PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Masuk RS : Tn. R : 79 tahun : Laki-laki : Jl. kedungkulon 03/10 Bumiayu : swasta : 01 12 2009

II. ANAMNESIS (dilakukan autoanamnesis pada tanggal 2 Desember 2009 ) A. Keluhan utama B. Keluhan tambahan : Tidak bisa buang air kecil : Nyeri saat ingin buang air kecil

C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien laki-laki umur 79 tahun datang ke poliklinik bedah RSMS dengan keluhan buang air kecil tidak lancar, yang diikuti dengan rasa nyeri jika ingin kencing. Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar, pancaran kencing lemah, aliran kencing terputus-putus dan pasien harus mengedan saat ingin buang air kecil. Pasien mengeluh merasa tidak puas setelah buang air kecil karena masih merasa ada sisa urin sehabis kencing. Bahkan pasien juga mengeluh sering bangun pada malam hari untuk buang air kecil 5 kali setiap malam dalam 2 bulan terakhir, namun pasien tidak mengompol.

Pada saat buang air kecil alirannya tidak pernah berhenti tiba-tiba dan tidak disertai rasa sakit yang hebat pada ujung penis, batang penis dan di daerah pinggang. Jika buang air kecil tidak pernah bercabang dan tidak mengeluarkan batu saat kencing. Pasien tidak merasakan badannya panas atau demam. Pasien menyangkal pernah mengeluarkan darah pada saat buang air kecil dan pasien menyangkal merasakan nyeri daerah punggung. Sebelumnya pasien sempat berobat ke RS Bumi Ayu dan sudah pasang selang kencing 3x dan jika selang dilepas pasien mengaku tidak bisa kencing.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat infeksi saluran kemih disangkal. Riwayat ganguan ginjal disangkal. Riwayat batu saluran kemih disangkal. Riwayat operasi daerah kelamin disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

IPSS (International prostat sympthom score) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Merasa masih terdapat sisa urin setelah kencing Harus kencing lagi padahal setengah jam yang lalu baru kencing Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing Merasakan pencaran urin lemah Harus mengejan dalam memulai kencing 1 bulan terakhir berapa kali terbangun dari tidur malam hanya untuk kencing Dengan keluhan seperti in bagaimana Anda menikmati hidup (5) (6) (4) (4) (3) (4) (4)

Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai lagi berkali-kali (4)

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : sedang : compos mentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 130 / 80 mmHg : 80 x/mnt : 20 x/mnt : 36.8 C (aksiler)

A. STATUS UMUM Kulit cukup Kepala : mesochepal, rambut beruban, distribusi rambut merata Muka Mata : simetris, tidak ada jejas dan bekas luka. : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+) normal . 3 : warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tugor

Telinga : simetris, serumen kanan kiri (+), tidak ada kelainan bentuk Hidung : deviasi septum(-), discharge (-) : bibir tidak kering, lidah tidak kotor,mukosa pucat (-) : gigi tidak lengkap, caries (+)

- Mulut Gigi

Pemeriksaan Leher Inspeksi : Trachea di tengah Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

Pemeriksaan Thorax Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas kiri atas Batas kanan atas Batas kiri bawah : ICS II LMC sinistra : ICS II LPS dextra : ICS V LMC sinistra

Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra

Auskultasi

: S1 > S2 reguler Murmur (-), Gallop (-)

Paru

Inspeksi

: dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis Retraksi tidak ada ,ketinggalan gerak tidak ada.

Palpasi

: simetris, vokal fremitus kanan=kiri, ketinggalan gerak tidak ada .

Perkusi Auskultasi

: Sonor kedua lapang paru : suara dasar : vesikuler suara tambahan : tidak ada

Pemeriksaan Abdomen Status Lokalis

Pemeriksaan Extremitas Superior

: kanan : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup kiri : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup

Inferior

: kanan : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup kiri : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup

Reflek : Ektremitas superior : RF : +/+ normal, RP : -/Ektremitas inferior : RF : +/+ normal, RP : -/-

B. STATUS LOKALIS Regio Abdominal

Inspeksi

: Perut tidak membuncit, darm countor tidak ada, Darm steifung tidak ada,venektasi tidak ada,sikatrik tidak ada. 5

Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (+) regio suprapubik, hepar dan lien tidak teraba,defans muskular tidak ada,tidak teraba massa,ballotement tidak ada.

Perkusi

: Timpani diseluruh lapangan abdomen

Regio Genitalia Eksterna.

Inspeksi

: Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum, Tampak DC 16 f, produksi (+), warna urine jernih.

Palpasi

: Nyeri tekan (-), tidak teraba massa.

Regio Anal. Inspeksi Palpasi : Tidak ada luka dan tidak tampak adanya benjolan : Nyeri tekan (-).

Rectal toucher : Tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa rectum licin, teraba massa di jam 12, kenyal, permukaan licin, simetris, batas atas dapat diraba, sulcus medianus tidak teraba, batas lateral teraba pembesaran 3-4 cm Hand Scoon : feces (-), darah (-), lendir (-).

IV.

RESUME

Anamnesa :

Pasien laki-laki Umur 79 tahun Tidak bisa kencing sejak 2 bulan yang lalu Nyeri perut saat ingin BAK Dua bulan buang air kecil tidak lancar, pancaran lemah, mengedan, aliran terputus-putus, dan tidak puas setelah buang air kecil (masih ada sisa setelah kencing).

Sering bangun pada malam hari untuk buang air kecil 5 kali setiap malam dalam 2 bulan terakhir.

Buang air kecil tidak pernah bercabang dan tidak mengeluarkan batu. Tidak pernah mengeluarkan darah saat buang air kecil dan tidak merasakan nyeri daerah punggung.

Riwayat infeksi saluran kemih disangkal. Riwayat batu saluran kemih disangkal. Penyakit Ginjal disangkal. Riwayat operasi daerah kelamin disangkal.

Pemeriksaan Fisik Tekanan darah Pernapasan Nadi Suhu : 130/80 mmHg : 20 x/menit : 80 x/menit : 36,8o C (aksiler)

Status generalis Status lokalis

: Dalam batas normal :

R. Abdominal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar, sikatrik (-). : Nyeri tekan (+), suprapubik. : Timpani : Bising usus (+) Normal

R. Genitalia Eksterna. Inspeksi : Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum, tampak DC 16 f, produksi (+), warna urine jernih. Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa.

Regio Anal. Inspeksi Palpasi : Tidak tampak benjolan. : Nyeri tekan (-).

Rectal toucher : Tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa rectum licin, teraba massa di jam 12, kenyal, permukaan licin, simetris, batas atas dapat diraba, sulcus medianus tidak teraba, batas lateral teraba pembesaran 3-4 cm Hand Scoon : feces (-), darah (-), lendir (-).

Jumlah skore IPSS : 34

V.

DIAGNOSIS Retensio Urine e.c Hiperplasi Prostat.

VI.

DIAGNOSIS BANDING. Karsinoma prostat Tumor buli-buli.

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :

Darah lengkap: Hb, leukosit, LED, eritrosit, hitung jenis leukosit, ureum, kreatinin. Urine: Sedimen urine, Biakan urine. Prostat Specific Antigen (PSA). PA post operasi

Radiologi : USG BNO IVP : selektif Cystogram

VIII. PENATALAKSANAAN 1. Konservatif

Analgetik Antibiotik. Kateter 9

2. Operatif : Prostatectomy.

IX. PROGNOSIS. Dubia ad Bonam.

10

LAMPIRAN Operasi pada Hiperplasia Prostat Pembedahan Penyelesaian masalah pasien hiperplasia prostat jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan atau terapi non invasif lainnya membutuhkan jangka waktu yang sangat lama untuk melihat hasil terapi. Pembedahan ini dapat dikerjakan dengan cara operasi terbuka, reseksi prostat transuretra (TURP), atau insisi prostat transuretra (TUIP atau BNI). Pembedahan direkomendasikan pada pasien-pasien BPH yang: 1. tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa 2. mengalami retensi urin 3. infeksi saluran kemih berulang 4. hematuria 5. gagal ginjal 6. timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah A. Pembedahan Terbuka Beberapa macam teknik operasi terbuka adalah metode dari Millin yaitu melakukan enukleasi kelenjar prostate melalui pendekatan retropubik infrafesika, Freyer melalui pendekatan suprapubik transvesika, atau transperineal. Prostatektomi terbuka adalah tindakan yang paling tua yang masih banyak dikerjakan saat ini, paling invasif, dan paling efisien sebagai terapi BPH. Prostatektomi terbuka dapat dilalui melalui pendekatan suprapubik transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal (Millin). Prostatektomi terbuka dianjurkan untuk prostat yang sagat besar (>100 gram). Penyulit dapat terjadi setelah prostatektomi terbuka adalah: inkontinensia urin (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograde (60-80%), dan kontraktur leher buli11

buli (3-5%). Dibandingkan dengan TURP dan BNI, penyulit yang terjadi berupa striktura uretra dan ejakulasi retrograd lebih banyak dijumpai pada prostatektomi terbuka. Perbaikan gejala klinis sebanyak 85-100%, dan angka mortalitas sebanyak 2%. B. Pembedahan Endourologi Saat ini tindakan TURP merupakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Oprerasi ini lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut, massa mondok lebih cepat, dan memberikan hasil yang tidak banyak berbeda dengan tindakan operasi terbuka. Pembedahan endourologi transuretra dapat dilakukan dengan memakai tenaga elektrik TURP (Transurethral Resection of the Prostate) atau dengan memakai energi Laser. Operasi terhadap prostat berupa reseksi (TURP), insisi (TUIP), atau evaporasi. 1. TURP (Reseksi Prostat Transuretra) Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar daerah yang direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionic, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah yaitu H2O steril (aquades). Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan H 2O dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TURP. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh dalam koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TURP ini adalah sebesar 0,99%. Untuk mengurangi resiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Di samping itu beberapa operator memasang sistosomi suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi 12

diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sirkulasi sitemik. Penggunaan cairan non ionik lain selain H2O yaitu glisin dapat mengurangi resiko hiponatremia pada TURP, tetapi karena harganya cukup mahal beberapa klinik urologi di Indonesia lebih memilih pemakaian aquades sebagai cairan irigasi. Komplikasi TURP jangka pendek adalah perdarahan, infeksi, hiponatremia, atau retensi urin oleh karena bekuan darah. Komplikasi pasca bedah dini antara lain perdarahan, infeksi lokal ataupun sistemik sedangkan komplikasi pasca bedah lanjut dapat berupa inkontinensi, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, striktur uretra.

2. Trans Urethral Incision of the Prostate (TUIP) Pada hiperplasi prostat yang tidak begitu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasien yang umurnya masih muda hanya dilakukan insisi kelenjar prostat atau TUIP atau insisi leher buli-buli atau BNI (bladder neck incision). Sebelum melakukan tindakan ini, harus disingkirkan kemungkinan adanya karsinoma prostat dengan melakukan colok dubur, melakukan pemeriksaan ultrasonografi transrektal, dan pengukuran kadar PSA.

3. Elektrovaporisasi prostat Cara elektrovaporisasi prostat adalah sama dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporisasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman, tidak banyak menimbulkan perdarahan pada saat operasi, dan massa mondok di rumah sakit lebih singkat. Namun teknik ini hanya diperuntukkan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu operasi yang lebih lama.

13

4. Pembedahan dengan laser (Laser Prostectomy) Energi laser mulai dipakai sebagai terapi BPH sejak tahun 1986, yang dari tahun ke tahun mengalami penyempurnaan. Terdapat 4 jenis energi yang dipakai yaitu Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau interstitial fibre. Kelenjar prostat pada suhu 60-65 derajat celcius akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100 0C mengalami vaporasi. Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian laser ternyata lebih sedikit menimbulkan komplikasi, dapat dikerjakan secara poliklinis, penyembuhan lebih cepat dan dengan hasil yang kurang lebih sama. Sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah, tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG), sering banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Penggunaan pembedahan dengan dengan energi laser telah berkembang dengan pesat akhir-akhir ini. Penelitian klinis memakai Nd:YAG menunjukan hasil yang hampir sama dengan cara desobstruksi TURP, terutama dalam perbaikan skor miksi dan pancaran urine. Meskipun demikian efek lebih lanjut dari laser masih belum diketahui dengan pasti. Tehnik ini dianjurkan pada pasien yang memakai terapi antikoagulan dalam jangka waktu lama atau tidak mungkin dilakukan tindakan TURP karena kesehatannya.

14