Anda di halaman 1dari 2

Borang DDA (Peraturan 4A) MALAYSIA NegeriKELANTAN DaerahPASIR PUTEH

SETIAP WARIS YG TIDAK DAPAT HADIR PERBICARAANSEDIAKAN BORANG PERSETUJUAN BERASINGAN

AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955 GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. ........0444/2012............................... TAHUN 2012 Dalam Hal Harta PusakaISMAIL BIN JUSOH...................................................simati Petisyen daripada..ZAWIYAH BINTI ISMAIL.....yang beralamat diLOT 664, KAMPUNG TELOSAN, PASIR PUTEH, KELANTAN..................... SURAT PERSETUJUAN Saya..ZALIZA BINTI ISMAIL....................................No.KP...820120-03-5640..................... yang beralamat di.....KAMPUNG EMPAT,89957..NABAWAN,SABAH.....dengan sesungguhnya mengaku dan berikrar bahawa simati yang tersebut di atas meninggalkan harta pusaka seperti berikut: No. Hakmilik 2001 1966 2000 1965 2235 2223 No. Lot 3331 3329 3330 3328 596 1325 Harta Tak Alih Mukim TELIPOT TELIPOT TELIPOT TELIPOT TELIPOT TELIPOT Daerah PASIR PUTEH PASIR PUTEH PASIR PUTEH PASIR PUTEH PASIR PUTEH PASIR PUTEH

( Jika ruang tidak mencukupi, sila guna lampiran lain dan perlu ditandatangan) Harta Alih ( cth: wang tunai, akaun bank, bon dsb.)
SKIM AMANAH SAHAM BUMIPUTERA AGRO BANK (NO. AHLI : 441765410) (NO. AKAUN : 1001661000019339)

(Jika ruang tidak mencukupi, sila guna lampiran lain dan perlu ditandatangan) 2. Saya adalah orang yang menuntut mempunyai kepentingan sebagai benefisiari kepada harta pusaka si mati yang tersebut di atas dan saya bersetuju harta pusaka simati dibahagikan seperti berikut: ( a ) mengikut hukum syarak (faraid) (bagi muslim) */ Akta Pembahagian 1958 (Akta 300)(bagi bukan muslim) ( b ) mengikut muafakat seperti Jadual di bawah ( c ) menyerahkan bahagian atau kepentingan saya kepada......................................................................... 3. Saya dengan ini mengaku bahawa keterangan di atas adalah benar dan faham sepenuhnya akan kesan persetujuan ini dan seterusnya menurunkan tandatangan saya disini. Dihadapan saya,

(Tandatangan orang yang membuat persetujuan) * Potong mana-mana yang tidak berkenaan

................................................................. ( Majistret, Pentadbir Tanah atau Pesuruhjaya Sumpah atau Notaris Awam)

JADUAL I MALAYSIA NegeriKELANTAN................. HARTA TAK ALIH YANG AKAN DIBAHAGI-BAHAGIKAN No. Hakmilik / Lot / Parcel Harta simati
2001/3331 1966/3329 2000/3330 1965/3328 2235/596

Mukim / Daerah

Nama Orang Yang Menerima

Bahagian

TELIPOT / PASIR PUTEH TELIPOT / PASIR PUTEH TELIPOT / PASIR PUTEH TELIPOT / PASIR PUTEH TELIPOT / PASIR PUTEH

MOHAMAD ZAKI BIN ISMAIL MOHD ZAILANI BIN ISMAIL ZAWIYAH BINTI ISMAIL ZALINA BINTI ISMAIL ZALIZA BINTI ISMAIL MOHAMAD ZAKI BIN ISMAIL MOHD ZAILANI BIN ISMAIL ZAWIYAH BINTI ISMAIL ZAHARAH BINTI AWANG (IBU) MOHAMAD ZAKI BIN ISMAIL MOHD ZAILANI BIN ISMAIL

1 1 1 1/2 1/2

2223/1325

TELIPOT / PASIR PUTEH

1 1

Dihadapan saya,

(Tandatangan orang yang membuat persetujuan) JADUAL II MALAYSIA

................................................................. ( Majistret, Pentadbir Tanah atau Pesuruhjaya Sumpah atau Notaris Awam)

Negeri......KELANTAN............. HARTA ALIH YANG AKAN DIBAHAGI-BAHAGIKAN

Butir-butir
SKIM AMANAH SAHAM BUMIPUTERA (NO. AHLI : 441765410) AGRO BANK (NO. AKAUN : 1001661000019339)

Nama Orang Yang Menerima


ZAHARAH BINTI AWANG (IBU)

ZAHARAH BINTI AWANG (IBU)

Dihadapan saya (Tandatangan orang yang membuat persetujuan) Tarikh : .. ................................................................. ( Majistret, Pentadbir Tanah atau Pesuruhjaya Sumpah atau Notaris Awam)

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan