INFORMED CONSENT Pernyataan Pemberian Izin Oleh Responden Tema Penelitian : Efektifitas Terapi Musik Untuk Meningkatkan Resiliensi

Pada Lansia Dini Di Panti Sosial Tresna Werdha Abiyoso Peneliti NIM : Dini Rakhmawati S.Psi : 09915016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap Usia Jenis Kelamin : : : Laki-laki/Perempuan

Dengan sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, bersedia berperan serta dalam penelitian ini. Saya telah diminta dan telah menyetujui untuk diwawancara, di observasi, berpatrisipasi sebagai responden dalam penelitian mengenai Efektifitas Terapi Musik Untuk Meningkatkan Resiliensi Pada Lansia Dini Di Panti Sosial Tresna Werdha Abiyoso. Peneliti telah menjelaskan tentang penelitian ini beserta dengan tujuan dan manfaat penelitiannya. Dengan demikian, saya menyatakan ketersediaan saya dan tidak berkeberatan mengikuti prosedur penelitian yang diberikan kepada saya. Saya mengerti bahwa identitas diri dan juga informasi yang saya berikan akan dijamin kerasahasiaannya oleh peneliti dan hanya digunakan untuk tujuan penelitian saja. Jogyakarta, Oktober 2012

(________________________)

(Dini Rakhmawati S.Psi)

PETUNJUK PENGISIAN SKALA Berilah tanda Silang (X) didalam kotak yang telah disediakan sesuai dengan apa yang anda rasakan selama tinggal di panti Keterangan : SS S TS STS NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. : Sangat Setuju : Setuju : Tidak Setuju : Sangat Tidak Setuju PERNYATAAN Saat saya tinggal di Panti, hari-hari saya lalui dengan kesedihan Menurut saya, penghuni panti dalam keadaan tertentu boleh didahulukan kebutuhannya Saya ragu apakah saya ,a,pu menjalani hidup dipanti ini Keadaan saya menjadi makin buruk karena kesalahan pengurus panti dalam merawat saya Saya ragu apakah saya akan bentah tinggal dipanti Ketika saya tidak suka makanan yang ada dipanti, saya tidak memakannya Menurut saya tinggal dipanti ada hikmahnya Saya menganggap tinggal dipanti merupakan sesuatu yang harus dihadapi Ada pelajaran yang saya dapatkan dari tinggal dipanti Dalam menyelesaikan masalah, saya menggunakan satu cara saja Saya sering bertindak spontan, tanpa berpikir panjang Tindakan saya sering kali terbawa perasaan Menurut saya, membuat rencana itu penting Saya bisa mengatur perasaan saya Saya yakin, saya mampu tinggal dipanti Ketika melihat raut muka seseorang, saya tahu perasaannya Saya menyukai perngalaman baru Saya yakin, setiap masalah pasti ada jalan keluarnya Saya mudah marah juka ada yang menyinggung perasaan saya Dalam menyelesaikan masalah, saya bisa mencari pokok permasalahan yang sebenarnya Jika mengingat keadaan saya, saya tidak berani menemui orang lain Saat berada dipanti, saya tidak perlu memikirkan perasaan orang lain SS S TS STS

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

35. 36. 37. 38.

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

Saya tidak cemas karena tinggal dipanti Dalam keadaan sedih, saya masih bisa berpikir dengan baik Saya khawatir, kelak tidak bisa melakukan kegiatan saya lagi Saya takut perubahan, karena saya harus menyesuaikan diri lagi Ketika penghuni panti lain sedih atau menangis, saya mengerti perasaan mereka Saya yakin, saya mampu menyelesaikan kegiatan saya dipanti Saya tinggal dipanti agar bisa mendapatkan perawatan lebih baik Tinggal dipanti merupakan akhir dari semua proses hidup yang saya jalani Ketika saya ditawarkan kegiatan baru, saya langsung setuju Sepertinya susah mengembalikan semangat saya untuk melakukan kegiatan seperti semula Masih banyak hal lain atau kegiatan lain yang bisa saya lakukan selain kegiatan kemarin yang saya lakukan Ketika seseorang mengecewakan saya, saya mampu menahan diri untuk mendengarkan penjelasannya, sebelum saya bertindak Ketika saya mengetahui kalau saya akan tinggal dipanti, saya berpikir saya akan mampu tinggal disana Tinggal dipanti membuat saya harus menghapus semua impian saya Saya sudah membayangkan apa yang akan saya lakukan saat tinggal dipanti Sekalipun saya berada dalam keadaan tertekan, saa tetap akan berpikir dengan jernih untuk menemukan alternative dari pemecahan masalah Tidak mudah bagi saya untuk menerima kenyataan hidup dipanti Saya ingin berbuat lebih baik lagi sekalipun saya tinggal didalam panti Tinggal dipanti merupakan jalan hidup yang sudah digariskan Tuhan untuk saya Tinggal dipanti menghapuskan seluruh kebahagiaan saya Saya masih tidak dapat mengerti kenapa Tuhan mentakdirkan saya hidup dipanti Saya kesal jika perawat harian mendahulukan penghuni panti yang lain Saya tidak percaya dengan takdir Tuhan yang menggariskan saya untuk tinggal dipanti

LEMBAR EVALUASI Efektifitas Terapi Musik Untuk Meningkatkan Resiliensi Pada Lansia Dini Di Panti Sosial Tresna Werdha Abiyoso

Nama

Dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan terkait dengan terapi yang telah anda dapatkan. Anda diminta untuk memberikan jawaban sesuai dengan yang anda alami

1.

Apa yang Anda rasakan selama proses terapi dan setelah proses terapi berakhir? Selama proses terapi yang saya rasakan adalah

Setelah proses terapi yang saya rasakan adalah

2.

Apakah Anda menemukan kesulitan selama proses terapi berlangsung?

3.

Manfaat apa yang Anda dapatkan dari proses terapi ini?

4.

Apakah ada hal-hal atau aktivitas tertentu yang sejak tinggal dipanti sudah tidak dapat Anda lakukan, namun setelah mengikuti terapi (sekarang) dapat Anda lakukan?

5.

Perubahan apa yang Anda rasakan setelah mengikuti terapi? Perubahan Perasaan

Perubahan Perilaku

6.

Apakah terapi yang Anda ikuti dapat membantu Anda menghadapi/menyelesaikan masalah Anda?

7.

Saran apa yang dapat Anda berikan terkait dengan pelaksanaan proses terapi?