Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA/WALI

PESERTA REKRUITMEN SANATA DHARMA STUDENT RESIDENCE


TAHUN 2011
PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN
Nama
NIP/NRP
Instansi
Tempat, tanggal lahir
Pangkat/Golongan
Status
Tunjangan Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga
Gaji Pokok
Tunjangan Istri/Suami
Tunjangan Perbaikan Penghasilan
Tunjangan Jabatan Struktural
Tunjangan Jabatan Fungsional
Tunjangan Beras
Jumlah Penghasilan Kotor
Potongan-potongan
PFK Dept. Keu Bulog
PTK Dept. Keu 10%
Lain-lain

:________________________________________________
:________________________________________________
:________________________________________________
:________________________________________________
:________________________________________________
: Tidak Kawin/Kawin/Duda/Janda*)
:________________________________________________
:________________________________________________
:Rp.__________________________
:Rp.__________________________
:Rp.__________________________
:Rp.__________________________
:Rp.__________________________
:Rp.__________________________ +
Rp.________________
:Rp.__________________________
:Rp.__________________________
:Rp.__________________________ +
Rp.________________Sisa
Rp.________________
Pembulatan
Rp.________________
Jumlah Penghasilan Bersih
Rp.________________

_______________________,_______________________________
Mengetahui/Mengesahkan:

Bendahara/Juru Bayar

(_______________________________________)

(__________________________)

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Surat ini dibuat oleh instansi yang bersangkutan

Anda mungkin juga menyukai