BAB 1 PENDAHULUAN Pengaruh sistemik akibat kehilangan darah berkaitan langsung dengan volume darah yang keluar dari

pebuluh. Ketika sebagian besar volume darah dalam sirkulasi hilang, seperti pada trauma massif, penderita dapat sangat cepat meninggal karena perdarahan. Penderita dapat mengalami perdarahan tanpa ada petunjuk perdarahan eksternal sama sekali. Ini terjadi jika darah yang keluar dari pembuluh terkumpul dalam rongga tubuh yang besar seperti rongga pleura atau rongga peritoneum. Jenis perdarahan ini internal yang mematikan ini sering sekali terjadi pada cidera yang berat akibat kecelakaan kendaraan bermotor, yaitu jika iga yang patah mengoyak paru atau jika trauma abdomen mengakibatkan ruputur limpa atau hati. Volume perdarahan juga dapat memberikan pengaruh yang berkaitan dengan laju terjadinya kehilangan darah, kehilangan volume darah yang lebih besar dapat ditoleransi lebih baik jika terjadi sedikit demi sedikit daripada terjadi secara cepat dalam jumlah yang besar. Bila tidak memtaikan, kehilangan volume darah yang cukup banyak dan cepat dapat menimbulkan syok.1 Syok bukanlah merupakan suatu diagnosis. Syok merupakan kegagalan sirkulasi tepi menyeluruh yang mengakibatkan hipotensi jaringan. Kematian akibat syok terjadi bila kejadian ini menyebabkan gangguan nutrisi dan metabolisme sel.2 Syok merupakan suatu sindrom klinis kompleks yang mencakup sekelompok keadaan dengan berbagai manifestasi hemodinamik tetapi petunjuk yang umum adalah tidak memadainya perfusi jaringan. Keadaan hipoperfusi ini membentuk hantaran oksigen dan nutrisi, serta pembuangan sisa-sisa metabolit pada tingkat jaringan. Hipoksia akan menggeser metabolisme dari jalur oksidatif ke jalur anaerob, yang mengakibatkan pembentukan asam laktat. Kekacauan metabolisme yang progresif menyebabkan syok menjadi berlarut-larut, yang pada puncaknya akan menyebabkan kemunduran sel dan kerusakan multisystem. Syok bersifat progresif dan terus memburuk. Lingkaran setan dari kemunduran yang progresif akan mengakibatkan syok jika tidak ditangani secara
1

agresif selagi dini. Terapi syok bertujuan memperbaiki gangguan fisiologik dan menghilangkan faktor penyebab. Respon terhadap terapi awal, digabung dengan penemuan sewaktu melakukan primary survey dan secendory survey, biasanya memberikan cukup informasi untuk menentukan penyebab syoknya. Perdarahan merupakan penyebab syok yang paling sering ditemukan pada penderita trauma.2,3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Syok hemoragik adalah suatu sindrom yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh yang biasanya terjadi akibat perdarahan yang massif.4,5 2.2 Etiologi Perdarahan adalah penyebab syok yang paling sering terjadi. Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisisan sirkulasi dan sebagai akibatnya akan menurunkan aliran balik vena . sebagai hasilnya, curah jantung menurun di bawah normal dan timbul syok. Semua tingkat syok dapat timbul karena perdarahan, dari pngurangan curah jantung, bergantun pada jumlah darah yang hilang.6 2.3 Patofisiologi Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian sirkulasi dan sebagai akibatnya menurunkan alir balik vena. Sebagai hasilnya, curah jantung menurun di bawah normal. Pada perdarahan hebat selalu terjadi penurunan tekanan darah. Pada perdarahan sedang (5-15 mL/Kgbb) tekanan nadi berkurang tapi tekanan arteri rata-rata mungkin normal. Walaupun tidak terdapat penurunan tekanan arteri rerata, penurunan tekanan nadi menurunkan kecepatan lepas muatan di baroreseptor arteri dan timbul vasokonstriksi dan takikardi refleks. Apabila darah yang hilang semakin banyak takikardi akan diganti menjadi bradikardi. Hal ini terjadi sementara, apabila perdarahan lebih besar lagi kecepatan denyut jantung kembali meningkat. Vasokonstriksi paling jelas terjadi di kulit, yang dalam proses ini menyebabkan kulit dingin dan pucat.3,5 Hilangnya sel darah merah menyebabkan kemampuan darah membawa O2 menurun, dan aliran darah ke badan karotis dan aorta berkurang.Perubahan tekanan darah bervariasi dari orang ke orang, walaupun jumlah darah yang hilang

sama. Kulit menjadi pucat dan dingin serta mungkin memperlihatkan

warna

keabu-abuan karena stasis di kapiler dan adanya sedikit sianosis. Respirasi yang cepat dan pasien dengan kesadaran utuh, haus hebat adalah gejala yang menonjol.5 2.4 Klasifikasi Syok Hemoragik Efek langsung dari kelas perdarahan, berdasarkan presentase kehilangan volume darah yang akut. System klasifikasi ini berguna untuk memastikan tanda tanda dini dan patofisiologi syok.3 Tabel 2.1 Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah Berdasarkan Presentasi Penderita Semula Kelas I Sampai 750 Sampai 15% Kelas II 750-1500 15%-30% Kelas III 1500-200 30%-40% Kelas IV >2000 >40%

Kehilangan darah (mL) Kehilangan darah (% volume darah) Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi (mmHg) Frekuensi pernafasan Produksi urin (mL/jam) CNS/status mental Penggantian cairan (Hukum 3:1)

< 100 Normal Normal naik 14-20 >30 Sedikit cemas kristaloid

>100 Normal atau Menurun 20-30 20-30 Agak cemas Kristaloid

>120 Menurun Menurun 30-40 5-15

>140 Menurun Menurun >35 Tidak berarti

Cemas, Bingung, bingung lesu Kristaloid dan Kristaloid darah dan darah

2.5

Penatalaksanaan Syok Hemoragik Prinsip pengelolaan dasar yang harus dipegang ialah menghentikan

perdarahan dan menggantikan kehilangan volume. a. Pemeriksaan Jasmani Mencatat tanda vital awal penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin, dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita memungkinkan.

Airway dan Breathing Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.

Sirkulasi Kontrol perdarahan Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas telihat, memperleh akses intra vena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan. Perdarahan dari luka di permukaan tubuh (eksternal) biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan.

Disability pemeriksaan neurologi Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan.

Eksposure pemeriksaan lengkap Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai ke jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera. Pemakaian pengahangat cairan,

maupun cara-cara penghangatan internal maupun eksternal sangat bermanfaat dalam mencegah hipotermia. Dilatasi lambung Dekompresi Dilatasi lambung sering terjadi pada penderita trauma, khususnya pada anak-anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yag tak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardi dari stimulasi syaraf vagus yang berlebihan. Distensi labung menyebabkan terapi syok menjadi sulit. Pada pasien tidak sadar, distensi lambung membesarkan risiko aspirasi isi lambung, ini merupakan suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukkan pipa/selang ke dalam perut melalui hidung atau mulut dan memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. Pemasangan kateter urin Kateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin. Darah pada urethra atau prostat dengan letak tinggi, mudah bergerak, atau tidak tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi pemasangan kateter uretra sebelum ada konfirmasi radiogafis tentang uretra yang utuh.3

b. Akses Pembuluh Darah Harus segera didapat akses ke system pembuluh darah. Ini paling baik dilakukan dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral. Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah lengan bawah atau pembuluh darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memunkinkan penggunaan pembuluh darah perifer, maka digunakan akses pembuluh sentral (vena-vena femoralis, jugularis atau subclavia dengan
6

kateter besar) dengan menggunakan tekhnik seldinger atau melakukan vena seksi pada vena safena di kaki tergantung tingkat keterampilan dan pengalaman dokternya.seringkali akses vena sentral di dalam situasi gawat darurat tidak dapat dilaksanakan dengan sempurna ataupun tidak seratus persen steril, karena itu bila keadaan penderita sudah memungkinkanny, maka jalur vena sentral harus diubah atau diperbaiki. Pada anak-anak di bawah umur 6 tahun, tekhnik penempatan jarum intra oseus harus dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Foto toraks harus diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau vena jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan terjadinya pneumo atau hemotoraks.3

c. Terapi Awal Cairan Larutan elektrolit isotonic digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi intravascular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vascular dengan cara menggantikan kehilangan cairan berikutnya ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Larutan ringer laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua. Walaupun NaCl fisiologis merupakan cairan pengganti yang baik namun cairan ini memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan ini bertambah besar jika fungsi ginjalnya kurang baik. Pada saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus. Dosis awal adalah 102 liter pada dewasa dan 20 mL/Kg pada anak. Jumlah cairan yang diperlukan untuk resusitasi sukar diramalkan pada awal evaluasi penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volume kristaloid yang secara akut diperlukan adalah mengganti setiap milliliter darah yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan restitusi volume plasma yang hilang ke dalam ruang interstisial dan intraseluler. Ini dikenal sebagai hokum 3 untuk 1 (3 for 1 rule). Namun lebih penting untuk menilai respon penderita kepada resusitasi
7

cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi end-organ yang memadai, misalnya keluar urin, tingkat kesadaran dan perfusi perifer.2,3,6

Tabel 2.2 Respon Terhadap Pemberian Cairan Awal Respon cepat Tanda vital Kembali normal Respon sementara Tanpa respon

ke Perbaikan Tetap abnormal sementara, tensi dan nadi kembali turun (10%- Sedang, masih ada Berat (>40%) (20%-40%) Banyak Sedang-banyak Banyak Segera Emergenci Hampir pasti Perlu

Dugaan kehilangan darah Kebutuhan kristaloid Kebutuhan darah Persiapan darah Operasi

Minimal 20%) Sedikit Sedikit

Type specivic dan Type specific crossmatch Mungkin Sangat mungkin Perlu

Kehadiran dini Perlu ahli bedah

Jumlah produksi urin merupakan indicator yang cukup sensitif untuk perfusi ginjal. Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran darah ginjal yang cukup, bila tidak dimodifikasi dengan pemberian obat diuretik.
8

Sebab itu, keluaran urin merupakan salah satu dari pemantau utama resusitasi dan respon penderita. Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urin sekitar 0,5 ml/kg/jam pada orang dewasa, 1 ml/kg/jam pada anak-anak dan 2 ml/kg/jam untuk bayi (dibawah umur 1 tahun). Bila kurang, atau makin turunnya produksi urin dengan berat jenis yang naik, maka ini menandakan resusitasi yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut ditambah penggantian volume dan usaha diagnostik.3

d. Transfusi Darah Pemberian darah tergantung respon penderita terhadap pemberian cairan. Tujuan utama transfusi darah adalah memperbaiki oxygen-carrying capacity. Perbaikan volume dapat dicapai dengan pemberian larutan kristaloid, yang sekaligus akan memperbaiki volume intrstisial dan intraselular. Yang lebih baik ialah darah yang sepenuhnya crossmatched. Namun, proses crossmatching lengkap memerlukan sekitar 1 jam dihampir semua bank darah. Pengobatan harus mencakup transfuse darah lengkap, darah lengkap tidak selalu tesedia, plasma biasanya dapat menggantikan darah lengkap karena plasma meningkatkan volume darah dan mengembalikan hemodinamika normal. Plasma tidak dapat memulihkan hematokrit normal, tetapi manusia biasanya dapat bertahan pada penurunan hematokrit sampai kira-kira sepertiga normal sebelum menimbulkan akibat serius jika curah jantung mencukupi. Karena itu, pada keadaan akut, cukup beralasan untuk menggunakan plasma dalam menggantikan darah lengkap guna mengobati syok hemoragik. Kadang-kadang plasma juga tidak tersedia. Dalam hal ini berbagai pengganti plasma telah dikembangkan, yang melaksanakan fungsi hemodinamika hamper tepat dengan plasma. Salah satunya adalah larutan
9

dekstran. Syarat utama suatu pengganti plasma yang benar-benar efektif adalah yang tetap tinggal di system sirkulasi yaitu tidak tersaring melalui pori-pori kapiler ke dalam ruang jaringan. Selain itu larutan tidak boleh toksik dan mengandung elektrolit yang tepat guna mencegah kekacauan elektrolit cairan ekstraselular pada waktu diberikan. Agar tetap berada di sirkulasi, pengganti plasma harus mengandug bahan yang mempunyai ukuran molekul cukup besar untuk mendesak tekanan osmotik koloid. Sejauh ini bahan yang paling memuaskan untuk tujuan tersebut adalah dekstram, suatu polimer polisakarida glukosa yang besar. Bakteri tertentu mengeluarkan dekstran sebagai produk tambahan dari pertumbuhan mereka, dan dekstran yang dijual dibuat melalui prosedur biakan bakteri. Dengan mengubah kondisi pertumbuhan bakteri, berat molekul dekstran dapat dikendalikan sesuai kebutuhan. Dekstran dengan besar molekul yang sesuai tidak dapat melewati pori kapilr dank arena itu dapat menggantikan protein plasma sebagai bahan osmotik koloid. Telah diamati beberapa reaksi toksik ketika dekstran dipakai untuk menyediakan tekanan osmotic koloid. Karena larutan dari bahan ini telah terbukti menjadi pengganti plasma yang memuaskan pada terapi penggantian banyak cairan.3,5,6

e. Pengobatan dengan Obat-obat Simptomatik Obat-obat simptomatik tidak terbukti bermanfaat pada syok hemoragik. Alasannya adalah bahwa pada syok hemoragik, system saraf simpatis hampir selalu telah menjadi teraktivasi secara maksimal oleh refleks sirkulasi dan ada begitu banyak norepinefrin dan epinefrin yang bersikulasi dalam darah sehingga obat simpatomimetik pada dasarnya tidak memberi efek tambahan yang bermanfaat.6

f. Terapi Lain
10

Pengobatan dengan posisi kepala di bawah. Dengan menempatkan penderita dengan kepala 12 inci lebih rendah daripada kaki akan sangat membantu dalam meningkatkan alir balik vena dan dengan demikian menaikkan curah jantung. Posisi kepala di bawah ini adalah tindakan pertama dalam pengobatan berbagai macam syok.2,6

Komplikasi yang paling umum pada syok hemoragik adalah penggantian volume yang tidak adekuat. Terapi yang segera, tepat, dan agresif untuk memulihkan perfusi organ akan memperkecil kejadian yang tidak dikehendaki sedikitpun. Perdarahan yang tidak kelihatan adalah penyebab paling umum dari respon buruk penderita terhadap terapi cairan. Penderita ini pada umumnya masuk dalam kategori respn sementara. Mungkin diperlukan intervensi pembedahan segera. Setelah penilaian penderita dan pengelolaan awal, risiko kebanyakan cairan diperkecil dengan memantau penderitanya dengan teliti. Tujuan terapinya ialah pemulihan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang adekuat, yang dikonfirmasi oleh produksi urin yang tepat, fungsi system saraf sentral yang baik, warna kulit, dan pemulihan tekanan nadi dan tekanan darah ke normal. Pemantauan CVP (central venous pressure) merupakan prosedur yang relatif sederhana dan digunakan sebagai pedoman standar untuk menilai kemampuan sisi kanan jantung menerima beban cairan/ jika dilakuka dengan benar respon CVP pada pemberian cairan membantu mengevaluasi penggantian volume. Jika penderita tidak memberi respon terhadap terapi, kunci untuk mengenal masalahnya adalah evaluasi ulang yang terus menerus, khususnya kalau penderitanya menyimpang dari pola yang diharapkan.3

11

12

BAB 3 KESIMPULAN

Syok hemoragik adalah suatu kondisi dimana perfusi jaringan menurun dan menyebabkan inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel. Yang ditandai dengan penurunan volume darah, akral dingin, pucat, takikardi, hipotensi dan penurunan kesadaran. Penatalaksanaan syok hemoragik meliputi pemeriksaan jasmani, akses pembuluh darah, terapi cairan, transfusi darah, pengobatan dengan obat simptomati, dan terapi lain. Komplikasi yang paling umum pada syok hemoragik adalah penggantian volume yang tidak adekuat. Terapi yang segera, tepat, dan agresif untuk memulihkan perfusi organ akan memperkecil kejadian yang tidak dikehendaki sedikitpun.

13

DAFTAR PUSTAKA

1, Price, S. Wilson, L. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6. Vol. 1. Jakarta : ECG; 2003 2. Muhiman, M. Thaib, M. Sunatrio, S. Dahlan, R. Anestesiologi. Jakarta : Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. FKUI; 1989 3. American College of Surgeons Commite On Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. United of States of America; 2004 4. Sudoyo, A. Setiyohadi, B. Alwi, I. Setiati, S. Simadibrata, M. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi ke-4. Jakarta : 2006. 5. Ganong, W. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : ECG; 2002 6. Guyton, A. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta : ECG; 1997

14