FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2013/2014
Nama Institusi Program studi : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA : DIII Keperawatan Reguler/Non Reguler DIII Kebidanan Reguler/Non Reguler NO. Ujian Nama Lengkap : :
:

S-1 Keperawatan Reguler/Non Reguler D-IV Kebidanan Reguler/Non Reguler

Jenis kelamin Berat Badan Tinggi Badan Tempat Lahir Tanggal lahir Agama Alamat Lengkap

: : : : : : :

1. Pria 2. Wanita Kg cm

No. Telp rumah No. Hp Facebook Twiter E-mail Asal sekolah

:
:

: : : : :

Jenis Kelengkapan : 1. Foto Copy Ijazah/STTB yang terakhir (Legalisir) 2. Foto Copy Nilai yang terakhir (Legalisir) 3. Pas Foto Berukuran 2 x 3, 3x4, 4x6 (@ 3 lembar) Jakarta, ..2013 Calon Mahasiswa baru,

Pas foto 3x4

Petugas pendaftaran,

________________________ Nama jelas