TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN Waktu Tempat : 14/12/2012 : Ruang Nusa Indah RSUD Majalengka

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal Masuk Rumah Sakit Cara Masuk Rumah Sakit Diagnosa Medis Alasan dirawat : Tn. A : 32 Tahun : Laki-laki : Sunda/Indonesia : Islam : Petani : SLTA : Desa Cinyasag Kabupaten Ciamis : 13/12/2012 : Masuk melalui UGD atas rujukan
dokter umum

: Abcess Inguinal Dekstra : Terdapat benjolan, bengkak, nyeri,

Dan kemerahan di lipat paha sebelah kanan Keluhan Utama Upaya yang telah dilakukan Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : Nyeri selangkangan sebelah kanan : Berobat ke dokter praktek swasta : Terapi tidak diketahui / Operasi

tidak pernah

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Sekarang Klien masuk RSUD Majalengka melalui UGD atas rujukan dokter umum dengan keluhan utama nyeri di selangkangan sebelah kanan, nyeri sedang dengan skala 3 (1-5) terlokalisir pada daerah lipat paha sebelah kanan, nyeri

bertambah jika dibawa beraktifitas seperti berjalan dan berkurang jika beristirahat. 2) Riwayat Penyakit Dahulu Terdapat benjolan dilipat paha sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu, 1 minggu terakhir benjolan menjadi nyeri, bengkak, kemerahan dan keluar cairan. Sebelumnya klien belum pernah mengalamai penyakit parah atau menderita penyakit kronis dan belum pernah dirawat di rumah sakit. 3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami kejadian seperti yang dialami klien saat ini dan tidak ada anggota keluarga lainnnya yang menderita penyakit menular maupun kronis.

GENOGRAM

Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Meninggal

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Menurut pengakuan klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 120 m2 yang terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank. Sedangkan perilaku klien yang tidak sesuai dengan PHBS adalah klien merupakan seorang

perokok. 5) Riwayat Kesehatan Lainya Tidak ada riwayat penggunaan narkotikapsikotropika dan zat adiktif.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum Penampilan Kesadaran 2) Tanda-tanda Vital Suhu Nadi Tekanan Darah Respirasi 3) Pengkajian a. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Pengindaran
a Penglihatan Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata. b Penciuman Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.

: : Tampak lemah dan meringis : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6) : : 36,6 o C : 88 x/menit : 120/80 mmHg : 24 x/menit

c Pendengaran Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga. d Pengecapan/Perasa Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit. e Peraba Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit. 2. Sistem Pernafasan Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler. 3. Sistem Pencernaan Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran hepar, bising usus 9 x / menit. 4. Sistem Kardiovaskuler Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler. 5. Sistem Urinaria Tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis. 6. Sistem Endokrin Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-). 7. Sistem Muskuloskeletal a) Ekstremitas Atas

Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri. b) Ekstremitas Bawah Kedua kaki masih bisa digerakkan dan klien dapat berjalan ke kamar mandi, terdapat luka, sekret/pus (+), bengkak, kemerahan dan nyeri pada lipat paha sebelah kanan, reflek patella (+), reflek babinski (-). Kekuatan otot : 5 5 5 5

Keterangan : Skala 0 Skala 1 : Paralisis berat : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikit Skala 2 Skala 3 Skala 4 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh 8. Sistem Reproduksi Tidak ada benjolan pada penis dan kedua testis. Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak. 9. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut tumbuh merata, turgor kulit baik, terdapat lesi/luka pada lipat paha sebelah kanan.
10. Sistem Persyarafan Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik. a) Nervus I (Olfaktorius) Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.

b) Nerfus II (Optikus) Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar 30 cm. c) Nerfus III (Oculomotorius) Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas. d) Nerfus IV (Tochlearis) Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah. e) Nerfus V (Trigeminus) Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan. f) Nerfus VI (Abdusen) Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri. g) Nerfus VII (Facialis) Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit. h) Nerfus VIII (Aksutikus) Fungsi pendengaran baik, tanpa diulang. i) Nerfus IX (Glosofaringeal) Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit. j) Nerfus X (Vagus) Reflek menelan baik. k) Nerfus XI (Asesorius) Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan bahunya. l) Nerfus XII (Hipoglosus) Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya. klien dapat menjawab pertanyaan perawat

b. Pola Aktifitas Sehari-hari 1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Klien berpandangan bahwa sehat itu sangat berharga karena saat sakit ia tidak dapat melakukan aktivitas dengan bebas. Klien berusaha untuk selalu berperilaku hidup sehat seperti cuci tangan sebelum makan dan gosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan, mengkonsumsi makanan bergizi serta tidak menyalahgunakan obat-obatan.

2.

Pola Nutrisi dan Metabolisme

Makan 3 kali sehari, porsi makan habis. Apabila makan di rumah selalu bersama istri dan anak-anaknya, tidak ada riwayat alergi makanan. Minum 8-9 gelas/hari, jenisnya air putih, teh dan kopi.

3.

Pola Eliminasi
BAK/BAB dilakukan di toilet secara mandiri, frekuensi BAK 3-4 kali sehari dengan warna urine kuning jernih dan berbau ammonia. BAB 1 kali sehari pada pagi hari, warna feses kuning dengan konsistensi lunak. Di rumah atau di rumah sakit klien tidak pernah menggunakan obat-obat untuk memperlancar BAB maupun BAK.

4.

Pola Aktifitas dan Latihan

Di Rumah Sakit sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur. Di rumah klien setiap hari rajin ke sawah. Penggunaan alat bantu (-), tidak ada kesulitan gerak. Di rumah klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 04.30 dan jarang tidur siang. Di Rumah sakit klien tidur jam 22.00 sampai dengan 05.00, gangguan tidur (-).

5.

Pola Kognitif dan Perseptual Klien dapat melihat dengan baik, klien mampu melihat dengan jelas tulisan dari jarak kurang lebih 30 cm. Indra perasa klien juga berfungsi baik, klien dapat mengecap rasa asin, manis dan pahit.
Klien mengetahui penyakitnya dari dokter, klien berharap proses penyembuhan penyakitnya jangan sampai melalui tindakan pembedahan.

6.

Persepsi dan Konsep Diri

Klien merasakan sakitnya sebagai sebuah stressor dan menganggapnya sebagai sesuatu yang harus diselesaikan. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut : a) Body image / gambaran diri Klien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya walaupun merasa cemas karena lukanya belum kering, masih bengkak dan sakit, serta takut dioperasi. b) Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul dengan keluarganyan dan kembali bekerja.

c) Harga diri Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu oleh keluarganya serta perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan. d) Identitas diri Klien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada saat dilakukan pengkajian. e) Peran diri Klien adalah seorang kepala keluarga dengan 2 orang anak dan merasa dengan konsisi sakitnya klien tidak dapat menjalankan perannya.

7.

Pola Hubungan dan Peran

Klien adalah anak ke dua dari empat bersaudara. Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

8.

Pola Reproduksi Seksual Klien pertama kali mimpi basah pada saat kelas 1 SMP, klien sekarang sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.

9.

Pola Penanggulangan Stress

Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya.

10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama islam dan memegang teguh ajaran islam serta meyakini bahwa sakitnya merupakan cobaan dari Tuhan. Klien juga meyakini bahwa selama sakit ia harus tetap menjalankan kewajiban sholat dan selalu berdoa agar cepat sembuh.

11. Personal Higiene

Di Rumah Sakit klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas belum pernah tetapi rambut klien tampak bersih, gunting kuku juga belum pernah karena kukunya masih pendek. Semua aktivitas personal hygiene dilakukan secara mandiri di kamar mandi.

12. Ketergantungan
Klien tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap obat-obat tertentu, termasuk alkohol, namun klien seorang perokok.

c. Aspek Psikologis Klien merasa khawatir apakah penyakitnya dapat segera sembuh dengan obat saja, klien merasa takut jika harus dioperasi. d. Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

e. Aspek Spiritual Klien beragam islam, klien menganggap penyakitnya sebagai cobaan dari Tuhan. Klien dan keluarga selalu berdoa untuk kesembuhanya.

4. DIAGNOSTIC TEST A. Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN GDS HB Leukosit LED PCV Trombosit Cholesterol Asam urat Creatinin SGOT SGPT HASIL 268 12,8 7600 60 36 200.000 166 7,7 1,2 73 40 NILAI NORMAL < 150 12-18 4000-10.000 0-20 37-48 150.000-300.000 150-220 2-7,0 0,8-1,5 s/d 29 s/d 29 ANALISA Tinggi Normal Normal Tinggi Normal Normal Normal Tinggi Normal Tinggi Tinggi

B. Radiologi Rontgen USG C. EKG D. TERAPI

No. 1 2 3 4 5 6

::::

Nama Obat IVFD : Asering Starxone Gastridin Ketoprofen Biocurlan Meloksicam

Dosis 20 tts/menit 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1

Jam

Cara Pemberiaan Intravena

Sediaan Flabot Flakon Tablet Ampul Tablet Tablet

12-24 12 - 24 12-24 12-24 12-24

Intra vena Per oral Intra vena Per oral Per oral

5. ANALISA DAN SINTESA DATA DATA Data subjektif Klien mengeluh nyeri pada selangkangan sebelah kanan Data objektif Klien tampak kesakitan Skala nyeri 3 (1-5) Benjolan dilipat paha kanan tampak kemerahan transpor nutrisi antar sel terganggu merusak jembatan antar sel Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan enzim koagulase ETIOLOGI Bakteri Gram Positif (Staphylococcus aureus Streptococcus mutans) MASALAH Nyeri

Jaringan rusak/mati/nekrosis

Media bakteri yang baik

Jaringan terinfeksi

Peradangan

Reaksi Peradangan (Rubor, Kalor, Tumor, Dolor, Fungsiolaesea)

Nyeri
(Pre Operasi)

DATA Data subjektif Klien mengatakan benjolan di lipat paha sebelah kanan pecah dan keluar pus Data objektif Tampak luka di lipat paha sebelah kanan Sekret/Pus (+) Area luka tampak bengkak dan kemerahan

ETIOLOGI Bakteri Gram Positif (Staphylococcus aureus Streptococcus mutans)

MASALAH Resiko infeksi

Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan enzim koagulase

merusak jembatan antar sel

transpor nutrisi antar sel terganggu

Jaringan rusak/mati/nekrosis

Media bakteri yang baik

Jaringan terinfeksi

Jaringan + sel darah putih mati

Jaringan menjadi abses + berisi Pus

Pecah/luka terbuka

Resiko penyebaran infeksi

DATA Data subjektif Klien mengatakan takut jika lukanya tidak sembuh dengan obat dan harus dioperasi. Data objektif Klien tampak tegang Ekspresi wajah tegang setiap kali dilakukan ganti verban dan selalu bertanya tentang kondisi lukanya.

ETIOLOGI Kurang informasi tentang penyakitnya

MASALAH Kecemasan

Merupakan stresor bagi klien

Reaksi psikis

Timbul kecemasan

Rasa cemas tinggi

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS 1. 2. 3. Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan Kecemasan berhubungan dengan ketidaktahuan klien tentang penyakitnya. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL 14/12/2012 DIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh nyeri pada selangkangan sebelah kanan Data objektif Klien tampak kesakitan Skala nyeri 3 (1-5) Benjolan dilipat paha kanan tampak kemerahan TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri hilang. Skala nyeri 1 (1-5) Klien dapat rileks. Klien mampu mendemonstrasikan keterampilan relaksasi dan aktivitas sesuai dengan kemampuannya. TTV dalam batas normal; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 80 x / menit, pernapasan 20 kali /menit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam kecemasan klien teratasi, dengan kriteria hasil : Klien tampak tenang Ekspresi wajah rileks Keyakinan positif Vital sign dalam batas normal RENCANA TINDAKAN 1) Observasi TTV 2) Kaji lokasi intensitas nyeri. dan RASIONAL 1) Sebagai data awal untuk melihat keadaan umum klien 2) Sebagai data dasar mengetahui seberapa hebat nyeri yang dirasakan klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya. 3) Reaksi non verba menandakan nyeri yang dirasakan klien hebat 4) Untuk mengurangi ras nyeri yang dirasakan klien dengan non farmakologis 5) Mempercepat penyembuhan terhadap nyeri PARAF

3) Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 4) Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. 5) Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi

14/12/2012

Kecemasan berhubungan dengan ketidaktahuan klien tentang penyakitnya yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengatakan takut jika lukanya tidak sembuh dengan obat dan harus dioperasi. Data objektif Klien tampak tegang Ekspresi wajah tegang setiap kali dilakukan ganti verban dan selalu bertanya tentang kondisi lukanya.

1. Identifikasi kecemasan klien tentang penyakitnya dan koping mekanisme 2. Jelaskan pada klien tentang penyakit dan proses penyembuhanya 3. Ajak klien untuk kooperatif dengan penatalaksanaa medis dan perawatan 4. Anjurkan klien dan ajak keluarga untuk berdoa kepada tuhan

1. Mengetahui klien

koping

efektif

2. Pengetahuan yang baik mengurangi tingkat kecemasan 3. Kerjasama positif untuk program perawatan

4. Dukungan tertinggi

spiritual

yang

TGL 14/12/2012

DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengatakan benjolan pada selangkangan sebelah kanan pecah dan keluar Pus Data objektif Tampak luka di lipat paha sebelah kanan Sekret/Pus (+) Area luka tampak bengkak, kemerahan

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi, dengan kriteria hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala penyebaran infeksi Luka bersih Sekret/Pus (-) Udema di sekitar luka berkurang

RENCANA TINDAKAN 1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

RASIONAL 1) Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2) Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka. 3) Menghilangkan infeksi penyebab kerusakan jaringan.

PARAF

2)

3)

Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik.

IV.

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL 14/12/2012 JAM 10.00 WIB NO. DX KEPERAWATAN 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengobservasi TTV 1. RESPON TD : 120/80 mmHg, Suhu 36,6oc, Nadi 88 kali/menit, Respirasi 24 kali/menit. Benjolan dilipat paha tampak kemerahan, skret/pus (-), skala nyeri 3 (1-5) Klien tampak meringis apabila kaki kanan digerakan/area luka ditekan Setelah dilakukan penkes 1x30 menit klien dapat mendemonstrasikan kembali teknik relaksasi. PARAF

2.

Mengkaji lokasi, dan intensitas nyeri.

2.

3. 4.

5.

Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. Memberikan pendidikan kesehatan tentang manajemen nyeri dengan teknik relaksasi yang meliputi : Pengertian nyeri dan teknik relaksasi Tujuan relaksasi Prosedur relaksasi Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik sesuai indikasi

3. 4.

5.

14/12/2012

11.00 WIB

1. Mengidentifikasi kecemasan klien tentang penyakitnya dan koping mekanisme 2. Menjelaskan pada klien tentang penyakit dan proses penyembuhanya 3. Mengajak klien untuk kooperatif dengan penatalaksanaa medis dan perawatan 4. Menganjurkan klien dan ajak keluarga untuk berdoa kepada tuhan 1. 2. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Merawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik.

Memberikan obat analgetik oral, ketopropen 1 tablet dan meloksicam 7.5 mg 1 tablet. 1. Klien masih bertanya apakah lukanya masih basah, dan takut dioperasi 2. Klien mendengarkan dan bertanya masih lamakah penyembuhan lukanya 3. Klien kooperatif 4. Klien mengatkan selalu berdoa kepada Allah SWT dalam sholatnya untuk kesembuhanya. 1. Luka masih bengkak, kemerahan, sekret/pus (+) 2. Verban luka diganti dengan menggunakan alat dan bahan dan cara yang steril 3. Memberikan injeksi starxon 1 gr iv

14/12/2012

11.30 WIB

3.

V.

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL 14/12/2012 JAM 10.00 NO. DX KEPERAWATAN 1 EVALUASI Subyektif : Klien mengatakan luka masih nyeri terutama jika dibawa berjalan dan jika ditekan saat ganti verban Obyektif : Skala nyeri 3 (1-5), TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi TTV 2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri. 3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. 5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi Implementasi : 1. Mengobservasi TTV Respon : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit R : 20 x/menit 2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri. Respon : Skala nyeri 3 (1-5) 3. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. Respon : Klien mengikuti latihan yang diberikan 4. Kolaborasi dokter untuk memberikan analgetik oral Evaluasi : Klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 3 (1-5) Lanjutkan intervensi PARAF

11.00

Subyektif : Klien mengatakan takut di operasi karena luka belum kering dan masih bengkak Obyektif : Klien tampak tegang, TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi

Planning : 1. Identifikasi kecemasan klien tentang penyakitnya dan koping mekanisme 2. Jelaskan pada klien tentang penyakit dan proses penyembuhanya 3. Ajak klien untuk kooperatif dengan penatalaksanaa medis dan perawatan 4. Anjurkan klien dan ajak keluarga untuk berdoa kepada tuhan Implementasi : 1. Mengidentifikasi kecemasan klien tentang penyakitnya dan koping mekanisme 2. Menjelaskan pada klien tentang penyakit dan proses penyembuhanya 3. Mengajak klien untuk kooperatif dengan penatalaksanaa medis dan perawatan 4. Menganjurkan klien dan ajak keluarga untuk berdoa kepada tuhan Evaluasi : Klien masih cemas Lanjutkan intervensi 11.30 3 Subyektif : Klien mengatakan luka masih bengkak dan sakit Obyektif : Are luka bengkak, kemerahan, secret (+) Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik. Implementasi : 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Merawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik. Evaluasi : Luka masih bengkak, sekret (+) Lanjutkan intervensi

15/12/2012

14.00

Subyektif : Klien mengatakan luka masih sakit jika dibawa berjalan, dan jika ditekan saat di ganti verban Obyektif : Skala nyeri 3 (1-5), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi TTV 2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri. 3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. 5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi Implementasi : Mengobservasi TTV Respon : TD : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/menit R : 20 x/menit Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri. Respon : Skala nyeri 3 (1-5) Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. Respon : Klien mengikuti latihan yang diberikan Evaluasi : Klien masih mengeluh nyeri Lanjutkan intervensi Subyektif : Klien mengatakan masih takut dioperasi karena lukanya belum kering Obyektif : Klien masih tampak tegang dan banyak bertanya, TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit R : 20 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Identifikasi kecemasan klien tentang penyakitnya dan koping mekanisme 2. Jelaskan pada klien tentang penyakit dan proses penyembuhanya 3. Ajak klien untuk kooperatif dengan penatalaksanaa medis dan perawatan 4. Anjurkan klien dan ajak keluarga untuk berdoa kepada tuhan

16.00

Implementasi : Mengajak klien untuk kooperatif dengan penatalaksanaa medis dan perawatan Respon : Klien kooperatif Menganjurkan klien dan ajak keluarga untuk berdoa kepada tuhan Respon : Klien mengatkan pasrah kepada Allah SWT Evaluasi : Klien masih cemas Lanjutkan intervensi 17.00 3 Subyektif : Klien mengatakan luka masih bengkak dan sakit Obyektif : Luka masih bengkak, secret/pus (+) Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik Implementasi : Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Respon : Area luka masih tampak bengkak, sekret (+) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik Evaluasi : Luka masih bengkak, skret (+) Lanjutkan intervensi

VI.

EVALUASI
TGL 16/12/2012 JAM 10.00 NO. DX KEPERAWATAN 1 EVALUASI Subyektif : Klien mengatakan luka tidak terasa sakit jika dibawa berjalan, hanya sedikit sakit jika ditekan saat di ganti verban Obyektif : Skala nyeri 2 (1-5), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi 1. Observasi TTV 2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri. 3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. 5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi Subyektif : Klien mengatakan merasa lega karena lukanya sudah kering Obyektif : Klien masih tampak rilek, TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit R : 20 x/menit Analisa : Masalah teratasi Planning : Intervensi hentikan PARAF

11.00

11.30

Subyektif : Klien mengatakan luka masih bengkak dan sakit Obyektif : Luka masih bengkak, secret/pus (-) Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik