Penatalaksanaan Koriokarsinoma dengan Kegagalan Pemberian Kemoterapi Metotreksat

Disusun oleh: Yosep Kurniawan (9710099) Pembimbing: dr. Aloysius Suryawan, SpOG., KFM

Pendahuluan
Koriokarsinoma tumor ganas sel sito & sinsitiotrofoblas Koriokarsinoma : didahului mola hidatidosa, abortus, kehamilan ektopik atau biasa Angka kesembuhan >90% Kegagalan u/ menyembuhkan pasien koriokarsinoma

Klasifikasi Penyakit Trofoblas Gestasional

Jinak:
Mola hidatidosa
Mola hidatidosa komplit Mola hidatidosa parsial

Ganas:

Mola invasif PSTT Koriokarsinoma

Batasan Koriokarsinoma
Keganasan paskakehamilan mola / nonmola ditandai sel sito & sinsitiotrofoblas atipik, vili korialis (-) Perkembangan klinis bervariasi

Derajat keganasan Metastasis ke berbagai tempat Prognosisnya yang buruk

Insidensi & Epidemiologi

1: 20.000-40.000 kehamilan usia 14-49 tahun 50% Mola, 25% abortus /KE, 15% hamil biasa

Makroskopis & Mikroskopis

Makroskopik : nodul multipel ungu lunak, mudah berdarah & daerah nekrosis

Mikroskopis Perdarahan & nekrosis : Sel sito & sinsitiotrofoblas diferensiasi buruk >> Villi hidrofik (-)

Patogenesis & Metastasis

Inner cell mass
ectoderm & endoderm trofoblas koriokarsinoma

Metastasis dini & biasanya hematogen Tempat metastasis paling sering:

Paru-paru (80%) Vagina (30%) Pelvis (20%)

Hati (10%) Otak (10%)

Dasar Diagnosis
Klinis riw peny (HBes), PF, metastasis Laboratoris & Pencitraan Titer hCG ; T3, T4, & TSH Foto thoraks, CT scan hati & kepala USG Massa kompleks + neovaskularisasi Ancaman perforasi / perforasi uterus D/ Pasti PA

Klasifikasi
Tiga sistem utama klasifikasi : 1. Sistem staging FIGO 2. Sistem skor prognostik WHO 3. Sistem klasifikasi klinis Hammond dan Soper

Staging FIGO

Faktor resiko yang digunakan pada staging koriokarsinoma :

1. kadar serum hCG sebelum terapi > 100.000mIU/ml 2. durasi penyakit > 6 bulan

Skor Prognostik WHO

FIGO (WHO) stadium FIGO Skor Risiko dengan 0 1 2 4 Umur Riwayat kehamilan sebelumnya Jarak kehamilan dengan timbulnya PTG Kadar hCG Milli Iu/MI sebelum terapi <103 Ukuran tumor terbesar termasuk uterus Lokasi metastase termasuk uterus 3-4 cm Jumlah metastase yang ditemui Kegagalan terapi sebelumnya Ginjal Limpa 1-4 5-8 >8 Gastrointestinal Bidang Otak Hati 5cm 103-104 > 103 -105 >105 < 40 Mola hidatidosa <4 4-6 7-12 >12 40 Aborsi Hamil aterm

Obat tunggal

Dua atau lebih obat

Sistem Klasifikasi Klinis

Non Metastasis Metastasis

Prognosis baik/resiko rendah Prognosis buruk/resiko tinggi

Penatalaksanaan
Kemoterapi
Indikasi - Wanita muda paritas rendah / masih menginginkan anak - Besar uterus < 14 minggu - Tanda perforasi / ancaman perforasi (-) - Protokol terapi skor faktor resiko FIGO

Pembedahan

Indikasi : absolut & relatif Tujuan Mengontrol komplikasi massa tumor Mengurangi kemoterapi

Radioterapi:

I/ stad IV + metastasis whole brain

irradiation

Metastasis vagina dengan perdarahan

Kemoterapi pada Koriokarsinoma

Kemoterapi Nonmetastasis

Angka kesembuhan >> Th/ single agent First line : Metotreksat (MTX) > 5 hari, setiap 12 14 hari hCG Normal, ditambah dua regimen Respon(-) : Obat lain Resisten : kemoterapi kombinasi / surgery Efek samping-Toksisitas

Regimen Kemoterapi Tunggal

Obat Dosis
Response rate

Metrotreksat Metrotreksat Metotreksat dan asam folat Daktinomisin

0,4 mg/kg/hari 5 kali setiap 2 minggu 30 mg/m2 IV setiap minggu 50 mg IM pada hari 1,3,5,7 7,5 mg oral pada hari 2,4,6, dan 8 1,25 mg/ m2 IV setiap minggu lainnya 0,4 mg/kg/hari 5 kali diselingi dengan 0,01 mg/kg/hari 5 kali pada minggu lainnya

89% 81% 80%

94%

Metrotreksat dan daktinomisin

86%

Kemoterapi Koriokarsinoma Metastasis

Kemoterapi metastasis resiko rendah/ prognosis baik

Serupa koriokarsinoma non-metastase. Px resiko metastasis rendah & skor WHO <8
kemoterapi agen tunggal Pasien gagal terapi awal 1 macam obat agen tunggal lain/kemoterapi kombinasi I/ bedah = I/ non-metastase

Kemoterapi koriokarsinoma metastasis resiko tinggi / prognosis buruk

Skor resiko tinggi, metastasis ke otak dan hati : kemoterapi kombinasi Paling umum : EMA-CO th/ primer (8085% +) EMA-CO resisten/gagal : EMA-EP/EMA-PA gagal : R/ lain 75% remisi lengkap Pertimbangan : life saving, second tumor, toksisitas pembedahan

Regimen EMA-CO
Etoposide 100 mg/m2

Metotreksat

100 mg/m2

IV selama 2 hari (selama 30-45 menit) IV, dosis awal 200 mg/m2 selama > 12 jam pada hari pertama

Aktinomisin

0,5mg

IV selama 2 hari

Asam Folat

15 mg IM atau oral tiap 12 jam 4 kali dimulai 24 jam setelah pemberian metotreksat
600 mg/m2 1mg/m2 IV pada hari ke 8 IV pada hari ke 8

Cyclophosphamid Oncovin (Vinkristin)

Metotreksat
Latar belakang
Cara kerja MTX : me# folat me# sintesis DNA & reproduksi sel

Folate rescue
Komplikasi MTX : Hematologis, GIT, Renal, Hepar, Pulmonal, Kulit Th/ stop

Prognosis, Rekurensi & Kehamilan

Prognosis : negara maju 90% cured ; metastasis jauh, multipel >> Rekurensi : resiko, fc penyebab, terapi Kehamilan : 80% px anak yang hidup

Rangkuman
Koriokarsinoma : tumor ganas sensitif kemoterapi Metotreksat (MTX) : first single agent & kombinasi Kegagalan MTX : kekeliruan klasifikasi, resistensi,
toksisitas hCG >> / metastasis baru. - Non-metastasis/metastasis resiko rendah kemoterapi tunggal / surgery - Metastasis resiko tinggi kombinasi lain, surgery, &/ radiasi

Prognosis
Staging atau klasifikasi faktor resiko FIGO Staging system I II III IV 100 100 75-80 50-75 Perkiraan survival rate (%)

Kriteria Klinis Tidak ada metastasis Metastasis (+), resiko rendah Metastasis (+), resiko tinggi 100 100 80

WHO Prognostic Scoring Resiko rendah, ? 4 Resiko sedang, 5-7 Resiko tinggi, 8-12 Sangat beresiko tinggi, >12 100 95 70 65

Regimen MAC
Metotreksat 0,3 mg/kg IV atau IM selama 5 hari Maksimum 15mg/hari

Aktinomisin D

8-10g/kg

IV selama 5 hari

Maksimum 0,5mg/hari

Cyclophosphamid

3-5 mg/kg

IV selama 5 hari

Maksimum 250mg/hari

Chlorambucil (sebagai pengganti Cyclophosphamid)

0,2mg/kg

Oral selama 5 hari

Maksimum 12mg/hari

Regimen VIP & ICE

VIP Etoposide Ifosfamid Cisplatin 75 mg/m2 1,2 g/m2 120 mg/m2 IV bolus g/m2 20 mg/m2 dan 1,2 IV, selama 4 hari IV, selama 4 hari IV, lebih dari 12 hari setelah ifosfamid IV, selama 4 hari

ICE Ifosfamid

Sama

seperti

VIP tetapi hanya untuk 3 hari

Carboplatin

300 mg/m2 IV

IV hari pertama

Etoposide

Sama

seperti

VIP tetapi hanya untuk 3 hari