Noviasih Tanoko (11-2010-149) Tugas Ujian dr Arief Wardoyo SpPD 1.

Kriteria Diagnosis Artritis Reumatoid Menurut ACR : ~ Kaku pagi hari (morning stiffness) Kekakuan pada sendi dan sekitarnya yang berlangsung paling sedikit selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal. ~ Artritis pada 3 persendian atau lebih Paling sedikit 3 secara bersamaan menunjukkan pembengkakan jaringan lunak atau efusi (bukan hanya pertumbuhan tulang saja) yang diobservasi oleh seorang dokter. Ada 14 daerah persendian yang mungkin terlibat yaitu : PIP, MCP, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki dan MTP kanan atau kiri. ~ Artritis pada persendian tangan Paling sedikit ada satu pembengkakan (seperti yang disebutkan diatas) pada sendi : pergelangan tangan, MCP atau PIP. ~ Artritis yang simetrik Keterlibatan sendi yang sama pada kedua sisi tubuh secara bersamaan (keterlibatan bilateral sendi PIP, MCP atau MTP dapat diterima walaupun tidak mutlak bersifat simetris) ~ Nodul reumatoid Adanya nodul subkutan pada daerah tonjolan tulang, permukaan ekstensor atau daerah juxtaartikular yang diobservasi oleh seorang dokter. ~ Faktor reumatoid serum positif Adanya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan metode apapun, yang memberikan hasil positif <5% pada kontrol subyek normal. ~ Perubahan gambaran radiologis Terdapat gambaran radiologis yang khas untuk artritis reumatoid pada foto posterioanterior tangan dan pergelangan tangan, berupa erosi dan dekalsifikasi tulang yang terdapat pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi (perubahan akibat osteoartritis saja tidak memenuhi persyaratan) *diagnosis ditegakkan bila memenuhi 4 atau lebih dari kriteria diatas, kriteria 1-4 sudah berlangsung minimal selama 6 minggu 2. Dosis penggunaan methotrexate yaitu 7,5 25 mg peroral, IM atau SC per minggu.

3. Mekanisme kerja kortikosteroid yaitu kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki jaringan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringan target, kemudian bereaksi dengan reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologis steroid. Pada beberapa jaringan, misalnya hepar, hormon steroid merangsang transkripsi dan sintesis protein spesifik; pada jaringan lain, misalnya sel limfoid dan fibroblas. Hormon steroid merangsang sintesis protein yang sifatnya menghambat atau toksik terhadap sel-sel limfoid, hal ini menimbulkan efek katabolik. Inflamasi, tanpa memperhatikan penyebabnya, ditandai dengan ekstravasasi dan infiltrasi leukosit kedalam jaringan yang mengalami inflamasi. Peristiwa tersebut diperantarai oleh serangkaian interaksi yang komplek dengan molekul adhesi sel, khususnya yang berada pada sel endotel dan dihambat oleh glukokortikoid. Sesudah pemberian dosis tunggal glukokortikoid dengan masa kerja pendek, konsentrasi neutrofil meningkat , sedangkan limfosit, monosit dan eosinofil dan basofil dalam sirkulasi tersebut berkurang jumlahnya.Perubahan tersebut menjadi maksimal dalam 6 jam dan menghilang setelah 24 jam.Peningkatan neutrofil tersebut disebabkan oleh peningkatan aliran masuk ke dalam darah dari sum-sum tulang dan penurunan migrasi dari pembuluh darah, sehingga menyebabkan penurunan jumlah sel pada tempat inflamasi. Glukokortikoid adalah sebagai anti radang setempat, anti proliferatif, dan imunosupresif. Melalui proses penetrasi, glukokortikoid masuk ke dalam inti sel-sel lesi, berikatan dengan kromatin gen tertentu, sehingga aktivitas sel-sel tersebut mengalami perubahan. Sel-sel ini dapat menghasilkan protein baru yang dapat membentuk atau menggantikan sel-sel yang tidak berfungsi, menghambat mitosis (anti proliferatif), bergantung pada jenis dan stadium proses radang. Mekanisme sebenarnya dari efek anti-inflamasi sangat kompleks dan kurang dimengerti. Dipercayai bahwa kortikosteroid menggunakan efek anti-inflamasinya dengan menginhibisi pembentukan prostaglandin dan derivat lain pada jalur asam arakidonik. Mekanisme lain yang turut memberikan efek anti-inflamasi kortikosteroid adalah menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membran lisosom dari sel-sel fagosit. 4. Predileksi gout terutama pada metatarso phalangeal pertama.

5. Cara kerja kolkisin, allupurinol, dan probenesid : Kolkisin menghambat pembentukan mikrotubulus pada neutrofil yang menyebabkan fagositosis dan transport Kristal monosodium urat menuju kelisosom. Kolkisin menghambat aktivitas neutrofil disekitar kristal urat dengan menghambat pelepasan faktor kemotaktik kemudian menghambat datangnya leukosit PMN ke sendi yang inflamasi Allopurinol menurunkan produksi asam urat dengan cara menghambat enzim xantin oksidase. Allopurinol tidak aktif tetapi 6070% obat ini mengalami konversi di hati menjadi metabolit aktif oksipurinol. Probenesid merupakan agen pemblok tubulus ginjal. Obat ini secara kompetitif menghambat reabsorbsi asam urat pada tubulus proksimal sehingga meningkatkan ekskresi asam urat dan mengurangi ekskresi urat serum.

DIET RENDAH PURIN Tujuan Diet 1. 2. Mengurangi pembentukan asam urat. Menurunkan berat badan bila penderita terlalu gemuk dan mempertahankannya dalam batas normal. Prinsip Diet

Diet penyakit Gout dan hiperurisemia merupakan diet rendah purin dengan cara menghindari atau membatasi jenis-jenis makanan yang tinggi purin. Jumlah purin yang dikonsumsi perhari pada jenis diet ini adalah 120-150 mg sementara asupan purin dalam diet yang normal dapat mencapai 1000 mg per hari atau lebih. Senyawa urat dapat dihasilkan tubuh dalam metabolisme purin dan diekskresikan keluar lewat ginjal.

Karena asam urat lebih mudah larut dalam urine yang alkalis, diet rendah purin harus lebih banyak mengandung karbohidrat dan lebih sedikit lemak dengan jumlah cairan yang memadai untuk membantu pengeluaran kelebihan asam urat.

Kandungan lemak yang tinggi dalam makanan akan menimbulkan asidosis (karena pembentukan keton bodies yang terdiri atas asam asetoasetat, asam -hidroksibutirat dan aseton) yang membuat urine menjadi lebih asam sehingga menyulitkan ekskresi asam urat.

Preskripsi Diet

Menghindari jenis makanan yang kaya akan purin seperti jerohan, ekstrak daging, sardin, jamur kering, asparagus, dan alakohol termasuk makanan hasil peragian seperti tape.

Mengurangi konsumsi kacang-kacangan dan biji-bijian mengingat jenis tanaman yang akan bertunas dan tumbuh, banyak mengandung nukleotida purin. Mengurangi konsumsi sayuran hijau seperti bayam secara berlebihan. Minum air mineral sebanyak 200 cc (satu gelas belimbing) setiap 2-3 jam pada siang hari dan pada saat terbangun untuk buang air kecil pada malam hari. Minum tablet natrium bikarbonat satu tablet/hari agar urin menjadi lebih alkalis dapat dianjurkan untuk memudahkan ekskresi asam urat, khususnya pada penderita yang menggunakan tablet allopurinol. Sari buah (khususnya buah yang tidak masam) dan sayuran juga membuat urin lebih alkalis.

Meminum minuman tradisional seperti larutan kunyit dan temu lawak yang mengandung curcumin dapat mengurangi reaksi inflamsi pada sendi.

Makanan yang Boleh Diberikan dan Tidak Boleh Diberikan Golongan Makanan yang Boleh Diberikan Bahan Makanan Sumber Semua hidrat arang Sumber protein hewani Sumber protein nabati Sayuran Daging/ayam, ikan tongkol, tenggiri, bawal,Keju, kerang, sardin, jantung, hati, bandeng 50 gr sehari; telur, susu, keju. usus, limpa, paru-paru, ekstrak daging/kaldu, bebek, angsa, burung. Kacang kacangan kering maksimum 25 grsehari, tahu atau tempe maksimum 50 gr sehari. Semua sayuran kecuali asparagus, kacangBayam, daun mangkokan, daun polong, kacang buncis, kembang kol,melinko, daun pepaya, daun bayam, jamur maksimum 50 gram sehari. lamtoro, daun singkong, daun talas, daun katuk, daun kelor, jantung Buahbuahan Lemak Bumbubumbu Semua buah-buahan. Minyak, margarin pisang, buah melinjo, sawi. dan mentega dalamMakanan Diberikan yang Tidak Boleh

jumlah terbatas. Garam, gula, vetsin, bawang dalam jumlahRagi terbatas; jahe, kunyit, kunci, laos, salam,

sereh, terasi dll. Minuman Kopi, teh, minuman yang mengandung soda.Alkohol. Makanan untuk diet asam urat menjadi tiga jenis, yaitu bahan makanan yang tinggi purin, kandungan purin sedang dan rendah. Tinggi Purin (150-800 mg/100 g bahan pangan) Seperti: hati, otak, jantung, paru-paru, jerohan, daging angsa, burung dara, telur ikan, kaldu, sarden, alkohol, ragi dan makanan yang diawetkan. Purin tidak boleh disantap. Sedang ( 50-150 mg/100 g bahan pangan)

Bahan pangan ini sebaiknya dibatasi 50 g/hari. Ikan tongkol, tenggiri, bawal, bandeng, daging sapi, daging ayam, kerang, asparagus, kacang-kacangan, jamur, bayam, kembang kol, buncis, kapri, tahu, tempe. Rendah Purin (0-15 mg/100 g bahan pangan) Sayuran segar selain yang disebutkan dalam kelompok, susu, keju, telur, padi-padian / serealia, buah-buahan segar kecuali durian dan alpukat. Makanan yang sangat disarankan. Contoh menu Diet Rendah Purin: a) Makan Pagi (06.00 07.00) b) Dadar telur kentang (1 porsi) Nasi Kopi kedelai dengan susu rendah lemak Pisang atau Jus buah

Makan Tengah Hari (11.45 12.15) Nasi Pepes ikan Tahu kukus Urapan Pepaya

c)

Makan Malam (18.00 18.30) Nasi Tempe bacem Sayur asem Pisang

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

REFERAT ILMU PENYAKIT DALAM JUDUL : Hipertensi

NAMA NO NIM PEMBIMBING

: Noviasih Tanoko : 11-2010-149 : dr. ARIEF WARDOYO SpPD