Anda di halaman 1dari 1

Form

3. Contoh surat pernyataan berwibawa, jujur, adil dan berkelakuan


tidak tercela.

PERNYATAAN BERKELAKUAN BAIK DAN TIDAK MELAKUKAN HAL-HAL


TERCELA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1.

Nama
:
...........................................................................................
2. Tempat & tanggal lahir :
...........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
...........................................................................................
4. Agama
:
...........................................................................................
5. Nomor KTP
:
...........................................................................................
6. Pendidikan Terakhir :
...........................................................................................
7. Alamat
:
...........................................................................................
.................................................
Pos : .......................
8. Pekerjaan sekarang :
...........................................................................................

Kode

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selama ini berkelakuan baik


dan tidak melakukan hal-hal tercela.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
melamar sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Aceh Periode
2013-2016, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari
pihak mana pun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala
risiko sesuai ketentuan yang berlaku.
(....

kota asal

....), (....tanggal & bulan ....) 2013

Yang membuat pernyataan,


materai dan tanda tangan

(.................... n a m a ......................)

Anda mungkin juga menyukai