LEMBAR STATUS PASIEN

Tgl. Pemeriksaan: 19 November 2012 IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Ibu Nurhayati : 40 tahun : Perempuan : IRT (ibu rumah tangga) : Dusun Blang Lawang, ie tarek II, Kec. Simpang Kramat

Keluhan utama: Batuk ( 3 hari yang lalu)

Keluhan tambahan: Nyeri tenggorokan dan demam

Riwayat penyakit sekarang: Pada tanggal 19 November 2012, Ibu Nurhayati, 40 tahun datang ke Puskesmas Simpang Kramat dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk yang dikeluhkan tidak disertai (-) sesak dan (-) berdahak. Namun, beliau juga mengeluhkan nyeri tenggorokan, mulut terasa kering dan demam. Dari pemeriksaan vital sign didapatkan kesadaran kompos mentis, TD 150/90 mmHg, HR 80 x/menit, RR 20x/menit, suhu badan 38 celsius. Bu Nurhayati mengakui mempunyai riwayat suntik KB sejak 18 tahun yang lalu setelah kelahiran anak I yang sekarang berusia 19 tahun. Beliau juga didiagnosa hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dengan pengobatan yang tidak teratur.

Riwayat pengobatan: Hipertensi

 Suntik KB (3 bulan sekali) selama 18 tahun

Riwayat penyakit dahulu: (-) tidak ada riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluarga : (-) hipertensi (-) Diabetes Melitus (+) Terasa panas didalam perut ibu kandung Bu Nurhayati (+) Batuk pilek anak ke-4 ( usia 3 tahun) saat ini

Latar belakang sosial & pekerjaan: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga sedangkan suami pasien bekerja sebagai petani dengan penghasilan yang tidak tetap. Pemeriksaan fisik: KU Vital sign Kesadaran : compos mentis TD Nadi RR T Kepala Hidung : 150/90 mmHg : 80 x/menit, regular : 20 x/menit, regular : 38O C : Rambut hitam, (-) parut Mata : Dalam batas normal, konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) : Dalam batas normal Berat badan (BB) : 62 kg Tinggi badan (TB) : 164 cm : Baik

 Telinga Leher Paru-paru

Mulut : Kering, (-) bibir pucat, tonsil normal, (+) mukosa faring hiperemis : Dalam batas normal : (-) Pembesaran KGB

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Dinding dada simetris, retraksi saat bernapas (-/-) : Dalam batas normal : Dalam batas normal (sonor) : Dalam batas normal, (-) wheezing

: Dalam batas normal : Bunyi jantung normal

: Dalam batas normal : (-) Nyeri tekan, (-) nyeri lepas : Dalam batas normal (timpani) : Gerakan peristaltik dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal, (-) udem, (-) sianosis

Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan darah rutin

2. Pemeriksaan apus tenggorok dan kultur

Diagnosis banding

1. Faringitis viral akut dengan hipertensi

2. Faringitis bakterial akut dengan hipertensi

Diagnosis

Faringitis viral akut dengan hipertensi Terapi: Non-farmakologi Farmakologi : Istirahat yang cukup, perbanyak minum air putih :

R/ Furosemid tab 40 mg No. X 1 dd tab 1 (om) R/ Ambroxol tab 30 mg No. X 3 dd tab 1 R/ Asam Mefenamat tab 500 mg No. X 3 dd tab 1 R/ Anatasida DOEN tab 200 mg No. X 3 dd tab 1 Prognosis: Dubia et bonam Faktor resiko lingkungan (fisik) dari penyakit : Ukuran rumah 6 x 10 m dihuni oleh 6 orang Lantai semen (kamar dan ruang keluarga) dan lantai tanah (dapur) Ventilasi kurang Jendela tertutup mati Faktor resiko biologis dari penyakit: BAB jauh dari rumah (30 meter dari rumah) dan menggunakan jamban cemplung sedangkan anaknya BAB di tanah sekitaran rumah

 Air dari sumur yang terbuat dari tanah merupakan sumber konsumsi air utama Faktor resiko sosial dari penyakit: Sering tiduran di lantai tanpa alas Memasak dengan kayu bakar Menggunakan obat nyamuk bakar Suntik KB ke perawat Upaya promotif: 1. Edukasi tentang pentingnya menjaga kebersihan diri dan lingkungan 2. Menyarankan suntik KB ke bidan atau dokter 3. Mengontrol TD secara berkala untuk pengendalian hipertensi Upaya preventif: 1. Mengkonsumsi air masak 2. Menghindari tiduran di lantai tanpa alas 3. Menghindari paparan asap berlebihan (obat nyamuk dan asap dapur) 4. Meningkatkan hygiene personal dan keluarga 5. Diet rendah garam Upaya kuratif: Non farmakologi : 1. Istirahat yang cukup 2. Perbanyak minum air putih 3. Makan makanan yang bergizi Farmamkologi : Minum obat sesuai dengan anjuran dokter

Upaya rehabilitatif: 1. Kontrol TD

2. Berkonsultasi dengan dokter

Upaya psikososial : 1. Meyakinkan pasien bahwa penyakitnya bisa disembuhkan (faringitis) dan untuk hipertensi dapat dikontrol 2. Mengajak pasien untuk melaksanakan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat) 3. Memberikan informasi tentang hipertensi kepada pasien dan keluarga, serta pentingnya dukungan dari keluarga kepada pasien

( dr. Riska Sofia) Instruktur

Nama: Siska Safriana NIM : 090610061