I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. X Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Bandar Lampung Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Status : Menikah

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Kulit menebal dan gatal pada leher dan kedua pergelangan kaki sejak 2 tahun Keluhan tambahan : Warna kulit lebih gelap dan timbul sisik-sisik kasar pada daerah gatal

Riwayat perjalanan penyakit Pasien datang ke RSAM dengan keluhan kulit menebal dan gatal pada leher dan pergelangan kaki sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya keluhan ini hanya gatal-gatal saja yang dirasakan pasien sejak berusia 38 tahun. Karena keluhan gatal tersebut pasien sering menggaruk tanpa disadari lalu timbul penebalan kulit. Terkadang saat menggaruk tanpa sadar pasien melukai kulit sendiri dan kemudian timbul koreng pada daerah pergelangan kaki. Keluhan ini dirasakan hilang timbul terutama pada saat malam hari dan saat bangun tidur. Pasien mengaku saat tidur tidak menggunakan lotion antinyamuk ataupun obat nyamuk bakar. Pasien juga mangaku sering menggunakan pakaian ketat sehingga keluhan gatal tersebut bertambah. Selain itu pula pasein mengeluhkan timbul sisik-sisik kasar pada daerah gatal. Karena keluhan yang diderita tersebut pasien datang ke RSAM untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut

Pengobatan yang pernah didapat Pasien pernah berobat ke puskesmas, hasilnya keluhan tersebut sedikit menurun akan tetapi kumat-kumatan. Pasien diberi obat minum 3 kali sehari tetapi lupa nama obatnya hanya saja obat tersebut berwarna biru dan kuning.

Penyakit yang pernah diderita III. STATUS GENERALIS Keadaam umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Kompos Mentis Status gizi : Cukup

Vital sign Tekanan Darah : 120 / 80 Nadi : 84 x / menit RR : 20 x / menit Berat badan : 50 Kg Tinggi badan : 158 cm Bentuk badan : atletikus

Thoraks : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal KGB : tidak membesar

IV. STATUS DERMATOLOGIS

Lokasi : regio colli et pedis dextra et sinistra Inspeksi : Tampak plak hiperpigmentasi, sebagian likenifikasi, sebagian ekskoriasi

V. LABORATORIUM -

VI. RESUME Pasien perempuan usia 45 tahun datang ke RSAM dengan keluhan kulit menebal dan gatal pada leher dan pergelangan kaki sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya keluhan ini hanya gatal-gatal saja lalu pasien sering menggaruk tanpa disadari timbul penebalan kulit dan timbul sisik-sisik kasar. Keluhan ini dirasakan hilang timbul terutama pada saat malam hari dan saat bangun tidur Status dermatologi Inspeksi : Tampak plak hiperpigmentasi, sebagian likenifikasi, sebagian ekskoriasi pada regio colli et pedis dextra et sinistra

VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Psoriasis 2. Tinea korporis

VIII. DIAGNOSIS KERJA Neurodermatitis

IX. PENATALAKSANAAN Umum Mencegah garukan dan gosokan Menghindari gigitan serangga

Khusus Sistemik : Interhistin tablet 3 x 1 Deksamethason tablet 3 x 1 Topikal : deksamethason salep Asetil salisilat salep X. PEMERIKSAAN ANJURAN -

XI. PROGNOSIS Qua ad vitam : ad bonam Qua ad fungtionam : ad bonam Qua ad sanationam : ad bonam

XII. PERMASALAHAN 1. Apakah diagnosis kasus diatas sudah tepat ? 2. Bagaimana penatalaksanaan pada penyakit neurodermatitis ? 3. Apakah penatalaksanaan kasus diatas sudah tepat ?

XIII. DISKUSI

1. Apakah diagnosis kasus diatas sudah tepat ? Berdasarkan dari anamnesa yang telah dilakukan didapatkan keluhan kulit menebal dan gatal pada leher dan pergelangan kaki sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya keluhan ini hanya gatal-gatal saja lalu pasien sering menggaruk tanpa disadari timbul penebalan kulit dan timbul sisik-sisik kasar. Keluhan ini dirasakan hilang timbul terutama pada saat malam hari dan saat bangun tidur. Menurut Djuanda (2002) Penderita neurodermatitis mengeluh gatal sekali, bila timbul malam hari dapat mengganggu tidur. Gatal memang tidak terus menerus,

biasanya pada waktu tidak sibuk, dan bila muncul sulit ditahan, bahkan harus digaruk sampai luka, baru hilang gatalnya untuk sementara.Lesi biasanya tunggal, tetapi dapat pula lebih dari satu. Lokasi yang biasa di tengkuk, sisi leher, tungkai bawah, pergelangan kaki, skalp, paha bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva. Pada stadium awal kelainan kulit berupa eritema dan edema atau kelompokan papul. Selanjutnya karena garukan yang berulang-ulang, bagian tebal menebal, kering dan berskuama serta pinggirnya hiperpigmentasi. Ukuran lesi lentikular sampai plakat, bentuk umumnya lonjong. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria, puncak insidensi 30 50 tahun. Berdasarkan pemeriksaan fisik pada status dermatologi terdapat plak hiperpigmentasi, sebagian likenifikasi, sebagian ekskoriasi pada regio colli et pedis dextra et sinistra Menurut Siregar(2005), pemeriksaan kulit pada pasien neurodermatitis ditemukan papula miliar, likenifikasi dan hiperpigmentasi, skuama dan kadang-kadang ekskoriasi yang terletak pada punggung, leher dan ekstremitas, terutama pergelangan tangan dan kaki serta bokong. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan literatur yang ada sehingga diagnosis neurodermatitis dapat ditegakkan. Pengobatannya ialah mengupayakan agar penderita tidak terus menggaruk karena gatal. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesi, produk tar atau konsultasi psikiatri. Antipruritus dapat berupa antihistamin yang memiliki efek sedatif (contoh : hydroxizine, diphenhidramine, chlorpheniramine, promethazine) atau transquilizer. Steroid topikal biasanya potensi kuat, bila perlu ditutup dengan penutup impermeable. Kalau tidak berhasil, dapat dicoba dengan suntikan steroid intralesi. Salep steroid dapat pula dikombinasikan dengan ter, yang mempunyai efek anti inflamasi. Perlu diperhatikan dan dicari kemungkinan ada penyakit yang mendasarinya

2. Bagaimana penatalaksanaan pada penyakit neurodermatitis ? Pengobatannya ialah mengupayakan agar penderita tidak terus menggaruk karena gatal. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesi, produk tar atau konsultasi psikiatri. Antipruritus dapat berupa antihistamin yang memiliki efek sedatif (contoh : hydroxizine, diphenhidramine, chlorpheniramine, promethazine) atau transquilizer. Steroid topikal biasanya potensi kuat, bila perlu ditutup dengan penutup impermeable. Kalau tidak berhasil, dapat dicoba dengan suntikan steroid intralesi. Salep steroid dapat pula dikombinasikan dengan ter, yang mempunyai efek anti inflamasi. Perlu diperhatikan dan dicari kemungkinan ada penyakit yang

mendasarinya (Djuanda, 2002)

3. Apakah penatalaksanaan kasus diatas sudah tepat ? Penatalaksanaan kasus diatas sudah tepat yakni secara umum agar mencegah garukan dan gosokan serta menghindari gigitan serangga Secara khusus pemberian antipruritus sistemik dengan antihistamin dan untuk mengurangi reaksi inflamasi diberikan kortikosteroid sistemik dan topikal. Selain itu pula ditambahkan keratolitik untuk menambah potensi kerja kortikosteroid dengan menghancurkan penebalan keratin. Menurut siregar (2005) penatalaksanaan penyakit neurodermatitis ialah Umum Mencegah garukan dan gosokan Menghindari gigitan serangga

Khusus Sistemik : tablet antihistamin Topikal : salep kortikosteroid NEURODERMATITIS Definisi Peradangan kulit kronis, gatal sekali, sirkumkrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol menyerupai kulit batang kayu akibat garukan dan gosokan yang berulang-ulang

Etiopatogenesis Penyebab belum diketahui. Pruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya pola reaksi kulit berupa likenifikasi dan prurigo nodularis. Pruritus ada yang disertai lesi atau tanpa lesi, ada atau tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya. Pruritus tanpa kelianan kulit dapat dijumpai pada penyakit sistemik. Rowland Payne dan teman kerjanya menemukan 50% penderita prorigo nodularis yang mengalami gangguan metabolik dan kelainan hematologik.

Tidak semua individu mampu menimbulkan likenifikasi. Pada penderita yang mempunyai predisposisi, garukan dan gosokan yang kronis akan menimbulkan penebalan kulit atau likenifikasi. Diduga pruritus berasal dari pelepasan mediator atau aktivitas enzim proteolitik, walaupun ada peneliti yang melaporkan bahwa garukan dan gosokan mungkin karena respons terhadap stres emosional.

Gejala Klinis Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul malam hari dapat mengganggu tidur. Gatal memang tidak terus menerus, biasanya pada waktu tidak sibuk, dan bila muncul sulit ditahan, bahkan harus digaruk sampai luka, baru hilang gatalnya untuk sementara.

Lesi biasanya tunggal, tetapi dapat pula lebih dari satu. Lokasi yang biasa di tengkuk, sisi leher, tungkai bawah, pergelangan kaki, skalp, pah bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva. Pada stadium awal kelainan kulit berupa eritema dan edema atau kelompokan papul. Selanjutnya karena garukan yang berulang-ulang, bagian tebal menebal, kering dan berskuama serta pinggirnya hiperpigmentasi. Ukuran lesi lentikular sampai plakat, bentuk umumnya lonjong. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria, puncak insidensi 30 50 tahun. Histopatologi Epidermis hiperkeratosis, akan tosis. Rete ridges memanjang dan melebar. Dermis bagian papil dan subepidermal mengalami fibrosis. Terdapat pula sebukan limfohistiosit di sekitar pembuluh darah. Diagnosis Diagnosis didasarkan gambaran klinis, biasanya tidak sulit. Diagnosis bandingnya : dermatitis atopik, dermatitis kontak, liken planus dan dermatitis numularis. Pengobatan Pengobatannya ialah mengupayakan agar penderita tidak terus menggaruk karena gatal. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesi, produk tar atau konsultasi psikiatri. Antipruritus dapat berupa antihistamin yang memiliki efek sedatif (contoh : hydroxizine, diphenhidramine, chlorpheniramine, promethazine) atau transquilizer. Steroid topikal biasanya potensi kuat, bila perlu ditutup dengan penutup impermeable. Kalau tidak berhasil, dapat dicoba dengan suntikan steroid intralesi. Salep steroid dapat pula dikombinasikan dengan ter, yang mempunyai efek anti

inflamasi. Perlu diperhatikan dan dicari kemungkinan ada penyakit yang mendasarinya.

Abstrak Pendahuluan Prurigo nodularis merupakan sebuah gangguan tidak lazim yang etiologinya tidak diketahui, terkenal kebal terhadap terapi, dan ditandai dengan nodula pruritus parah dengan gejala-gejala klinis dan temuan histopatologi yang telah diketahui. Presentasi kasus Kami melaporkan kasus seorang pasien yang mengalami papula-papula dan nodula-nodula pruritus pada kaki, lengan dan trunkus selama periode 4 tahun, yang kambuh kembali setelah beberapa episode tonsillitis akut. Walaupun kortikosteroid oral dan topikal, antibiotik oral dan emolien telah digunakan dalam terapi pasien ini, namun hanya tonsilektomi yang pada akhirnya terbukti sebagai perawatan definitive. Kesimpulan Kami membahas etiopatogenesis, diagnosis dan perawatan prurigo nodularis yang terkait dengan tonsilitas kronis, dan kami lebih lanjut mereview literatur tentang kondisi yang langka ini. PENDAHULUAN Prurigo merupakan sebuah istilah yang umum digunakan tanpa ada definisi yang tepat. Ada tiga tipe klinis dari penyakit ini yaitu: akut, subakut dan kronis. Bentuk kronis mencakup prurigo nodularis (PN) Hyde. Ini merupakan gangguan tidak lazim dengan etiologi yang tidak diketahui yang ditandai dengan nodula pruritus intensif dan disertai gejala-gejala klinis dan temuan histopatologis yang jelas. Etiologinya terkait terkait dengan faktor-faktor atopik, neuronal, traumatik, metabolik dan faktor-faktor lain. PN terkenal kebal terhadap terapi. Dalam laporan kasus ini, kami menyajikan kasus pertama (sejauh pengetahuan penulis) yang dilaporkan tentang PN rekuren yang terkait secara klinis dengan tonsil terinfeksi. Kami berfokus pada patogenesis dan perawatannya. PRESENTASI KASUS Seorang pria berusia 42 tahun mendatangi klinik dermatologi rawat jalan kami dengan keluhan erupsi papulonodular dan pruriginous pada tungkaitungkainya. Pemeriksaan klinis menunjukkan papula-papula pruritus yang berkelompok dan menebar pada betis, lengan, dan batang tubuhnya (Gambar

1). - Gambar 1. Papula pruritus dan nodula menebar. Papula pruritus dan nodula menebar bisa dilihat pada (a) betis, (b) lengan dan (c) pada trunkus pasien. Empat tahun yang lalu, pasien pernah mengalami kecelakaan mobil dan papula pertama telah muncul di sekitar tempat trauma dan scar lecur. Perlahan-lahan, papula-papula ini menyebar ke betis, lengan dan dada. Dia juga mengalami dermatitis kontak pengiritasi pada tangan, kemungkinan karena penggunaan deterjen. Pasien juga melaporkan rhinitis alergik, konjungtivitis dan episode tonsillitis yang berulang selama 5 tahun terakhir. Hasil pemeriksaan hematologi dan biokimia menunjukkan batas-batas normal, seperti hasil reagin plasma yang cepat, anti-HIV, protein C-reaktif dan IgG serum. Terdapat titer antistrepolsin O (ASTO) yang meningkat sebesar 800 IU/ml. Sinar-X dada dan tes urin juga normal. Biopsi kulit dari trunkus menunjukkan acanthosis pseudo-epiteliomatous, hiperkeratosis dan hiperplasia vaskular pada dermis atas dengan infiltrasi perivaskular inflammatory ringan, sebuah skenario yang cocok dengan PN. Karakteristik inflamasi spesifik tidak diamati. Pasien diobati dengan metilprednisolon 16 mg yang dosisnya secara perlahan dikurangi, antibiotik mulut, hidroksizin 25 mg, krim klobetasol propionat lokal 0,05% dan emolien. Pengobatan ini menyebabkan redanya penyakit selama beberapa waktu, tetapi kemudian gejala-gejala klinis yang sama terjadi kembali. Satu bulan setelah redanya nodula, pasien menjalani uji patch dengan baterai dan logam standar eropa (TROLAB), sesuai dengan Panduan Penelitian Dermatitis Kontak Internasional. Reaksi ini negatif pada 48 dan 96 jam dan pada 7 hari. Tes yang sama diulangi 2 bulan kemudian dan lagi-lagi menunjukkan hasil negatif. Pasien juga telah menjalani uji cucuk kulit dan uji radioalergosoben untuk pendeteksian aeroalergen yang terlibat untuk rhinis alergi, 2 bulan sebelum konsultasi. Karena tes-tes ini negatif dan tidak ada tanda-tanda klinis dan atau endoskopik dari rhinis, maka kami memutuskan untuk tidak mengulangi pengujian alergi untuk rhinitis. Riwayat pasien berupa tonsillitis kronis dalam kaitannya dengan kadar ASTO yang tinggi membuat kami yakin bahwa tonsillitis bisa menjadi penyebab PN, dan pasien menjalani tonsilektomi (Gambar 2). Nodula-nodula mulai berkurang secara perlahan dengan pengaplikasian steroid lokal. Enam bulan kemudian, nodula hilang total; hanya scar akibat kecelakaan mobil dan beberapa hiper-pigmentasi yang tampak jelas. Setelah 6 tahun follow-up, pasien cukup sehat tanpa lesi kulit dan dengan kadar ASTO yang normal. PEMBAHASAN Nodula gatal-gatal intensif dan kronis secara klinis menandai PN. PN terjadi utamanya pada orang dewasa baik laki-laki maupun perempuan yang berusia 20 hingga 60 tahun dan secara khusus pada wanita paruh baya, walaupun kasus yang mengenai anak-anak juga telah ditemukan. Lesi-lesi karakteristik adalah nodula pruriginous keras, bulat dan keratotik, berdiameter 1 hingga 3 cm dengan permukaan yang menonjol dan berkutil (warty). Lesi-lesi awal

berwarna merah dan bisa menunjukkan berbagai komponen urtikaria, tetapi cenderung berpigmentasi. Kerak dan sisik bisa menutupi lesi-lesi yang baru mengalami eksoriasi. Lesi-lesi ini biasanya berkelompok dan bisa memiliki jumlah yang sangat banyak. Ada kecenderungan penyebaran simetris, dengan dominasi pada permukaan ekstensor tungkai. Laporan kasus kali ini menemukan bahwa nodula juga muncul pada trunkus, dan tidak ada bagian tubuh yang terbebas dari lesi. Plak-plak lichenoid juga merupakan temuan yang umum. Pada pasien kami, papula-papula pruritus dan nodula yang menebar diamati secara simetris pada betis, lengan dan dada. Pasien tersiksa akibat pruritus yang dideritanya. Nodula-nodula baru terjadi dari waktu ke waktu, dan nodulanodula yang telah ada bisa tetap pruritus tanpa terbatas, walaupun ada beberapa yang reda spontan dan meninggalkan scar. Pada kebanyakan kasus, penyakit ini memiliki perjalanan yang panjang dengan pemburukan dan remisi, seperti pada kasus yang dilaporkan ini. Etiologi PN masih belum diketahui. Penyakit ini telah dilaporkan dalam kaitannya dengan atopi pada 65% sampai 80% kasus tetapi penelitian lain menunjukkan tidak hanya penyebab metabolik seperti anemia, disfungsi hati, uremia dan miksoedema, dan penyebab focal seperti venous stasis, eczema folikulitis dan nummular, tetapi juga gangguan psikososial. Faktor-faktor psikogenik, seperti tekanan emosional, depresi atau kecemasan, harus dipertimbangkan pada semua kasus. Walaupun tidak ada bukti penyebab psikologis pada pasien kami, ini tidak bisa dipastikan sebagai faktor pengkontribusi, karena durasi PN yang lama. Penyebab eksternal prurigo yang penting mencakup panas, dingin, cahaya, gigitan serangga, ectoparasit dan kontak alergenik pada kulit, serta alergi makanan dan minuman. Pasien kami menyebutkan diatesis atopik yang dimaniestasikan dengan rhinis alergik dan konjungtivitis. Dia juga mengalami dermatitis tangan, kemungkinan disebabkan oleh pengiritasi, karena riwayatnya sesuai dengan keterpaparan kulit kering atopik terhadap deterjen. Alergen bisa menjadi penyebab dermatitis yang dideritanya, tetapi uji patch, sekurang-kurangnya dengan baterai dan logam standar Eropa, menunjukkan hasil negatif dua kali. Faktor etiologi yang penting lainnya mencakup infeksi internal, seperti parasitparasit usus, echinococcosis dan foci internal dari infeksi seperti colitis atau tonsil terinfeksi. Telah diketahui bahwa superantigen dari foci bakteri bisa menyebabkan banyak reaksi kulit berbeda. Pasien kami memiliki riwayat tonsillitis kronis dengan ASTO yang meningkat (800 IU/ml) dan pemburukan PN secara klinis diikuti dengan memburuknya tonsillitis disertai demam dan kelemahan. Ini menunjukkan bahwa streptococci bisa menjadi faktor etiologi yang utama dari penyakit ini. Limfoma ganas, tumor ganas, tumor padat, sindrom karsinoid, polichtemia, penyakit biliary obstruktif, gagal ginjal kronis, rubra vera, hipotiroidisme dan hipertriodisme, diabetes melitus, hipertensi, ulser peptik, alkoholisme, sarcoidosis, psoriasis, penyakit Gilbert, folliculitis atau pytiriasis capitis, gluten enteropati dan bentuk-bentuk malabsorpsi lain merupakan faktor etiologi, serta sindrom imunodefisiensi. Semua faktor ini tidak ditemukan pada pasien kami. Faktor-faktor endokrin, seperti disfungsi ovarium, atau trauma, mikrobakteri atau Staphlococcus aureus atau faktor neural (dimana sel Merkel meningkat jumlahnya yang menunjukkan

abnormalitas neurokuitaneous) merupakan penyebab mungkin lainnya dari PN yang tidak terdapat pada kasus kami. Secara mikroskopis, temuan mencakup sel-sel yang besar, tidak beraturan atau bahkan sel pseudo-eliteliomatous, acanthosis, hiperkeratosis dan parakeratosis, dengan edema pada epidermis bawah dan dermis atas, dan juga infiltrat perivaskular inflammator pada dermis atas. Kami menemukan semua temuan ini pada biopsi kulit. Pengobatan prurigo bersifat simptomatik dan ditentukan berdasarkan kasusper-kasus. Pada saat tidak sedang menderita penyakit ini, perawatan mencakup tindakan-tindakan umum seperti memotong kuku, menghindari penggarukan dan hospitalisasi untuk pengamatan yang lebih baik. Agen-agen topikal yang dianjurkan mencakup emolien dan kortikosteroid yang dikombinasikan dengan asam laktat atau asam retinoat untuk meningkatkan penetrasi obat, mentol, tar dan oklusi dengan balutan (dengan atau tanpa steroid). Kortikosteroid intralesional, seperti deksametason atau triambicolon, jauh lebih efektif tetapi perlu berhati-hati saat menggunakannya untuk menghindari efek samping. Sedatif dan tranquilizer atau antihistamin juga cukup membantu. Terapi antibiotik (eritromsin, clofazimin selama 6 bulan) juga penting dan thalidomi dianggap sebagai pengobatan yang efektif. Fototerapi terlokalisasi, fotokemoterapi yang diaplikasikan secara topikal dan krioterapi nitrogen juga tercakup dalam pengobatan PN. Jumlah nodulanodula yang diobati secara simultan dan durasi krioterapi untuk nodulanodula individual harus ditentukan pada masing-masing kasus. Beoksaprofen, siklosporin, azatioprin dan capsaicin topikal telah digunakan dan berhasil pada beberapa kasus. Kesembuhan spontan cukup jarang terjadi dan kekambuhan umum, meskipun telah tersedia beberapa opsi perawatan. Pada kasus kami, antibiotik oral, hidroksizin oral 25 mg setiap hari dan prednisolon oral 16 mg yang dosisnya dikurangi perlahan, bersama dengan klobetasol propionat 0,05% krim dan emolien, digunakan dengan hasil yang baik pada semua perjalanan pengobatan, tetapi ada kekambuhan yang terjadi beberapa saat setelah itu. Tonsilektomi merupakan pengobatan definitif dan pilihan terakhir untuk PN pada pasien kami, sebagaimana yang bisa dibuktikan dari riwayat pasien kami dan tindak lanjut terhadap penyakit. Sebelum operasi, kami tidak dapat membuktikan bahwa tonsilitis kronis merupakan penyebab penyakit kulit. Meski demikian, tonsilektomi diindikasikan karena infeksi kronis yang berkaitan dengan ASTO yang meningkat. Pemberantasan foci streptokokal dicapai dengan tonsilektomi dan ASTO berkurang, menghasilkan hilangnya lesi. Dengan demikian, cukup aman untuk menyimpulkan bahwa stretptococcus sekurang-kurangnya merupakan salah satu penyebab penyakit ini, dan kemungkinan merupakan satu-satunya penyebab. Penyebab yang mungkin lainnya atau faktor pemburuk penyakit kulit bisa mencakup atopi, tekanan emosional dan kecelakaan mobil yang dialami pasien kami sebelum terjadinya manifestasi klinis pertama. KESIMPULAN

Kami telah melaporkan kasus seorang pasien dengan PN, yang secara klinis sangat terkait dengan tonsillitis kronis dengan pemburukan dan remisi, yang pada akhirnya berhasil diobati dengan tonsilektomi. Diatesis atopik dan tekanan emosional yang mungkin bisa menjadi faktor mendasar tetapi bukan etiologi utama. Sejauh pengetahuan penulis, setelah disebutkan adanya hubungan yang mungkin antara tonsillitis dan PN oleh Drake dan sebuah deskripsi umum tentang tonsillitis kronis sebagai penyebab PN oleh Arnold dkk, ini merupakan kasus pertama yang dilaporkan tentang hubungan klinis antara PN dan tonsillitis. Judul Asli : Recurrent prurigo nodularis related to infected tonsils: a case report Penulis : Michael Katotomichelakis, Dimitrios G Balatsouras, Konstantinos Bassioukas, Nikolaos Kontogiannis, Konstantinos Simopoulos, and Vassilios Danielides Alih Bahasa : Masdin (http://www.linguist.co.nr) Tahun : <2008/p> Sumber : J Med Case Reports. 2008; 2: 243. Published online 2008 July 24. doi: 10.1186/1752-1947-2-243.

PRURIGO 1. ANATOMI FISIOLOGI

KULIT TERBAGI MENJADI 3 LAPISAN 1. EPIDERMIS Terbagi atas 4 lapisan: a) Lapisan basal / stratum germinativum 3. terdiri dari sel sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. 4. Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade. 5. Lapisan terbawah dari epidermis. 6. Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit dari sinar matahari. b) lap. Malpighi/ stratum spinosum. 4. Lapisan epidermis yang paling tebal. 5. Terdiri dari sel polygonal 6. Sel sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri. c) lap. Granular / s. granulosum. Terdiri dari butir butir granul keratohialinyang basofilik. d) lapisan tanduk / korneum. Terdiri dari 20 25 lapis sel tanduk tanpa inti. Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi: 1. Mengusir mikroorganisme patogen. 2. Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh. 3. Unsure utam yang mengerskan rambut dan kuku. Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3- 4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel yaitu : 1. Sel merkel. Fungsinya belum dipahami dengan jelastapi diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki. 2. Sel langerhans. Berperan dalam respon respon antigen kutaneus. Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis di sebut rete ridge yang berfunfgsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang disebut fingers prints. 2. DERMIS (korium) merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan:pars papilaris.( terdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen DAN Retikularis YG Terdapat banyak p. darah, limfe, dan akar rambut, kelenjar kerngat dan k. sebaseus. 3. JARINGAN SUBKUTAN ATAU HIPODERMIS / SUBCUTIS. Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak. Merupakn jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan setruktur internal seperti otot dan tulang.

 Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas. Sebagai bantalan terhadap trauma. Tempat penumpukan energi. 4. RAMBUT. Terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian dorsal dari falang distal jari tangan, kaki, penis, labia minora dan bibir. Terdapat 2 jenis rambut : a. rambut terminal ( dapat panjang dan pendek.) b. Rambut velus( pendek, halus dan lembut). Fungsi rambut 1. melindungi kulit dari pengaruh buruk:Alis mata melindungi mata dari keringat agar tidak mengalir ke mata, bulu hidung (vibrissae) 2. menyarig udara. 3. serta berfungsi sebagai pengatur suhu, 4. pendorong penguapan kerngat dan 5. indera peraba yang sensitive. Rambut terdiri dari akar ( sel tanpa keratin) dan batang ( terdiri sel keratin ) Bagian dermis yang masuk dalam kandung rambut disebut papil. Terdapat 2 fase : 1. Fase pertumbuhan (Anagen) Kecepatan pertumbuhan rambut bervariasi rambut janggut tercepat diikuti kulit kepela. Berlangsung sampai dengan usia 6 tahun. 90 % dari 100.000 folikel rambut kulit kepala normal mengalami fase pertumbuhan pada satu saat. 2. Fase Istirahat( Telogen) Berlangsung + 4 bulan, rambut mengalami kerontokan 50 100 lembar rambut rontok dalam tiap harinya. Gerak merinding jika terjadi trauma , stress, dsbt Piloereksi. Warna rambut ditentukan oleh jumlah melanin . Pertumbuhan rambut pada daerah tertentu dikontrol oleh hgormon seks( rambut wajah, janggut, kumis, dada, punggung, di kontrol oleh H. Androgen. Kuantitas dan kualitas distribusi ranbut ditentukan oleh kondisis Endokrin. Hirsutisme (pertumbuhan rambut yang berlebihan pada S. Cushing(wanita). 5. KUKU Permukaan dorsal ujung distal jari tangan atau kaki tertdapat lempeng keatin yang keras dan transparan.tumbuh dari akar yang disebut kutikula. Berfungsi mengangkat benda benda kecil. Pertumbuhan rata- rata 0,1 mm / hari.pembaruan total kuku jari tangan : 170 hari dan kuku kaki: 12- 18 bulan. KELENJAR KELENJAR PADA KULIT 1. Kelenjar Sebasea Berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus lentur dan lunak. 2. Kelenjar keringat Diklasifikasikan menjadi 2 kategori: a. kelenjar Ekrin terdapat disemua kulit.

Melepaskan keringat sebgai reaksi penngkatan suhu lingkungan dan suhu tubuh. Kecepatan sekresi keringat dikendalkan oleh saraf simpatik.pengekuaran keringat oada tangan, kaki, aksila, dahi, sebagai reaksi tubuh terhadap setress, nyeri dll. b. kelenjar Apokrin. Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora, dan berm,uara pada folkel rambut. Kelenjar ininaktif pada masa pubertas,pada wanit a akan membesar dan berkurang pada sklus haid. K.Apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh bajkteri menghasilkan bau khas pada aksila. Pada telinga bagian luar terdapat kelenjar apokrin khusus yang disebut K. seruminosa yang menghasilkan serumen(wax). Pembuluh darah dan syaraf. Pembuluh darah kulit terdiri dari 2 bagian : 1. Anyaman pembuluh nadi kulit luar yang terdapat antara stratum papilaris dan stratum reticularis. 2. Anyaman pembuluh nadi kulit dalam. Yang terdapat anatara corneum dan subcutis. Pembuluh- pembuluh darah ini diperkirakan mensuplay 1/3 kebutuhan darah pada kulit. Peredaran darah pada kulit banyak /sedikitnya dipengaruhi oleh vasodilatasi dan vasokontraiksi akibat : - Rangsangan dingin, panas,nyeri ,emosi, - Vasodilatasi maka aliran darah ke permukaan kulit menjadi meningkat sehingga konduksi panas akan terjadi. - Pembuluh darah berkontriksi akan menurunkan aliran darah ke permukaan kulit dalam upaya mempertahankan panas tubuh. Persyarafan pada kulit. Syaraf spinal yang menuju ke permukaan tubuh terdiri dari syaraf sensorik dan syaraf motorik. - Syaraf sensorik menerima rangsangan dari berbagai aksi yang datang dari luar terdapat di bagian epidermis. - Syaraf motorik , berguna untuk mengerakkan alat-alat yang terdapat pada kulit . - Sympatis dan para sympahatis. FUNGSI KULIT SECARA UMUM. 1. SEBAGAI PROTEKSI. Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.) Melindungi dari trauma yang terus menerus. Mencegah keluarnya cairan yang berlebihan dari tubuh. Menyerap berbagai senyawa lipid vit. Adan D yang larut lemak. Memproduksi melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar UV. 2. PENGONTROL/PENGATUR SUHU. Vasokonstriksi pada suhu dingn dan dilatasi pada kondisi panas peredaran darah meningkat terjadi penguapan keringat. 3 proses hilangnya panas dari tubuh: Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah. Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin

yang bersentuhan dengan tubuh. Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang ditentukan oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml / menit.) 3. SENSIBILITAS mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan. 4. KESEIMBANGAN AIR Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subcutan. Air mengalami evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml / hari untuk dewasa. 5. PRODUKSI VITAMIN. Kulit yang terpejan sinar Uv akan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D.

2. PENGERTIAN Prurigo secara umum adalah penyakit kulit yang ditandai dengan gangguan kulit berbentuk papula dan nodul (ukurannya bervarisai), berwarna kecoklatan hingga kehitaman (hiperpigmentasi), kronis (berlangsung lebih 6 minggu) dan bersifat kumat-kumatan (residif).

3. ETIOLOGI Hingga kini, penyebab Prurigo belum diketahui. Diduga berhubungan dengan faktor emosional. Hal ini dilandasi fakta bahwa rasa gatal muncul terutama ketika penderita Prurigo mengalami stress atau ketegangan emosional. 4. TANDA dan GEJALA Tanda-tanda umum yang kerap dijumpai pada Prurigo, antara lain: Dijumpai lesi berbentuk papula dan nodul, berjumlah tunggal (Prurigo Simplex) maupun multiple (banyak). Penebalan dan hiperpigmentasi sehingga Prurigo berwarna kecoklatan hingga kehitaman.

 Gatal pada saat-saat tertentu, terutama ketika penderita mengalami ketegangan psikis. Lokasi tersering timbulnya Prurigo adalah anggota badan (ekstrimitas), terutama di permukaan bagian depan paha dan tungkai bawah hingga kaki. Ukuran lesi bervariasi, menebal, keras, berwarna merah kecoklatan hinggga kehitaman. Adakalanya mengalami pengelupasan di permukaan lesi. 5. PENATALAKSANAAN Mengingat bahwa penyebab pasti timbulnya Prurigo belum diketahui, maka pengobatan lebih ditujukan untuk meredakan keluhan (simptomatis) dan meminimalisir bekasnya. Obat-bat yang lazim digunakan pada Prurigo, diantaranya: Antihistamin, untuk meredakan gatal, misalnya: Loratadine 10 mg atau Cetirizine 10 mg, diminum 11. Obat ini relatif tidak mengantuk dibanding antihistamin jenis lain. Obat topikal ( krim, salep, gel ): steroid anti-inflamasi. Injeksi dengan steroid intralesi. Pada umumnya menggunakan Triamcinolone asetonide. Dosis rata-rata: 0,5 1 cc hingga maksimal 5 cc setiap sekali pengobatan. 6. KLASIFIKASI KOCSARD membagi prurigo menjadi 2 kelompok : I. Prurigo simpleks II. Dermatosis pruriginosa I.PRURIGO SIMPLEKS Prurigo papul ditemukan pada berbagai tingkat usia dan paling sering pada orang dengan usia pertengahan. Tempat yang sering terkena ialah badan dan bagian ekstensor ekstremitas.Muka dan bagian kepala yang berambut juga dapat terkena tersendiri atau bersama-sama dengan tempat lainnya. Lesi biasanya muncul dalam kelompok-kelompok sehingga papulpapul,vesikel-vesikel dan jaringan-jaringan parut sebagai tingkat perkembangan terakhir dapat terlihat pada saat yang bersamaan. Beberapa variasi prurigo pernah dilaporkan.Prurigo melanotik Pierini dan Borda terjadi pada wanita usia pertengahan,berupa pruritus bersamaan dengan sirosis biliaris primer.Lesi berupa hiperpigmentasi retikular,sangat gatal,terutama mengenai badan. Pengobatannya simtomatik,diberikan obat untuk mengurangi gatal baik sistemik maupun topikal. II.DERMATOSIS PRURIGINOSA Pada kelompok penyakit ini prurigo papul terdapat bersama-sama dengan urtika,infeksi piogenik,tanda-tanda bekas garukan,likenifikasi dan eksematisasi.Termasuk dalam kelompok penyakit ini antara lain ialah : strofulus,prurigo kronik multiformis Lutz dan prurigo Hebra. a.Strofulus Penyakit ini juga dikenal sebagai urtikaria papular,liken urtikatus dan strofulus pruriginosis.Sering dijumpai pada bayi dan anak-anak.Papul-papul kecil yang gatal tersebar di lengan dan tungkai,terutama menganai bagian ekstensor.Lesi mula-mula berupa urticated papules yang kecil.Akibat garukan

menjadi ekskoriasi dan mengalami infeksi sekunder atau likenifikasi. Lesi-lesi muncul kembali dalam kelompok,biasanya pada malam hari.Tetapi lesi dapat bertahan sampai 12 hari.Semua tingkatan perkembangan dan regresi papul-papul dapat dilihat pada saat yang bersamaan.Serangan dapat berlangsung bulanan sampai tahunan.Biasanya tidak disertai pembesaran KGB maupun gejala konstitusi. Urtikaria papular merupakan reaksi hipersensitifitas terhadap gigitan fleas (kutu berkaki 6 dapat melompat), gnats (agas,sejenis nyamuk yang kecil hitam),nyamuk,kutu,dan yang tersering ialah kepinding. Pengobatan mencakup pemberantasan serangga,terutama fleas (cat & dog fleas dan kuman fleas) serta kutu busuk.Tempat-tempat tidur binatang peliharaan,lemari,sela-sela rumah,permadani dan perkakas rumah tangga disemprot dengan insektisida.Secara topikal penderita diberi losio antipruritus.Krim kortikosteroid juga dapat dipakai.Antihistamin peroral dapat menghilangkan rasa gatal.

b.Prurigo kronik multiformis Lutz Kelainan kulitnya berupa papul prurigo disertai likenifikasi dan eksematisasi.Penderita juga mengalami pembesaran KGB.Pengobatan bersifat simtomatik. c.Prurigo Hebra Prurigo Hebra adalah yang tersering didapat. Pengertian Prurigo Hebra adalah penyakit kulit kronik dimulai sejak bayi atau anak.Kelainan kulit terdiri atas papul-papul miliar berbentuk kubah yang sangat gatal dan lebih mudah diraba daripada dilihat.Tempat terutama di daereah ekstremitas bagian ekstensor. Epidemiologi Sering terdapat pada keadaan sosio-ekonomi dan higiene yang rendah.Umumnya terdapat pada anak.Penderita wanita lebih banyak daripada laki-laki. Etiologi dan Patogenesis Penyebabnya yang pasti belum diketahui.Umumnya ada saudara yang juga menderita penyakit ini,karena itu ada yang menganggap penyakit ini herediter. Sebagian ahli berpendapat bahwa kulit penderita peka terhadap gigitan serangga,misalnya nyamuk.Mungkin antigen atau toksin yang ada dalam ludah serangga menyebabkan alergi.Disamping itu juga terdapat beberapa faktor yang berperan,antara lain : suhu,investasi parasit (misalnya Ascaris dan Oxyuris).Juga infeksi fokal misalnya tonsil atau saluran cerna,endokrin,alergi makanan.Pendapat lain mengatakan penyakit ini didasari faktor atopi. Gejala Klinis Sering dimulai pada anak berusia diatas 1 tahun.Kelainan yang khas adalah adanya papul-papul miliar tidak berwarna,berbentuk kubah,lebih mudah diraba daripada dilihat.Garukan menimbulkan erosi,ekskoriasi,krusta,hiperpigmentasi dan likenifikasi.Jika telah kronik,tampak kulit yang sakit lebih gelap kecoklatan dan berlikenifikasi. Tempat predileksi di ekstremitas bagian ekstensor dan simetris,dapat meluas

ke bokong dan perut,muka dapat pula terkena.Biasanya bagian distal lengan dan tungkai lebih parah daripada bagian proksimal.Tungkai lebih parah daripada lengan. KGB regional biasanya membesar,tidak nyeri,tidak bersupurasi,pada perabaan teraba lebih lunak. Pembesaran tersebut disebut bubo prurigo. Bila penyakitnya ringan disebut prurigo mitis,hanya terbatas di ekstremitas bagian ekstensor dan sembuh sebelum akil balik.Jika penyakit lebih berat disebut prurigo feroks (agria),lokasi lesi lebih luas dan berlanjut hingga dewasa. Histopatologi Gambaran histopatologi tidak khas,sering ditemukan akantosis,hiperkeratosis,edema pada epidermis bagian bawah,dan dermis bagian atas.Pada papul yang masih baru terdapat pelebaran pembuluh darah,infiltrasi ringan sel radang sekitar papul dan dermis bagian atas.Bila telah kronik,infiltrat kronis ditemukan di sekitar pembuluh darah serta deposit pigmen di bagian basal. Diagnosis Banding Sebagai diagnosis banding adalah skabies.Pada skabies,gatal terutama pada malam hari.orang-orang yang berdekatan juga terkena.Kelainan kulit berupa banyak vesikel dan papul pada lipatan-lipatan kulit. Pengobatan Dengan menghindari hal-hal yang berkaitan dengan prurigo,yaitu menghindari gigitan nyamuk atau serangga,mencari dan mengobati infeksi fokal,memperbaiki higiene perseorangan maupun lingkungan.Pengobatan berupa simtomatik yaitu mengurangi gatal dengan pemberian sedativa.Contoh pengobatan topikal ialah dengan sulfur 5-10% dapat diberi dalam bentuk bedak kocok atau salap.Untuk mengurangi gatal dapat diberikan mentol 0,25-1% atau kamper 2-3%.Bila terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotik topikal.Kadang dapat diberi steroid topikal bila kelainan tidak begitu luas. Prognosis Sebagian besar akan senbuh spontan pada usia akil balik. Selain itu masih ada prurigo lain yang sebenarnya tergolong salah satu bentuk neurodermatitis,yaitu prurigo nodularis. PRURIGO NODULARIS

1. Pengertian Adalah penyakit kronik,pada orang dewasa,ditandai adanya nodus kutan yang gatal,terutama terdapat di bagian ekstensor. Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit dengan karakteristik adanya nodul yang gatal yang biasanya muncul pada tangan dan kaki yang kemudian dapat berkembang menjadi bentuk likenifikasi maupun multipel ekskoriasi yang timbul akibat adanya garukan. Prurigo belum diketahui secara pasti penyebabnya dan nodul yang tampak dapat membuat kita mengenalinya sebagai nodul pada liken simpleks kronik. Adapun sinonim dari prurigo nodularis antara lain prurigo nodularis hyde,dan pickers nodul. 2. Epidemiologi Penyakit ini dapat mengenai semua kelompok umur mulai dari anak-anak antara umur 5 sampai 75 tahun, tetapi biasanya terjadi pada usia dewasa 30 50 tahun, dan dapat terjadi laki-laki dan wanita, tetapi lebih sering dilaporkan terjadi pada wanita terutama pada umur pertengahan. Individu dengan prurigo nodularis dapat dibagi menjadi kelompok atopik dan non atopik. Pada kelompok penderita dermatitis atopik, prurigo nodularis terjadi pada usia yang lebih muda yaitu usia 19 24 tahun dan kejadian reaktifitas terhadap berbagai alergen lingkungan yang tinggi. Sebaliknya pasien-pasien prurigo nodularis tanpa atopik terjadi pada usia yang lebih tua yaitu usia 48 62 tahun tanpa adanya hipersensitivitas terhadap alergen lingkungan. 3. Etiologi Etiologi prurigo nodularis tidak diketahui secara pasti. Stress emosional dapat menjadi faktor kontribusi pada beberapa kasus. Sekitar 65-80% terjadi pada pasien-pasien atopik. Pada pasien-pasien ini onsetnya terjadi lebih awal meskipun tidak ada erupsi eksematous yang tampak. Pada 20% kasus terjadi setelah gigitan serangga. Sangat penting untuk mempertimbangkan kemungkinan adanya gangguan sistemik yang mendasari seperti limfoma,

gagal ginjal, disfungsi hepatik, penyakit malabsorpsi seperti kekurangan zat besi. Penyakit ini dianggap sebagai neurodermatitis sirkumskripta bentuk nodular atipik. 4. Patogenesis Stimulus yang mendasari terjadinya prurigo nodularis adalah pruritus. Eosinofil yang mengandung eosinophil cationic protein yang berasal dari neurotoxin meningkat dalam dermis. Protein dasar memiliki kemampuan mendegranulasi sel-sel mast. Sel-sel langerhans S-100 dan HLA-DR lebih banyak di dalam dermis. Jumlah saraf yang mengandung CGRP imunoreaktif dan SP meningkat di dalam dermis. Deplesi SP yang ditunjukkan dengan confocal laser scanning microscopy berkaitan dengan perbaikan prurigo nodularis yang mendukung peranan neuropeptida. Jumlah saraf yang menunjukkan somatostatin imuno reaktif, VIP, peptida histidin-isoleusin, galanin dan neuropeptida Y sama pada liken simplex kronik, prurigo nodularis dan kulit normal. Diperkirakan bahwa proliferasi saraf berasal dari trauma mekanik, contohnya yaitu menggaruk. SP dan CGRP dapat melepaskan histamin dari sel mast yang akan meningkatkan pruritus. Membran sel schwann dan sel perineurium menunjukan peningkatan ekpresi faktor pertumbuhan saraf p75 yang kemungkinan menimbulkan hiperplasia neural, pada papilla dermal dan dermis bagian atas, alpha-melanosit-stimulasi hormon ( -MSH)-like imunoreactivity terlihat didalam sel-sel endotel kapiler. Meskipun peranan dari -MSH pada prurigo nodularis belum diketahui, kemungkinan fungsinya dalam imunosupresi terhadap inflamasi kutaneous. 5. Gejala Klinis Merupakan penyakit kulit kronik dan terutama mengenai wanita. Lesi berupa nodus,dapat tunggal atau multipel,mengenai ekstremitas terutama pada permukaan anterior paha dan tungkai bawah.Lesi sebesar kacang polong atau lebih besar,keras dan berwarna merah atau kecoklatan.Bila perkembangannya sudah lengkap maka lesi akan berubah menjadi verukosa atau mengalami fisurasi. Prurigo Nodularis adalah suatu nodul pada tempat di mana terjadi garukan yang terus-menerus. Lesinya berupa nodul yang berbentuk kubah, dimana permukaannya sering mengalami erosi dengan skuama dan krusta. Ukurannya bervariasi mulai dari beberapa milimeter hingga 2 sentimeter. Lesi multipel tersebar pada ekstremitas. Kulit diantaranya dapat normal atau menunjukkan perubahan berupa eritema, skuama, ekskoriasi, likenifikasi serta perubahan pigmen post inflamasi. Pada prurigo nodularis, pasien akan merasa gatal yang hebat pada tempat yang beda pada tubuh dan tidak dapat mengontrol keinginan untuk menggaruk atau menggosok daerah tersebut sehingga pada kulit sering nampak bekas garukan. Pruritus kadang datang dalam beberapa menit sampai beberapa jam dan kemudian akan berhenti secara spontan. 6. Test Diagnostik Laboratorium Jika diduga terdapat suatu penyakit sistemik pemeriksaan darah lengkap dengan analisis differensial, profil kimia darah yang mencakup tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid dan radiografi dada dapat dilakukan. Level Ig E pada serum dapat meningkat pada prurigo nodularis atopik namun normal pada prurigo nodularis non atopik.

7. Histologi Tampak ortokeratosis, hipergranulosis, hiperkeratosis, akantosis dan hiperplasia epidermal dengan elongasi reguler rete ridges, limfosit makrofag dan fibroblas. Terdapat pula konfigurasi berbentuk kubah, profilerasi sel-sel Schwann dan hiperplasia neural. Papillomatosis dan proliferasi yang ireguler di epidermis kemungkinan juga bisa di temukan. 8. Penatalaksanaan Prurigo nodularis merupakan suatu kondisi kronik yang agak susah untuk diterapi. Walaupun demikian, terapi yang diberikan memiliki sasaran untuk mengobati/merawat keadaan-keadaan lain yang muncul dan membuat hidup pasien lebih nyaman. Pasien mungkin masih bisa menerima perubahan dari segi kosmetik tapi rasa gatal yang timbul lebih memotivasi pasien untuk mengobatinya. Saat ini belum ada terapi yang memberikan hasil yang efektif, tetapi beberapa terapi mungkin bisa dicoba. Antipruritus Gatal adalah gejala yang umum yang harus di kontrol sedini mungkin. Obat yang bisa digunakan anti histamin yang juga sebagai anxiolitik. Produk seperti hydroxyzine, dipenhydramine, chlorpheniramine, atau promethazine bisa berguna. Trisiklik anti depressant bisa menjadi alternatif lain untuk mengontrol gatal karena kuatnya H1 mengikat senyawa ini. Doxepin atau amitriptiline bisa berguna baik dengan dosis tunggal atau dosis yang terbagi. Glukokortikoid Terapi topikal steroid, dengan metode oklusi dapat mengurangi inflamasi. Steroid topikal yang sangat kuat dapat dipergunakan dalam waktu singkat. Apabila terapi topikal tidak efektif maka glukokortikoid intralesi dapat dicoba. Biasanya dipakai suspensi triamsinolon asetonid 2,5 sampai 12,5 mg per ml. Dosisnya 0,5 sampai 1 ml per cm2 dengan maksimum 5 ml untuk sekali pengobatan. Pengawasan harus dilakukan untuk menghindari penggunaan berlebihan dari steroid intra lesi ataupun steroid dengan potensi kuat karena dapat menyebabkan efek samping berupa atropi dan striae. Produk Tar Tar dan ekstrak tar mempunyai kegunaan sebagai anti inflamasi yang poten, meskipun onset kerjanya lebih lambat dibandingkan dengan glukokortikoid. Produk ini dapat digunakan bersama dengan steroid topikal. Bila steroid tidak digunakan, maka preparat tar ini harus digunakan dengan emolient karena tar membuat kulit kering. Produk tar ini berbau tidak sedap dan mewarnai pakaian. Efek samping lainnya termasuk folikulitis, fotosensitisasi dan dermatitis kontak. Terapi kombinasi dengan tar, steroid, dan diiodohydroxiquine terbukti berguna pada terapi kelainan ini. Konsultasi psikiatrik Kebanyakan pasien ini menderita dari problem psikologik bila keadaan ini sudah dapat dikontrol secara psikologis ataupun farmakologis maka kondisi akan teratasi. Antibiotik

Pasien-pasien ini sangat rentan terhadap infeksi sekunder Staphylococcus aureus merupakan patogen utama sehingga dibutuhkan pemberian antibiotik. Salep antibiotik digunakan di lesi individual yang terinfeksi, antibiotik oral (biasanya eritromisin dengan dosis 4x 500 mg sehari) diindikasikan untuk infeksi sekunder yang signifikan. Pengobatan lainnya Capsaicin krim dengan dosis 0,025-0,03% 4-6 kali sehari digunakan untuk mengurangi gatal dan rasa perih. Calcipotriol ointment (mengandung vitamin D3) dengan dosis 0,05 mg/dl 2 kali sehari dapat lebih efektif daripada steroid topikal pada beberapa kasus. Fototerapi (UVB dan PUVA) yang dikombinasikan dengan pengobatan topikal dan pengobatan oral dilaporkan memberikan pengobatan yang efektif. Cryotherapy dengan nitrogen cair membantu mengurangi gatal dan mengecilkan lesi. Pulsed dye laser dapat mengurangi vaskularisasi lesi. Thalidomide (110-200 mg/hari) merupakan obat lain yang dapat digunakan dan cukup efektif dalam kasus ini, namun karena efek teratogeniknya sehingga penggunaannya jarang. Lesi kulit memberi respons cepat terhadap penyuntikan kortikosteroid intralesi.Biasanya dipakai suspensi triamsinolon asetonid 2,5-12,5 mg per ml.Dosis 0,5-1 ml per cm2 dengan dosis maksimum 5ml untuk sekali pengobatan.Pengobatan lain dengan talidomid dosis 2 x 100 mg perhari dan pengobatan dilanjutkan sampai 3 bulan. 9. Prognosis Prognosis untuk prurigo nodularis bervariasi, tergantung dari penyebab gatal dan status psikologi dari pasien. Perbaikan pada pruritus dapat diperoleh dengan jalan terapi penyakit yang mendasari. Penyakit ini bersifat kronis dan setelah sembuh dengan pengobatan biasanya residif. ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian I. Biodata Identitas klien : nama,umur,jenis kelamin,agama,pendidikan,pekerjaan,tanggal MRS,tanggal pengkajian,diagnostic medic. Identitas penanggung : nama,umur,jenis kelamin,agama,pendidikan,pekerjaan,hubung An dengan klien. II. Riwayat kesehatan Keluhan utama Merupakan gambaran yang dirasakan klien sehingga datang ke RS untuk menerima pertolongan dan mendapatkan perawatan serta pengobatan. Riwayat kesehatan sekarang Riwayat kesehatan masa lalu Merupakan riwayat kesehatan yang berkaitan dengan penyakit sebelumnya dan riwayat pemeriksaan klien.apakah alergi terhadap zat makanan,cuaca,obat-obatan,dsb. Riwayat kesehata keluarga Memuat riwayat adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang

sama adakah anggota keluarga yang menderita penyakit akut / kronis serta melampirkan genogram klien. Diagnosa Keperawatan a) Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan perubahan fungsi kulit. b) Anxietas berhubunga dengan kurang pengetahuan tentang penyakitnya. c) Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan gatal. d) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan lesi dan nodul pada kulit

Prurigo ( Prurigo von Hebra ), secara umum adalah penyakit kulit yang ditandai dengan gangguan kulit berbentuk papula dan nodul (ukurannya bervarisai), berwarna kecoklatan hingga kehitaman (hiperpigmentasi), kronis (berlangsung lebih 6 minggu) dan bersifat kumat-kumatan (residif). Penyakit ini tidak berbahaya. Meski begitu, penderita Prurigo von Hebra merasa sangat risih, gak nyaman, bahkan menjadi gak PD. Ini dapat dimaklumi karena pada kulit penderita Prurigo von Hebra timbul bentol-bentol berwarna kehitaman dan menebal, terutama di daerah anggota badan (ekstrimitas). PENYEBAB Hingga kini, penyebab Prurigo belum diketahui. Diduga berhubungan dengan faktor emosional. Hal ini dilandasi fakta bahwa rasa gatal muncul terutama ketika penderita Prurigo mengalami stress atau ketegangan emosional. Bagimana hingga menjadi papula kecoklatan dan menghitam ? Menurut Prof. Daniel J Hogan, MD, penebalan dan hiperpigmentasi pada papula Prurigo dipicu oleh trauma mekanis: penekanan, sentuhan, gesekan, garukan (sengaja ataupun tidak sengaja) karena rasa gatal ataupun rasa tak nyaman pada papula. Selebihnya, proses kelainan yang terjadi pada Prurigo belum diketahui. Angka Kejadian Prurigo von Hebra dapat mengenai semua ras dan semua umur. Frekuensi terbanyak dijumpai pada usia dewasa dan usia lanjut. Semula diyakini bahwa Prurigo von Hebra lebih sering dialami wanita dibanding pria, namun tak ada bukti akurat yang mendukung anggapan tersebut. GEJALA / TANDA-TANDA Tanda-tanda umum yang kerap dijumpai pada Prurigo, antara lain: 7. Dijumpai lesi berbentuk papula dan nodul, berjumlah tunggal (Prurigo Simplex) maupun multiple (banyak). 8. Penebalan dan hiperpigmentasi sehingga Prurigo berwarna kecoklatan

hingga kehitaman. 9. Gatal pada saat-saat tertentu, terutama ketika penderita mengalami ketegangan psikis. 10. Lokasi tersering timbulnya Prurigo adalah anggota badan (ekstrimitas), terutama di permukaan bagian depan paha dan tungkai bawah hingga kaki. 11. Ukuran lesi bervariasi, menebal, keras, berwarna merah kecoklatan hinggga kehitaman. Adakalanya mengalami pengelupasan di permukaan lesi. PENGOBATAN Mengingat bahwa penyebab pasti timbulnya Prurigo belum diketahui, maka pengobatan lebih ditujukan untuk meredakan keluhan (simptomatis) dan meminimalisir bekasnya. Obat-bat yang lazim digunakan pada Prurigo, diantaranya: 7. Antihistamin, untuk meredakan gatal, misalnya: Loratadine 10 mg atau Cetirizine 10 mg, diminum 11. Obat ini relatif tidak mengantuk dibanding antihistamin jenis lain. 8. Obat topikal ( krim, salep, gel ): steroid anti-inflamasi. 9. Injeksi dengan steroid intralesi. Pada umumnya menggunakan Triamcinolone asetonide. Dosis rata-rata: 0,5 1 cc hingga maksimal 5 cc setiap sekali pengobatan. CATATAN: Perlu dipahami bahwa Prurigo bersifat residif ( mudah kambuh ). Untuk itu diperlukan kesabaran dan ketelatenan bagi penderita Prurigo dalam mengobati penyakitnya jika sewaktu-waktu penyakitnya mengalami kekambuhan. Persoalan lain yang paling tidak disukai penderita Prurigo adalah masalah kosmetik. Hiperpigmentasi ataupun bekas hitam kerap menjadi momok yang seolah tak kunjung hilang bagi penderita Prurigo. Pada usia anak-anak, bekas Prurigo sebaiknya tidak perlu diobati dengan obat-obat anti hiperpigmentasi karena pulit anak masih dalam masa pertumbuhan. Biasanya, kulit anak akan pulih sedikit demi sedikit seiring dengan bertambahnya usia dan tubuh kembang anak. Adapun pada dewasa, untuk meminimalisir bekas hitam (hiperpigmentasi) sebaiknya berobat ke dokter spesialis kulit agar dapat dipilihkan obat yang sesuai dengan kondisi masing-masing kulit penderita. Sekali lagi, diperlukan kesabaran dan ketelatenan karena pengobatan untuk meminimalisir bekas hitam memerlukan waktu lama, berminggu-minggu hingga berbulan-bulan.