Disharmoni Dento Maxilar ( DDM ) Disharmoni dentomaksiler merupakan disproporsi besar gigi dengan lengkung geligi.

Faktor utama penyebab DDM adalah faktor herediter atau keturunan, misalnya seorang anak mewarisi ukuran gigi ibunya yang cenderung berukuran kecil dan anak tersebut mewarisi ukuran lengkung geligi ayahnya yang berukuran relatif besar. Sehingga terjadi diastema menyeluruh dikarenakan disproporsi ukuran gigi dan lengkung geligi. Selain itu ada beberapa faktor lain yang juga mendukung timbulnya kelainan ini, yaitu faktor lokal seperti gaya hidup, misalnya anak tersebut kurang mengkonsumsi makanan keras sehingga pertumbuhan rahang kurang maksimal, dan ukuran rahang menjadi lebih kecil dari ukuran yang seharusnya. Hal ini menyebabkan DDM tipe transitoir. Pada DDM tidak harus terjadi pada kedua rahang ataupun pada kedua sisi, DDM bisa terjadi hanya pada salah satu sisi ataupun pada salah satu rahang. Namun pada umumnya DDM lebih sering terlihat pada rahang atas, karena lengkung rahang untuk tempat erupsi gigi permanen pada rahang atas hanya terbatas pada tuberositas maksila saja, sedangkan pada rahang bawah sampai pada ramus ascenden. DDM dibagi menjadi tiga tipe : 1. Tipe berdesakan, merupakan keadaan yang sering dijumpai yaitu ukuran gigi-gigi yang berukuran besar pada lengkung geligi yang normal, atau ukuran gigi normal pada lengkung geligi yang kecil sehingga menyebabkan letak gigi berdesakan. 2. Diastema menyeluruh, tidak adanya harmoni antara besar gigi dan lengkung gigi yaitu ukuran gigi kecil dengan lengkung geligi normal ataupunukuran gigi normal dengan lengkung geligi yang besar. 3. Tipe transitoir, ketidakharmonisan erupsi gigi dengan pertumbuhan tulang, yang menyebabkan gigi berdesakan. DDM tipe transitoir ini bisa terkoreksi seiring bertambahnya usia karena pertumbuhan tulang rahang dan ukuran gigi tetap, sehingga baketerlambatan pertumbuhan, maka tidak dianjurkan melakukan pencabutan karena dapat menyebabkan diastema. Untuk mendiagnosa DDM tipe transitoir bisa dilakukan perbandingan antara gambaran normal gigi geligi saat itu dengan gamaran dari gigi pasien.

Perawatan pada kasus DDM adalah sangat sederhana bahkan bisa dikatakan apabila diagnosa dilakukan sejak dini oleh seorang dokter gigi dapat merencanakan serial ekstraksi pada penderita DDM. Dimana apabila ekstraksinya dilakukan secara tepat maka tidak akan terjadi maloklusi pada rongga mulut. Namun jika diagnosa dilakukan terlambat (umur 11-12 tahun) maka perawatan DDM tidak hanya cukup dengan ekstraksi seri saja, terapinya perlu dilanjutkan dengan penggunaan alat orthodonsi untuk menaroik gigi canius ke distal dan dan meletakkan insisivus lateral dalam lengkung gigi yang baik dan benar. (Buku Ajar Orthodonsi 2. 2003. 54-55)

Disharmoni Dento Maxilar Disharmony dento maksiler (DDM) adalah suatu keadaan disproporsi antara besar gigi dan rahang dalam hal ini lengkung gigi. Menurut Anggraini (1957) etiologi disharmoni dentomaksiler adalah faktor herediter. Karena tidak adanya harmoni antara besar gig dan lengkung gigi maka keadaan klinis yang dapat dilihat adalah adanya lengkung gigi dengan diastema yang menyeluruh pada lengkung geligi bila gigi-gigi kecil dan lengkung geligi normal, meskipun hal ini jarang dijumpai. Keadaan yang sering dijumpai gigi-gigi yang besar pada lengkung gigi-gigi yang normal atau gigi yang normal pada lengkung geligi yang kecil sehingga menyebabkan letak gigi berdesakan. Gejala klinis DDM : Fase gigi sulung : tidak ada monkey gaps, yaitu diastema fisiologis gigi sulung antara gigi I2 dan C. Fase geligi campuran: - Palatoversi dari I2 rahang atas, ini dikarenakan pada saat I1 rahang atas akan tumbuh dia meresopsi akar dari i1 dan i2 sulung, sehingga I1 dapat tumbuh sempurna. Saat I2 akan tumbuh gigi tersebut tidak dapat meresopsi akar dari gigi c sulung sehingga I2 tumbuh secara palatoversi. - Gigi C eksostem, ini di karenakan pada saat I2 akan tumbuh, gigi tersebut meresopsi akar c sulung, kemudian m1 sulung di gantikan oleh P1, jadi saat gigi C akan tumbuh, gigi tersebut kekurangan tempat. Karena letak benih dari gigi C berada di labial maka gigi tersebut menjadi labioversi, atau keluar dari lengkung gigi yang berada (eksostem).

DDM ini Dibagi Menjadi 2 Kelompok Besar : a. Crowded (Berdesakan) Ditandai dengan exostem gigi caninus permanen . Pada DDM crowded terjadi ketidakseimbangan antara volume rahang dan gigi, karena faktor herediter. Misalnya volume rahang kecil tetapi ukuran gigi normal atau dapat juga volume rahang normal tetapi ukuran gigi besar. Ada patokan range mesial distal secara umum untuk menentukan ukuran suatu gigi apakah gigi tersebut masuk kedalam kategori berukuran besar atau kecil. Urutan erupsi gigi RA : 6-1-2-4-5-3-7-8 Urutan erupsi gigi RB : 6-1-2-3-4-5-7-8 Gigi yang mengalami erupsi pertama kali adalah gigi I1. RA dan gigi tersebut berukuran cukup besar sehingga membutuhkan tempat yang luas. Karena volume gigi I1 yang sangat besar, gigi ini tidak cukup hanya meresorbsi gigi I1 sulung, tetapi jugan meresorbsi I2 sulung yang pada akhirnya menyebabkan I2 sulung tanggal prematur. Selanjutnya gigi I2 permanen erupsi namun gigi ini tidak memiliki tempat yang cukup, sehingga I2 permanen meresorbsi gigi C sulung sehingga C sulung tanggal prematur. Yang nantinya berakibat C permanen tidak mendapatkan tempat sehingga terjadi exostem. Jika ada kondisi dimana terdapat gigi I2 di palatal, maka gigi tsb akan erupsi ke arah incisal dengan cara bergerak ke labial sehingga sesuai dengan lengkung gigi. I2 permanen atas palatoversi : karena gigi tersebut gagal meresorbsi gigi C sulung sehingga sehingga C sulung tidak tanggal prematur dan gigi tsb juga tidak punya tempat hingga akhirnya gigi itu tumbuh di tempat benih itu tertanam. Gejala DDM jarang nampak di RB karena urutan erupsi RB tumbuh secara berurutan. Jadi kebanyakan pada RB DDM tidak menunjukkan gejala klinis. Gejala klinis DDM : 1. Ke 4 insisiv tumbuh di lengkung gigi yang benar dan C exostem. 2. I2 permanen palatoversi dengan C normal pada lengkungnya atau C exostem, sedangkan I2 permanen normal.

Penyebab erupsi tidak sesuai dengan urutan adalah karena multifaktor, diantaranya karena adanya dorongan dari gigi-gigi yang akan erupsi dan akarnya sudah terbentuk. Persistensi gigi sulung : gigi permanen yang senama dengan gigi sulung sudah erupsi tetapi gigi sulung tsb tidak teresorbsi oleh gigi permanen tsb. Karena gigi permanen tsb bergerak ke incisal dan labial. Ada banyak faktor yang mempengaruhi gerak gigi: - Tidak punya daya erupsi. - Impacted. Klasifikasi maloklusi menurut Angle, menyatakan relasi RA dan RB dengan menggunakan patokan M1 permenen RA dan RB. 1. Angle Klas 1 (Neutroklusi): Cusp mesio bukal M1 RA berkontak dengan bukal groove M1 RB. 2. Angle Klas 2 (Distoklusi): Cusp mesio bukal M1 RA saat oklusi berada diantara P2 dan M1 RB. 3. Angle Klas 3 (Mesioklusi): Cusp mesio bukal M1 RA berada diantara M1 dan M2 RB. b. Multiple Diastema Merupakan space antara dua gigi (dimana terlihat gingiva) yang bersebelahan. Jika ada diantara gigi I1 permanen disebut diatema sentral. Diastema terjadi karena : 1. Volume rahang normal tapi gigi kecil. 2. Volume gigi normal tapi volume rahang kecil. Untuk mendeteksi DDM Diastema dapat dilihat dari jumlah gigi yang hilang, gigi tanggal prematur, ukuran gigi, dan ukuran rahang. Tidak semua diastema multiple dikarenakan oleh DDM. Jadi harus dilihat dari berbagai macam faktor. c. dan ada juga yang menambahkan DDM Transitoir Terjadi karena keterlambatan pertumbuhan skeletal, namun gigi sudah mulai nampak tumbuh. Hal ini dapat diketahui dengan hasil rontgen. Jika gigi sudah tumbuh tapi rahang belum berkembang, dapat dilakukan foto rontgen

metacarpal yang bertujuan untuk melihat epifisisnya apakah sudah menutup atau belum. Tanda- Tanda DDM Di Regio Anterior: Tidak adanya diastema fisiologis pada fase geligi sulung dapat menimbulkan suatu dugaan bahwa akan timbul kondisi gigi berdesakan saat gigi permanen erupsi. Hal ini didasari pada kondisi gigi- gigi sulung yang tersusun rapat, sehingga insisive central permanen yang akan erupsi, selain akan meresorpsi insisive central juga akan meresorpsi insisive lateral sulung secara besamaan. Pada akhirnya, insisive lateral sulung tanggal prematur, sehingga menyediakan tempat yang cukup untuk insisive central permanen erupsi pada lengkung gigi yang benar/ posisi yang normal. Namun, dilain pihak hal ini merugikan insisive lateral dan atau caninus permanen yang akan erupsi. Pada saat insisive lateral permanen akan erupsi, timbul dua kemungkinan yang dapat terjadi. Kemungkinan pertama, insisive lateral permanen akan tumbuh normal jika akar caninus sulung teresorpsi, sehingga caninus sulung akan tanggal prematur. Hal ini nantinya dapat menyebabkan caninus permanen tumbuh di luar lengkung gigi yang benar karena tidak memiliki tempat yang cukup. Pada kondisi DDM yang parah, dapat pula terjadi kondisi dimana insisive lateral permanen berkontak dengan molar pertama sulung. Kemungkinan kedua yaitu, insisive lateral pemanen tidak akan meresorpsi akar caninus sulung, sehingga insisive lateral ini akan tumbuh di palatal, sesuai dengan letak benih permanennya berasal. Hal ini menguntungkan bagi caninus permanen yang mana dapat tumbuh normal pada lengkung rahang yang benar. Definisi Ekstraksi Seri Ekstraksi seri merupakan suatu metode untuk melakukan perawatan orthodonti dalam periode geligi campuran (mixed dentition) untuk mencegah terjadinya maloklusi pada gigi - gigi tetap (permanent dentition) dengan jalan melakukan pencabutan gigi - gigi yang dipilih pada interval waktu yang tertentu serta menurut cara - cara yang telah dilaksanakan dengan observasi dan diagnosa yang tepat dan teliti sehingga merupakan suatu prosedur yang memerlukan kesabaran dan penelitian yang lama tanpa memakai alat orthodonti. Jadi, merupakan suatu cara untuk mendapatkan koereksi sendiri (self correction). (Buku Ajar Orthodonsi 2.2003. 67) Tujuan Ekstraksi Seri

Menuntun dan mengontrol erupsi gigi-gigi permanen dalam lengkung rahang dan untuk mencegah agar tidak terjadi maloklusi pada gigi permanen. Hal ini dilakukan dengan jalan mencabut baik gigi-gigi sulung maupun gigi permanen secara berurutan dalam interval waktu tertentu Indikasi dan kontraindikasi Ekstraksi Seri Indikasi : Adanya Disharmony Dento-Maksiler. Pada fase geligi pergantian. Perawatan hanya dapat dilakukan bila diyakini bahwa basis apikal terlalu kecil untuk memuat semua geligi dalam lengkung yang rata. Protrusi bimaksilar. Pada maloklusi kelas I. Pada maloklusi kelas II divisi 1. Tanggal gigi sulung satu atau lebih yang mengakibatkan lengkung gigi menjadi pendek. Kontraindikasi : Maloklusi klas I angle dengan kekurangan tempat yang kecil (sedikit berdesakan). Ada mutilasi. Deep overbite atau open bite. Maloklusi kelas II divisi 2 dan kelas III. Kelebihan dan kekurangan Ekstraksi Seri Kelebihan : Dapat meratakan gigi berjejal. Dapat digunakan sebagai preventif sehingga perawatan untuk memperbaiki maloklusi tidak memerlukan waktu yang lama. Mengurangi resiko karies oleh karena gigi yang berjejal. Memungkinkan pergerakan secara fisiologis dari gigi insisivus setelah ada ruangan dengan jalan pencabutan decidui. (http://repository.usu.ac.id.pdf) Kekurangan : Mungkin dapat merintangi pertumbuhan:

Terjadinya pergerakan ke distal gigi kaninus dan insisivus karena kurangnya tekanan kea rah mesial dari premolar. Mengurangi prognatisme alveolar. Merintangi pertumbuhan ke depan rahang atas. Bertambahnya overbite. Miringnya gigi insisivus ke bawah kea rah lingual. Terbentuknya banyak jaringan parut yang akan merintangi atau menghambat erupsi gigi permanen. Masuknya atau menonjolnya lidah ke ruangan pencabutan. Hal ini akan mengganggu erupsi dan susunan yang baik gigigigi tetap yang telah bererupsi. Sering terjadi setelah pencabutan suatu gigi, ruangannya tidak dapat tertutup seluruhnya. Penutupan ruangan yang disebabkan oleh gigi-gigi belakang migrasi ke mesial dan ketidakharmonisan intergiditasi atau hubungan antar tonjol gigi-geligi, dapat menyebabkan traumatik oklusi. Bila ruangan yang terjadi akibat suatu pencabutan tetap terbuka maka pada saat mulut dibuka akan terlihat. Hal ini akan mengganggu penampilan wajah yang berhubungan dengan faktor estetik. (Amirudin. 2002)

Kemungkinan tindakan dalam Ekstraksi Seri Pelaksanaan ekstraksi seri yang mungkin dilakukan sebagai berikut : - Kaninus sulung > m1 > P1 - Kaninus sulung > P1 Pencabutan kaninus sulung : Untuk memberi tempat bagi insisif permanen agar dapat terletak baik dalam lengkung. Perlu dipikirkan untuk tempat C permanen > setelah + 1 th, I permanen terletak baik, perlu dilakukan foto lokal, bila semua benih ada dan letaknya baik > tentukan rencana perawatan selanjutnya. Pencabutan m1 & P1 :

Di RA tidak dilakukan pencabutan m1, karena biasanya P1 lebih dulu dari caninus > biarkan erupsi sendiri dengan meresopsi m1. Di RB > kaninus sering erupsi lebih dahulu dari P1. Pencabutan P1 : Dilakukan bila kaninus permanen sudah waktunya erupsi, sebab kalau terlalu cepat dicabut > kemungkinan besar M1 dan m2 akan bergeser ke mesial sehingga tempat untuk kaninus permanen menjadi berkurang.

Kemungkinan Tindakan dalam Ekstraksi Seri : Kalau gigi P1 akan erupsi lebih dulu dari gigi C (RA) > dibiarkan gigi m1 tanggal sendiri dan gigi P1 tumbuh. Atau gigi C dan gigi P1 akan erupsi bersama-sama > perlu pencabutan gigi m1 agar gigi P1 erupsi lebih dulu dari gigi C >> kalau gigi P1 sudah erupsi > dicabut untuk memberi tempat bagi gigi C. Kalau gigi C erupsi lebih dulu dari gigi P1, maka seharusnya gigi m1 dan benih gigi P1 diambil bersama-sama untuk memberi tempat bagi gigi C.

Untuk menghindari operasi pada anak-anak, dilakukan cara lain: Mencabut m1, setelah 6 bulan m2 dicabut, supaya P1 erupsi agak ke distal diatas benih P2, bila P1 telah erupsi > harus dicabut >> perlu pemakaian space maintainer supaya M1 tidak bergerak ke mesial

16 Prosedur Ekstraksi Seri Pada Skenario Ekstraksi Seri Rahang Atas : Insisiv berdesakan Caninus sulung dicabut

Insisiv yang berdesakan terkoreksi secara spontan Molar pertama sulung dicabut untuk mempercepat erupsi premolar pertama Premolar pertama dicabut bila kaninus permanen akan erupsi Premolar kedua dan Caninus erupsi, diastema perlu dikoreksi dengan piranti ortodonti untuk mendapatkan hasil akhir yang baik Ekstraksi Seri Rahang Bawah : 17 33 55 44 V IV III 2 1 1 2 III IV V V IV III 2 1 1 2 III IV V 33 44 55 Ekstraksi gigi caninus sulung untuk memberi tempat pada insisif permanen supaya dapat terletak baik dalam lengkung rahang, gigi caninus permanen akan erupsi lebih dulu dari gigi premolar,seharusnya gigi molar sulung dan benih gigi permanen diambil bersama sama untuk memberi tempat pada caninus permanen tetapi pengambilan benih gigi tersebut dilakukan dengan bedah, pada anak usia 9 tahun ada cara lain untuk menghindari pembedahan yaitu dengan cara mencabut gigi molar sulung dan sesudah kira kira 6 bulan molar sulung kedua dicabut supaya nantinya gigi premolar 1 dalam erupsinya agak ke distal diatas benih gigi premolar 2 dan apabila premolar1 tersebut sudah erupsi, maka gigi p1 dicabut untuk menempatkan posisi gigi premolar2 yang terahir tumbuh pada lengkung rahang bawah. Definisi Ekstraksi seri adalah pencabutan gigi yang terencana dan berurutan pada waktu tertentu saat masa geligigi campuran. Tindakan ini disebut ekstraksi seri karena secara garis besar dilakukan pencabutan gigi sulung dan kemudian dilakukan pencabutan gigi permanen dan diakhiri dengan mekano terapi.

Tujuan ekstraksi seri: 1. Meghilangkan gigi yang berdesakan 2. Menuntun dan mengontrol erupsi gigi-gigi permanen dalam lengkung rahang dan untuk mencegah agar tidak terjadi maloklusi pada gigi permanen

Indikasi Seri Ekstraksi 1. Adanya Disharmony Dento Maksiler 2. Pada fase geligi pergantian 3. Perawatan hanya dapat dilakukan bila diyakini bahwa basis apikal terlalu kecil untuk memuat semua geligi dalam lengkung yang rata. 4. Tidak ada kelainan skeletal 5. Hubungan molar Klas I 6. Overbite normal 7. Kurang ruang lebih besar atau sama dengan 10 mm ( crowded berat ) 8. Umur : 7 - 8 tahun

Kontra Indikasi Seri Ekstraksi 1. Maloklusi klas I angle dengan kekurangan tempat yang kecil 2. Maloklusi klas II divisi 2 dan klas III angle 3. Openbite 4. Crowded ringan 5. Agenesis 6. Diastema 7. Deep overbite

Hal Yang Dipertimbangkan Pada Metode Ekstraksi _ Cukup atau tidaknya ruang yang tersedia _ Lama perawatan 4-5 tahun _ Prosedur perawatan tidak berurutan secara Keuntungan ekstraksi seri: 1. Dapat meratakan gigi berjejal

2. Sebagai usaha prevetif untuk mencegah pemakain alat ortodonsi cekat 3. Menurunkan kemungkinan terjadinya karies karena gigi berjejal 4. Memungkinkan pergerakan secara fisiologis dari gigi insisive setelah ada ruangan dengan jalan pencabutn gigi desidui 5. Perawatan akhir dengan piranti cekat tidak butuh waktu lama Kerugian dari ekstraksi seri, antara lain yaitu: 1. Mungkin dapat merintangi pertumbuhan: - Terjadinya pergerakan ke distal gigi kaninus dan insisivus karena kurangnya tekanan kea rah mesial dari premolar - Mengurangi prognatisme alveolar - Merintangi pertumbuhan ke depan rahang atas 2. Bertambahnya overbite 3. Miringnya gigi insisivus ke bawah kea rah lingual 4. Terbentuknya banyak jaringan parut yang akan merintangi atau menghambat erupsi gigi permanen 5. Masuknya atau menonjolnya lidah ke ruangan pencabutan. Hal ini akan mengganggu erupsi dan susunan yang baik gigi-gigi tetap yang telah bererupsi 6. Sering terjadi setelah pencabutan suatu gigi, ruangannya tidak dapat tertutup seluruhnya. Penutupan ruangan yang disebabkan oleh gigi-gigi belakang migrasi ke mesial dan ketidakharmonisan intergiditasi atau hubungan antar tonjol gigigeligi, dapat menyebabkan traumatik oklusi 7. Bila ruangan yang terjadi akibat suatu pencabutan tetap terbuka maka pada saat mulut dibuka akan terlihat. Hal ini akan mengganggu penampilan wajah yang berhubungan dengan faktor estetik

PROSEDUR PENCABUTAN SERI Tindakan yang mula-mula dilakukan pada pencabutan serial adalah mencabut kaninus sulung agar terdapat ruangan sehingga insisiv yang berdesakan terkoreksi secara spontan (tanpa menggunakan peranti ortodonti) kecuali gigi yang terletak rotasi. Bila akar premolar pertama telah terbentuk setengah atau dua pertiga, molar pertama sulung dicabut untuk mempercepat erupsi premolar pertama. Ketika premolar pertama telah erupsi gigi ini dicabut agar kaninus erupsi ke tempat

bekas pencabutan premolar pertama. Bila terdapat sisi diastema perlu ditutup dari distal dengan menggunakan peranti cekat agar gigi-gigi dapat terletak dalam kedudukan normal. Premolar kedua biasanya akan erupsi secara normal menggantikan kedudukan molar kedua sulung. Kadang-kadang kaninus permanen rahang bawah erupsi hampir bersamaan dengan premolar pertama, sehingga bila tidak terdapat ruangan yang cukup, kaninus permanen akan terletak lebih labial. Untuk mencegah keadaan ini, bila akar premolar pertama bawah telah terbentuk setengah atau dua pertiga maka molar pertama sulung dicabut untuk mempercepat pertumbuhan premolar pertama. Bila premolar pertama ini telah erupsi gigi ini dicabut agar gigi kaninus permanen erupsi kearah diastema bekas premolar pertama. Masalah dapat timbul apabila pada foto rontgen terlihat kaninus erupsi terlebih dahulu daripada premolar pertama. Tindakan yang dapat dilakukan adalah pada saat mencabut molar pertama sulung juga dilakukan enukleasi pada premolar pertama. Tetapi kekurangan enukleasi adalah tidak terbentuk tulang alveolar diregio tersebut sedangkan bila premolar erupsi akan terbentuk tulang alveolar dan juga prosedur yang cukup rumit. Untuk menghindari operasi pada anak-anak (enukleasi), dilakukan cara lain yaitu mencabut molar pertama sulung, setelah itu molar kedua sulung dicabut, supaya premolar pertama erupsi agak ke distal diatas benih premolar kedua. Bila premolar pertama telah erupsi maka harus dicabut, kemudian perlu pemakaian space maintainer supaya molar pertama permanen tidak bergerak ke mesial. Premolar kedua biasanya erupsi secara normal menggantikan molar kedua sulung. Ruangan bekas pencabutan premolar dipakai oleh kaninus permanen yang bergeser kedistal, premolar kedua dan molar pertama permanen bergeser ke mesial. Bila pencabutan serial tidak diikuti oleh perawatan komperhensif dengan piranti cekat maka tidak akan didapatkan susunan gigi yang ideal, letak akar gigi yang tidak sejajar dan penutupan diastema tidak berhasil dengan baik. Apabila terjadi agenisi premolar pertama, cabut molar pertama sulung kemudian kaninus permanen akan menempati tempat tersebut. Jika agenisi premolar kedua dan bila kaninus permanen erupsi lebih dulu dari premolar pertama maka cabut molar pertama sulung dan molar kedua sulung bersama-sama agar kaninus sulung dan premolar pertama dapat erupsi agak ke distal dan perlu dipasang space maintainer agar molar pertama permanen tidak bergeser ke mesial