dan bertambah berat jika pasien berjalan atau merubah posisi kepalanya ke kiri atau pun ke kanan. Pusing terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung singkat 1 menit. Keluhan berkurang ketika pasien tiduran dengan mata tertutup.

Pusing disertai dengan mual dan muntah. Muntah tidak menyemprot, berisi makanan dan minuman yang dimakan sebelumnya, jumlah gelas. Telinga berdenging ada sejak 3 hari yang lalu. Pandangan ganda tidak ada. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pendengaran. Pasien mengeluhkan sukar untuk tidur sejak sakit. Penurunan nafsu makan ada sejak 3 hari yang lalu. Riwayat trauma pada kepala tidak ada. Demam sebelumnya tidak ada. Riwayat pemakaian obat-obatan jangka lama tidak ada.
21

Riwayat memakai kacamata tidak ada. Buang air kecil dan buang air besar biasa.

7. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Nadi Nafas TD Suhu BB TB Indeks Massa Tubuh : Sedang : CMC : 86x/ menit : 20x/menit : 110/60 mmHg : 36,8 0C : 60 Kg : 165 cm : 22,03 ( normoweight)

Mata Kulit Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : Turgor kulit baik

: simetris ki=ka : fremitus ki=ka : sonor : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
22

Perkusi

: Kiri Atas : 1 jari medial LMCS RIC V : RIC II Kanan : LSD

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

: Perut tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - ) : Timpani : BU (+) N

Status Neurologis : 1. GCS 15 : E4 M6 V5 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-) - sakit kepala progresif (-) 4. Nn Kranialis : -NI - N II - N III, IV, VI -NV - N VII - N VIII - N IX, X - N XI : : : : : : : penciuman baik reflek cahaya +/+ pupil bulat, diameter 3 mm/ 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah, nistagmus (-) bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris arcus faring simetris, uvula di tengah. bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
23

: fungsi pendengaran baik

- N XII

lidah : deviasi (-)

Keseimbangan dan Koordinasi : Tes Romberg (+), Romberg dipertajam (+), pasien jatuh ke samping. Tandem gait (+) Tes telunjuk hidung : tidak terganggu Test supinasi-pronasi : tidak terganggu Test tumit-lutut : tidak terganggu
5.

Motorik : 5 5 5 5 5 5 555 555 Sensorik - Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik - Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik Fungsi otonom : BAK dan BAB normal Reflek fisiologis : Reflek biseps +/+, Reflek triceps +/+, Reflek KPR +/+, Reflek APR +/+ Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/8. Laboratorium : Tidak Dilakukan

9. Diagnosis Kerja Vertigo Perifer

10. Diagnosis Banding : -

11. Manajemen a. Preventif : Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan.

24

Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang atau posisi yang memperpanjang leher saat mengambil barang yang letaknya tinggi ( hindari posisi yang mencetuskan rasa pusing berputar).

Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh ke kiri atau ke kanan saat serangan terjadi.

Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat atau berputar tiba-tiba.

Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum berdiri dari tempat tidur

b. Promotif :
-

Menjelaskan dan memberikan edukasi kepada pasien tentang vertigo, pencegahan serta pengobatan vertigo.

Menjelaskan kepada pasien mengenai latihan fisik vestibular agar pasien dapat beradaptasi atau membiasakan diri terhadap gangguan keseimbangan yang dimilikinya, serta menganjurkan pasien untuk melakukannya.

c.
-

Kuratif
-

Betahistin mesilat tab 6 mg 3x1 tab/hari. Domperidone tab 10 mg 3x1 tab/hari diminum 15-30 menit sebelum makan.

d. Rehabilitatif :
- Jika serangan bertambah berat atau menetap, segera bawa ke puskesmas atau

rumah sakit terdekat.

25

- Merujuk pasien ke Spesialis THT guna penanganan lebih lanjut dari

penyakitnya. Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Lubuk Buaya Dokter Tanggal : Elsy Pramitha Sari : 26 Desember 2012

R/ Betahistin Mesilat tab 6 mg No. X S3 dd tab I __________________________________________ R/ Domperidone tab 10 mg No.X S3 dd tab I ac __________________________________________

Pro Umur Alamat

: Ny.Y : 38 tahun : Jalan Adinegoro

26