LAPORAN KASUS BEDAH Identitas pasien No rekam medik : Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Status perkawinan

kawinan : Nn. S : 21 tahun : Perempuan :: jl. Penghidupan : Belum Kawin

Anamnesis : alloanamnesis Keluhan Utama Keluhan tambahan RPS : Trauma post kecelakaan lalu lintas sebelum masuk rumah sakit : perdarahan pada daerah wajah : post kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu sebelum masuk rumah sakit (masuk UGD tanggal 18-12-2012 jam 11.50 WIB) RPD RPK RSE Pemeriksaan Fisik :

: Tidak ada riwayat trauma sebelumnya ::-

Keadan umum Kesadaran Vital sign

: Tampak sakit berat : Composmentis : TD : 130/90 mmHg Suhu : 36,5C Nadi : irama teratur dengan frekuensi 80x/menit Pernafasan : irama teratur dengan frekuensi nafas 20 x/menit, suara nafas vesikuler, tidak dijumpai ronchi maupun wheezing, tidak ada sesak nafas, tidak dijumpai sputum dan tidak ada batuk

Status generalis: Kepala Mata : Pupil : Normochepali, tidak tampak adanya deformitas : Isokor, penglihatan kabur post kecelakaan lalu lintas jam sebelum masuk rumah sakit (masuk UGD tanggal 18-12-2012 jam 11.50 WIB) Reflek cornea +/+ Konjungtiva : nampak anemis Sklera : tidak tampak ikterik Tampak robek dan bekas benturan pada daerah palpebra sinistra bagian superior Hidung : Bentuk normal tidak dijumpai adanya sekret, mukosa tidak tampak pucat ataupun edema, tampak bekas benturan dan luka pada bagian nasal inferior Mulut Leher : Tampak bersih dan lembab : tidak ditemukan adanya pembesaran

Thorax: Paru-Paru : I : tidak ditemukan adanya retraksi, tidak ada scar Pa : tidak ada nyeri tekan Pr : suara paru sonor dekstra sinistra Au : Suara nafas vesikuler, tidak ditemukan ronchi maupun wheezing

Jantung : I : tampak pulsasi arcus cordis Pa : tidak ada nyeri dada, akral hangat, Pr : sonor Au : irama jantung reguler dengan bunyi jantung normal

Abdomen: I : bentuk datar, tidak ada scar Au :bising usus normal Pe : timpani Pa : tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan adanya pembesaran hepar

Ekstremitas atas

: tidak ada gangguan batas gerak

Ekstremitas Bawah : tidak ada gangguan batas gerak

STATUS LOKALIS Regio Inspeksi Palpasi Movement : Regio palpebra sinistra & nasal inferior : luka robek pada bagian atas alis kiri dan hidung bawah : nyeri + : sulit membuka mata sinistra

Pemeriksaan penunjang : foto rontgen thoraks Diagnosa kerja : vulnus laceratum regio palpebra superior OS sinistra + vulnus laceratum regio nasal inferior Diagnosa Banding : Penatalaksanaan : operasi debridement Medikamentosa : Intravena Ringer Laktat 20 tpm Injeksi ceftriakson 2 1 Injeksi ketorolak 2 1 Injeksi ATS 1 ampul Gentamisin 2 50 oral Tetes mata cendoxitrol 4 1 tetes OS Edukatif. Prognosis : _______________________________________________________________________ ___________