LAPORAN KASUS

NEURODERMATITIS
Diajukan Untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Disusun Oleh:
Suka Permata Sari (012116534)

Pembimbing :
dr. Wahyu Hidayat, Sp. KK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG
2016

STATUS PENDERITA
(BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN)
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
No. CM
ANAMNESIS
Tanggal

: Tn. A
: 53 tahun
: Laki-laki
: Petani
: Demak
: 115370

: 2 Juni 2016

a. Keluhan utama
: Gatal pada punggung kaki kiri
b. Riwayat penyakit sekarang
:
Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD Demak untuk kontrol
dengan keluhan gatal di punggung kaki kiri sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya,
keluhan ini dirasakan oleh pasien tiba-tiba dan dirasa sangat gatal saat malam
hari. Pasien mengaku sering menggaruk kakinya jika gatal, dan merasa lebih
enakan setelah digaruk.Terkadang saat menggaruk pasien tidak sadar sampai
melukai kulitnya sendiri dan kemudian timbul koreng. Selain itu pasien juga
mengeluhkan timbul sisik-sisik kasar pada kulit yang gatal. Setelah 1 tahun,
pasien merasa gatalnya tidak berkurang dan terus menerus kemudian kulitnya
tampak lebih menonjol, tebal dan warnanya terlihat lebih terang dari warna kulit
sekitarnya. Pasien tidak pernah membeli obat apapun sebelum berobat ke poli
rsud demak. Pada bulan januari 2016, pasien mulai berobat di poli kulit RSUD
demak. Pasien mengaku keluhan gatalnya berkurang dan kelainan yang ada di
kaki membaik semenjak minum obat yang diberikan oleh dokter. Pasien

mematuhi anjuran minum obat yang diberikan oleh dokter dan rutin kontrol ke
poli setiap 2 minggu.
c. Riwayat penyakit dahulu
:
-Penderita belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
- riwayat hipertensi
: Ya
- Riwayat Diabetes
: Tidak
-Riwayat alergi obat disangkal
-Riwayat alergi makanan telor dan ikan laut
d. Riwayat penyakit keluarga

-Di keluarga pasien ada yang menderita seperti ini

-Riwayat atopik disangkal
e. Riwayat sosial ekonomi
III.

: pasien menggunakan BPJS

PEMERIKSAAN FISIK
KU
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
TTV
: Tidak diukur
Status Generalisata : Dalam batas normal
Status Dermatologi :
lokasi
: Punggung kaki kiri

UKK

: Likenifikasi, plakat hipopigmentasi, skuama

IV.

V.

VI.

VII.

USULAN PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan histopatologi
2. Pemeriksaan apusan darah tepi
3. Pemeriksaan KOH 10%
DIAGNOSIS BANDING
1. NEURODERMATITIS / LIKEN SIMPLEK KRONIS
2. LIKEN PLANUS
3. TINEA PEDIS
4. DERMATITIS KONTAK ALERGIKA
DIAGNOSIS SEMENTARA
NEURODERMATITIS / LIKEN SIMPLEK KRONIS

TERAPI
1. Medikamentosa
R/ Bethamethason cream tube no I

As. Fusidat

cream tube no I

M f cream da in pot no I
S u e (pagi-sore)
R/ Loratadin tab no XV
S 2 dd tab I

R/ CTM tab no XV
S 2 dd tab I
R/ Clobethasol propionate 0,5% oint tube no I
As. Salisilat

5% cr

tube no I

M f cream da in pot no I
S u e (siang-malam)

2. Non medikamentosa
Edukasi :
1. Jaga kebersihan diri dan lingkungan terutama pada daerah kaki
2. Usahakan menggunakan sandal jika berpergian dan jangan bertukar sandal
dengan orang lain
3. Minum obat sesuai anjuran dokter dan kontrol jika keluhan belum membaik
4. Hindari menggaruk sebisa mungkin saat gatal
5. Mencoba mencari faktor pencetus dan menghindarinya
VIII.

IX.

KOMPLIKASI
1. Pembentukan jaringan parut pada kulit secara permanen
2. Infeksi bakteri sekunder
PROGNOSIS
-Ad Vitam
-Ad sanam

: ad bonam
: ad bonam

-Ad cosmeticam
X.

: dubia ad bonam

RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki dengan usia 53 tahun keluhan gatal di
punggung kaki kiri sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya, keluhan ini dirasakan oleh
pasien tiba-tiba dan dirasa sangat gatal saat malam hari. Pasien mengaku sering
menggaruk kakinya jika gatal, dan merasa lebih enakan setelah digaruk. Terkadang
saat menggaruk pasien tidak sadar sampai melukai kulitnya sendiri dan kemudian
timbul koreng. Selain itu pasien juga mengeluhkan timbul sisik-sisik kasar pada
kulit yang gatal. Setelah 1 tahun, pasien merasa gatalnya tidak berkurang dan terus
menerus kemudian kulitnya tampak lebih menonjol, tebal dan warnanya terlihat
lebih terang dri warna kulit sekitarnya. Pasien tidak pernah membeli obat apapun
sebelum berobat ke poli rsud demak. Pada bulan januari 2016, pasien mulai berobat
di poli kulit RSUD demak. Pasien mengaku keluhan gatalnya berkurang dan
kelainan yang ada di kaki semakin membaik semenjak minum obat yang diberikan
oleh dokter.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada status dermatologis, didapatkan
likenifikasi, plakat hipopigmentosa dan skuama pada punggung kaki kiri.
Diberikan terapi obat sistemik loratadin tablet 2 x 10mg selama 2 minggu
dan CTM tablet 2 x 4 mg selama 2 minggu dan topikalnya diberikan krim campuran
bethamethason dan as. Fusidat dioleskan pada daerah lesi pagi dan sore, dan krim
campuran clobethasol propionate 0,5% dengan As. Salisilat 5% dioleskan pada
daerah lesi untuk siang malam.

NEURODERMATITIS
I.

Definisi
Neurodermatitis atau juga dikenal dengan liken simpleks kronis adalah penyakit
peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumskripta, dan khas ditandai dengan
likenifikasi menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan yang berulang-ulang dalam
jangka waktu yang lama karena berbagai rangsangan pruritogenik tertentu pada kulit
sehingga garis kulit tampak lebih menonjol menyerupai kulit batang kayu. Penyakit ini
memiliki predileksi di punggung, leher, dan ekstremitas terutama pergelangan tangan
dan lutut.1,2,3,4,5
Neurodermatitis merupakan proses yang sekunder ketika seseorang mengalami
sensasi gatal pada daerah kulit yang spesifik dengan atau tanpa kelainan kulit yang

mendasar yang dapat mengakibatkan trauma mekanis pada kulit yang berakhir dengan
likenifikasi. Penyakit ini biasanya timbul pada pasien dengan kepribadian yang
obsessif, dimana selalu ingin menggaruk bagian tertentu dari tubuhnya. 1,2,3,4,5
II.

Epidemiologi
Neurodermatitis atau juga dikenal dengan liken simplek kronis jarang terjadi
pada anak-anak, tetapi lebih sering pada usia dewasa keatas, yaitu usia 30-50 tahun.
Pada pasien yang memiliki riwayat dermatitis atopik dapat menderita neurodermatitis
pada onset usia yang lebih muda, yaitu rata-rata usia 19 tahun. Wanita lebih sering
menderita daripada pria dengan insidensi lebih banyak pada kelompok ras Asia dan
kelompok ras asli Amerika. 2

III.

Etiologi
Penyebab neurodermatitis belum diketahui secara pasti, namun diduga pruritus
memainkan peranan karena pruritus berasa dari pelepasan mediator atau aktivitas
enzim proteolitik. Neurodermatitis ditemukan pada regio yang mudah dijangkau
tangan untuk menggaruk. Sensasi gatal memicu keinginan untuk menggaruk atau
menggosok

yang

dapat

mengakibatkan

lesi

yang

bernilai

klinis,

namun

patofisiologinya yang mnedasari belum diketahui. 1,2,3,4,5

Hipotesis karena pruritus dapat oleh karena adanya penyakit yang mendasari,
misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma hodgkin,
hipertiroidia, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, gigitan serangga, dan aspek
psikologis dengan tekanan emosi. 1,2
Faktor-faktor penyebab neurodermatitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Faktor interna
a. Dermatitis atopik
Asosiasi antara neurodermatitis dan gangguan atopik telah banyak
dilporkan, sekitar 26% sampai 75% pasien dengan dermatitis atopik
terkena neurodermatitis. 1,2,6
b. Psikologis
Anxietas telah dilaporkan memiliki prevalensi tertinggi yang
mengakibatkan neurodermatitis. Anxietas sebagai bagian dari proses
patologis dari lesi yang berkembang. Telah dirumuskan bahwa

neurotransmitter yang mempengaruhi perasaan, seperti dopamin,

serotonin, atau peptida opioid, memodulasikan persepsi gatal melalui
penurunan jalur spinal. 1,2,,6
2. Faktor Eksterna
a. Lingkungan
Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering dapat
berimplikasi dalam menyebabkan iritasi yang dapat menginduksi gatal,
hal ini biasanya menyebabkan neurodermtitis pada daerah anogenital. 1,2,6
b. Gigitan serangga
Gigitan serangga dapat menyebabkan reaksi radang dalam tubuh
yang mengakibatkan rasa gatal. 1,2,6
IV.

Patogenesis
Stimulus untuk perkembangan neurodermatitis adalah pruritus. Pruritus sebagai
dasar dari gangguan kesehatan dapat berhubungan dengan gangguan kulit, proliferasi
dari nervus, dan tekanan emosional. Pruritus yang memegang peranan penting dapat
dibagi dalam dua kategori besar, yaitu pruritus tanpa lesi dan pruritus dengan lesi.
Pasien dengan neurodermatitis mempunyai gangguan metabolik atau gangguan
hematologik. Pruritus tanpa kelainan kulit dapat ditemukan pada penyakit sistemik,
misalnya gagal ginjal kronik, obstruksi kelenjar biliaris, limfoma hodgkin, polisitemia
rubra vera, hipertiroidisme, gluten-sensitive enteropathy, dan infeksi imunodefisiensi.
Pruritus yang disebabkan oleh kelainan kulit yang terpenting adalah dermatitis atopik,
dematitis kontak alergi, dan gigitan serangga. 1,2,3

Gambar 1: bagan patogenesis neurodermatitis

*dikutip dari kepustakaan 2
Pada pasien yang memiliki faktor predisposisi, garukan kronik dapat
menimbulkan penebalan dan likenifikasi. Jika tidak diketahui penyebab yang nyata
dari garukan, maka disebut neurodermatitis sirkumskripta. Adanya garukan yang terusmenerus diduga karena adanya pelepasan mediator dan aktivitas enzim proteolitik.
Walaupun sejumlah peneliti melaporkan bahwa garukan dan gosokan timbul karena
respon dari adanya stres. Adanya sejumlah saraf mengandung immunoreaktif CGRP
(Calcitonin Gene-Related Peptide) dan SP (Substance Peptide) meningkat pad dermis.
Hal ini ditemukan pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis
sirkumskripta. Sejumlah saraf menunjukkan immunoreaktif somatostatin, peptide
histidine, isoleucin gulanin, dan neuropeptida Y, dimana sama pada neurodermatitis
sirkuskripta, prurigo nodularis, dan kulit normal. Hal tersebut menimbulkan pemikiran
bahwa proliferasi nervus akibat dari trauma mekanik, seperti garukan dan goresan. SP
dan CGRP melepaskan histamin dari sel mast, dimana akan lebih manambah rasa gatal.
Membran sel schwann dan sel perineurium menunjukkan peningkatan dan p75 nervus
growth factor, yang kemungkingan terjadi akibat dari hiperplasia neural. Pada papila
dermis dan dibawah dermis alpha-MSH (Melanosit Stimulating Hormon) ditemukan
dalam sel endotel kapiler. 3,4

Gambar 2: bagan patogenesis neurodermatitis

*dikutip dari kepustakaan 3

V.

Gejala klinis
Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simpleks kronik. Penderita
mengeluh gatal sekali, bila timbul pada malam hari dapat mengganggu tidur. Rasa gatal
memang tidak terus-menerus, biasanya pada waktu yang tidak sibuk, bila muncul sulit
ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak bila digaruk, setelah luka baru
hilang rasa gatalnya untuk semantara (karena diganti dengan rasa nyeri). Keparahan
gatal dapat diperburuk dengan berkeringat, suhu atau iritasi dari pakaian. Gatal juga
dapat bertambah parah pada saat terjadi stres psikologis.
Tempat predileksinya adalah di kulit kepala, leher, lengan bagian ekstensor,
pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral,
pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Neurodermatitis di daerah leher
(lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita, berupa plak kecil, ditengah leher atau
dapat meluas hingga ke skalp. Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis.

Gambar 3: neurodermatitis
Pada liken simpleks kronis, penggosokan dan penggarukan yang berulang
menyebabkan terjadinya likenisfikasi (penebalan kulit denga garis-garis kulit semakin
terlihat) plak yang berbatas tegas dengan ekskoriasis, sedikit edematosa, lambat laun
edema dan eritema menghilang. Bagian tengah berskuama dan menebal, sekitarnya
hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Biasanya hanya satu plak yang
tampak, namun dapat melibatkan lebih dari satu tempat.
Variasi klinis dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau gosokan tangan
penderita yang berulang-ulang pada satu tempat. Lesi berupa nodus berbentuk kubah,

permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, lambat laun menjadi keras
dan berwarna lebih gelap (hiperpigmentasi).

Gambar 4: neurodermatitis pada cruris

VI.

Diagnosis
Diagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan neurodermatitis
sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada suatu daerah atau lebih. Sehingga timbul
plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut
muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut dan pergelangan kaki. Eritema
biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang
beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten.
Pemeriksaan fisik menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas dan
terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi.
Tes Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium tdk ada tes yang spesifik untuk neurodermatitis
sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi mengemukakan bahwa 25 pasien
dengan neurodermatitis sirkumskripta positif terhadapt patch test. Pada pasien dengan
pruritus generalisata yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik
dan gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga
dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, electrphoresis serum, tes zat besi

serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron binding apacity), dan foto dada. Kadar
immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal
pada neurodermatitis yang nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium
hydroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeleminasi tinea cruris.
Histopatologi
Pemeriksaan

histopatologi

untuk

menegakkan

diagnosis

neurodermatitis

sirkumskripta adalah menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapa membuat
infiltrasi seluler yang cukup besar. Juga ditemukan neural hyperplasia. Didapatkan
adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan
rete ridges yang irreguler, hipergranulosis dan perluasan dari papillo dermis, spongiosis
bisa ditemukan, tetapi vasikulasi tidak ditemukan. Papilomatosisi kadang-kadang
ditemukan. Ekskoriasi, dimana ditemukan garis ulserasi punctata karena adanya
jaringan nekrotik bagian superficial papillary dermis. Fibrin dan neutrofil bisa
ditemukan, walaupun keduanya biasanya ditemukan pada penyakit dermatosis yang
lain. Pada papillary dermis ditemukan peningkatan jumlah fibroblas.

Gambar 5: histopatologi neurodermatitis

Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis dengan

area yang para keratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irreguler,
hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis.
VII.

Diagnosis Banding
Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah:
Dermatitis Kontak Alergi
Adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan kimia yang secara langsung
merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik pada kasus penderita umunya mengeluh
gatal. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada
yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang berbatas jelas kemudian diikuti
dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla. Vesikel atau bulla dapat pecah dan
menimbulkan erosi dan eksudasi.

Gambar 6: dermatitis kontak alergi

Liken Planus
Lesi yang pruritus, erupsi papular yang dikarakteristikan dengan warna kemerahan
berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering ditemukan pada permukaan
fleksor dari ekstremitas, genitalia dan membran mukus. Mirip dengan reaksi mediasi

immunologis. Liken planus di tandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan
konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk
siku-siku.10

Gambar 9: liken planus hiperkeratotik

*diambil dari kepustakaan 1
VIII.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah
menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terusmenerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien,
memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesional, atau produk-produk
tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi, cyproheptadin atau
capsaicin.
Steroid topikal
Merupakan pengobatan pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal serta
perlahan-lahan

menghaluskan

hiperkeratosisnya.

Karena

lesinya

kronik,

penatalaksanaannya bisa lama. Pada lesi yang besar dan aktif, steroroid potensi sedang
dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut. Tidak direkomendasikan untuk kulit
yang tipis (vulva, skrotum, axilla, dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3
minggu pada area kulit yang lebih tebal.
a. Clobetasol
Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis protein
yang mengurangi peradangan dan menyebabkan vasokontriksi.
b. Betamethason dipropionate cream 0.05%

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi
peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki
permeabilitas kapiler.
c. Triamcinolone 0.025%, 0.1%, 0.5% atau ointment
Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi
peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki
permeabilitas kapiler.
d. Fluocinolone cream 0.1% atau 0.05%
Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempunyai
sifat immunosupresif dan sifat anti peradangan.

Obat Oral Anti Anxietas dan Sedasi

Obat oral dan anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien.
Menurut kebutuhan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan setiap hari, pada
saat pasien tidur, atau keduanya. Antihistamin seperti dypenhidramin dan hidroxyne
bisa digunakan. Doxepin dan clonazepam dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus.

Agen Anti Pruritus

Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan
histamin secara endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedative dan
merangsang untuk tidur. Obat topical menstabilisasi membran neuron dan mencegah
inisiasi dan transmisi impuls saraf sehingga memberik aksi anastesi lokal.
a. Dipenhidramin
Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin.
b. Cholorpheniramine
Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor
dipembuluh darah dan traktus respiratorius.
c. Hidroxyne

Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamin diregion subkortikal

sistem saraf pusat.
d. Klonazepam
Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor-reseptor di SSP,
termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa dimediasi melalui
reseptor GABA.

DAFTAR PUSTAKA
1. Holden AC, Berth-Jones J. Eczema, Prurigo, Lichenification, and Erithroderma.
Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Rooks textbook of dermatology. 8th.
Blacwell scienc. Italy; 2010; 23.39-42
2. Burgin S. Numular eczema and Lichen Simpleks Chronicus/Prurigo Nodularis.
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. Fitzpatricks
Dermatology In General Medicine. 7th. McGrawHill Medical. New York; 2008;
160-162
3. Habif TP. Lichen Simplex Chronicus. Clinical Dermatology. 4th. Mosby inc.
Edinburgh; 2004; 54-65
4. Itch W. Lichen Simplex Chronicus. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews
Diseases Of The Skin: Clinical Dermatology. 10th. Saunders Elsevier. USA; 2006;
58-60
5. Hogan JD. lichen Simplex Chronicus. Cited on october 7th 2011. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1123423-treatment
6. Hogan JD, Allergic contac Dermatitis. Cited on October 7th 2011. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1049216-overview
7. Nickoloff BJ, Bonish BK, Marble JD at all. Lessons Learned from Psoriatic Plaques
Concering Mechanisms of Tissue Reapair, Remodeling, and Inflamation. Journal of
Investigative Dermatology Symposisum Proceedings 2006; 11, 16-29. Available at
http://www.nature.com/jidsp/journal/v11/n1/full/5650010a.html

8. Selden S. Medscape. Seborrhoic Dermatitis. Cited on October 7th 2011. Available at

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000963.htm
9. Cleach LL, Chosidow O. Lichen Planus. N Engl J Med 2012; 366:723-732.
Available at http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1103641
10. Brown S, Reynold NJ. Atopic and Non-Atopic eczema. BMJ 2006; 332. Available
at http://www.bmj.com/content/332/7541/584