Kedokteran Nuklir New PDF

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.
,SSi
KEDOKTERAN NUKLIR
Anselmus, SSi
PENGERTIAN
Kedokteran Nuklir adalah suatu cabang ilmu kedokteran yang memanfaatkan energi inti atom buatan untuk tujuan diagnostic, terapi dan penelitian kedokteran Perbedaan Rontgen dan Kedokteran Nuklir Rontgen
Gambaran berdasarkan fungsi anatomi Alat sebagai sumber radiasi
Kedokteran Nuklir
Gambaran berdasarkan fungsi organ Alat sebagai detector (penerima radiasi)
Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi
Dasar-dasar Kedokteran Nuklir

Kedokteran Nuklir terbentuk oleh beberapa disiplin ilmu yang mendukungnya yang terdiri dari ; Fisika Inti Farmasi Radiofarmaka Biologi Mikro electron Gamma Kamera Alat deteksi Ilmu Kedoteran Bio distribusi
Radiofarmaka
Radiofarmaka adalah senyawa aktif yang dapat diberikan kepada pasien, merupakan sumber terbuka dan ikut metabolisme tubuh
Senyawa aktif karena merupakan campuran antara radio aktif dan zat pembawa Unsur terbuka karena dapat dimasukkan dalam tubuh dan ikut metabolisme tubuh
Radiofarmaka terbentuk oleh Zat Radioaktif dan Zat Pembawa
Zat Radioaktif
Suatu zat dikatakan radioaktif apabila zat tersebut mempunyai aktivitas yang disebabkan oleh ketidakstabilan jumlah proton di dalam inti atom, dan dalam proses menuju kestabilan zat tersebut akan memancarkan radiasi
Jenis Radiasi yang dipancarkan oleh radioisotope adalah , , Yang dimanfaatkan dalam kedokteran nuklir adalah sinar Untuk terapi Ca. Thyroid digunakan radiasi
Syarat syarat Radioaktif yang Digunakan dalam Kedokteran Nuklir

1. 2. 3. 4. 5.
Waktu paruh harus pendek tetapi tidak lebih pendek dari waktu pemeriksaan Hanya memancarkan radiasi gamma Energi dari radiasi gamma sekitar 50-400 Kev Sifat kimianya non toxic Harus ekonomis (Radiofarmaka dapat diproduksi secara mudah dan dalam jumlah yang banyak sehingga harganya murah)
Radioaktif yang memenuhi persyaratan diatas adalah Tc-99M karena 1. Waktu Paruh = 6 jam 2. Radiasi = Gamma 3. Energi = 146 Kev 4. Sifat = Non Toxic 5. Ekonomis
Zat Pembawa
Zat pembawa adalah suatu zat atau unsur yang dapat mengikat zat radioaktif dan membawanya melalui metabolisme tubuh ke dalam organ yang akan diperiksa . Syarat syarat Zat Pembawa:
Mudah dilabel atau dicampur dengan zat radioaktif serta mudah preparasinya tanpa mengubah sifat atau karakater biologinya Harus terakumulasi atau terkumpul sebagian besar didalam organ yang akan diperiksa Mudah dieleminir atau dilepas oleh tubuh
Contoh Radiofarmaka
Zat Pembawa - MDP(Methyline Diphosponate) - DTPA(Dimethyl Talamine Petacid Acid) - DMSA(Dimecarpo Suseini Acid) - MAA(Macro Agregated Acid) - Koloid - IDA(Immuno Diacetic) Radioaktif - Tc-99M - Tc-99M - Tc-99M - Tc-99M - Tc-99M - Tc- 99M - Tulang - Ginjal (GFR) - Ginjal (Parenchim) - Paru-paru - Hati (RES/sel kupfer) - Hati(Poligonal Sel) - Otak - Jantung - Thyroid - Ginjal (ERPF) - Jantung Organ
-HMPAO(Hexa Methyl Propiline Amin - Tc-99M Oxim) - MIBI(Metaxo Isobutil Isonitril) - Na - HIPPORAN - Tc-99M - I-131 - I- 131 - Tl
PRODUKSI RADIONUKLIDA
Reaktor Nuklir Prinsip : penembakan target stabil oleh neutron yang dipancarkan dari radioaktif atau sebagai sumber pada reactor biasanya unsur uranium Bentuk : Uranium disimpan dalam wadah berbentuk sumur dimana air sebagai pendingin. Disekeliling uranium diletakkan target yang stabil sehingga setelah beberapa hari target tersebut akan menjadi tidak stabil karena terkena tembakan neutron dari uranium kemudian dipancing dengan alat tertentu Cyclotron Berbentuk mesin yang dapat mengeluarkan electron dan dengan beda potensial yang tinggi electron akan bergerak pada lintasannya, semakin lama semakin cepat dan akan mengenai target sehingga target menjadi tidak stabil
Lanjutan produksi radionuklida.. radionuklida..

Generator Pemisahan isotop induk dan isotop anak yang biasa dipakai adalah generator Mo-99 karena Mo(molidenum) akan meluruh menjadi Tc-99M dalam waktu 68 hari dan Tc-99M akan meluruh menjadi Tc-99 dalam waktu 6 jam.
Prinsip Penempatan Radiofarmaka

Tubuh manusia terdiri dari bermacam-macam organ yang mempunyai sifat dan fungsi yang berbeda satu sama lain. Dari sifat dan fungsi organ yang berbeda ini kedokteran nuklir dapat melakukan pemeriksaan organ per organ yaitu dengan mengetahui zat-zat apa yang diambil oleh organ tersebut.
Berdasarkan sifat dan fungsi organ ini penempatan radiofarmaka dalam tubuh digolongkan menjadi :
1.
Transportasi Aktif Pada prinsip ini sel-sel tubuh secara aktif akan mengambil radiofarmaka dari darah yang selanjutnya dimetabolisme Contoh :
NaI jika diberikan ke dalam tubuh akan diambil oleh sel kelenjar thyroid . Prinsip ini dipakai dalam pemeriksaan uptake dan scaning thyroid Hipporan jika dimasukkan dalam tubuh akan disekresi melalui kupular ginjal. Prinsip ini digunakan dalam pemeriksaan renogram
2.
Pertukaran Difus Di dalam tubuh selalu terjadi sirkulasi dan pertukaran pospat dalam plasma darah dan pospat dalam tulang. Contoh :
MDP Tc-99M jika dimasukkan dalam tubuh akan bertukar tempat dengan pospat di tulang . prinsip ini digunakan dalam pemeriksaan scaning tulang atau bonescan
3.
5.
Pagositose Semua farmaka dengan diameter 2-3 micron jika dimasukkan dalam tubuh akan dipagosit oleh kupfer hati Contoh : Tc-99M micro koloid jika dimasukkan dalam tubuh akan dipagosit oleh sel kupfer hati. Prinsip ini dipakai dalam pemeriksaan scaning hati Penghalang Kapiler Semua farmaka dengan diameter 20-30 micron jika dimasukkan dalam tubuh akan tersumbat atau terhalang di alveoli paru yang mempunyai diameter 7 micron. Contoh: Tc-99M MAA jika dimasukkan dalam tubuh akan terhalang dialveoli paru . Prinsip dipakai dalam pemeriksaan scaning perpusi paru
5.
6.
Blood Pool Disini farmaka yang dimasukkan akan berada lama didalam sirkulasi darah Contoh : Tc-99M RBC jika dimasukkan dalam tubuh maka akan berada lama dalam sirkulasi darah. Prinsip ini digunakan dalam pemeriksaan perdarahan usus Pengasingan Sel Sel yang dapat diasingkan adalah sel darah merah yang rusak Contoh : Ct-51 RBC yang dipanaskan 49C apabila dimasukkan dalam tubuh akan diasingkan oleh limpa. Prinsip ini dipakai dalam pemeriksaan scaning limpa
PESAWAT ATAU ALAT Gamma KAMERA

Pada prinsipnya pesawat atau alat di Kedokteran Nuklir hanya merupakan detector, yaitu menangkap radiasi yang dipancarkan oleh radioaktif didalam tubuh pasien dan kemudian merubahnya menjadi data yang dapat dilihat berupa gambar, angka, grafik dan warna. Di kedokteran Nuklir memerlukan suatu alat gamma kamera yang mempunyai jumlah detector yang banyak. Gamma Kamera terdiri dari :
Kollimator Detektor Photo Multiplier Tube (PMT) Catode Ray Tube (CRT) Pulse Height Analyzin (PHA)
Kollimator
Seperti lensa di gamma kamera kita memerlukan suatu alat untuk memfokuskan sinar gamma yaitu kollimator Kolimator terbuat dari lapisan Pb yang didalamnya terdapat pipapipa Gambaran di Kedokteran Nuklir dibentuk oleh sinar gamma yang searah dengan pipa-pipa kolimator dan menumbuk detector Sedangkan sinar yang tidak searah dengan pipa kolimator akan diserap oleh Pb kolimator Ada dua parameter specific dari kolimator, yaitu Spatial Resolution, adalah menunjukkan ketajaman gambar dan memberikan gambaran minimum 2 struktur yang bisa dibedakan satu sama lain Spatial Sensitivitas, adalah menggambarkan banyaknya sinar gamma yang dapat melalui kolimator dan menumbuk detector
1.
2.
Detektor
Detektor adalah alat yang dapat mengubah sinar gamma menjadi sinar tampak.Terbuat dari Kalium Iodida atau Talium Iodida dan apabila terkena radiasi sinar gamma merubahnya manjadi sinar tampak melalui proses fluorosensi PMT (Photo Multiplier Tube) Berfungsi mengubah sinar tampak menjadi signal-signal elektrik. Signal-signal elektrik ini akan diubah menjadi signal X, Y, Z CRT (Catode (Catode Ray Tube) Menggunakan signal X,Y untuk menentukan lokasi ruang PHA (Pulse Height Analyzin) Analyzin) Memproses signal Z yang menunjukkan besarnya energi yang masuk dan menumbuk kristal detector Semua datadata-data ini akan disimpan dalam memori computer dan akan diolah menjadi datadata-data visual berupa gambar, grafik, maupun angka
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN JENISDI KEDOKTERAN NUKLIR

Didalam aplikasinya atau penggunaannya dikenal dengan Study In Vitro dan Study In Vivo
Study In Vitro, adalah prosedur diagnostic klinik dengan memberikan radiofarmaka untuk menganalisa specimen atau jaringan yang berasal dari dalam tubuh pasien seperti darah, urine, dan feces Study In Vivo, adalah prosedur diagnostic klinik dengan memberikan radiofarmaka di dalam tubuh pasien baik melalui oral maupun injeksi untuk mempelajari morfologi dan fungsi organ .
Dari study in vivo ini dapat diperoleh informasi yang bersifat pencitraan atau gambaran baik static, dynamic, maupun tomogram
Pemeriksaan Statik Pemeriksaan dilakukan beberapa saat setelah pemberian radiofarmaka

Contoh : - Pemeriksaan thyroid - Pemeriksaan bone scan - Pemeriksaan wholebody
Pemeriksaan Dinamik Pemeriksaan dilakukan segera setelah pemberian radiofarmaka

Contoh : Pemeriksaan Renogram Pemeriksaan ini biasanya dilakukan untuk mendapatkan gambaran fungsi atau metabolisme dari suatu organ yaitu dengan mendeteksi perubahan aktifitas pada organ tersebut sejak radiofarmaka dimasukkan sampai waktu yang telah ditentukan
Pemeriksaan Tomogram Pemeriksaan yang dilakukan dengan pengambilan gambar dari beberapa sudut selama kamera berputar mengelilingi tubuh pasien . Data terakhir yang didapat adalah hasil rekonstruksi dari gambar-gambar yang diambil dari beberapa sudut tadi . Untuk pemeriksaan tomogram ini dikenal dengan nama SPECT (Single Positron Emmision Computer Tomogram)
PEMERIKSAAN THYROID
Thyroid adalah salah satu kelenjar yang terletak di daerah leher bagian depan terdiri atas dua lobus, kiri dan kanan yang terbentuk dari jaringan lunak Bentuk yang normal dari thyroid adalah seperti kupukupu Thyroid memproduksi hormon-hormon seperti :
T3 = Triodo triamin T4 = Thirocyn TSH = Thyroid Stimulating Hormon
Yang diproduksi dari unsur yodium dalam tubuh. Hormon ini berfungsi dalam perkembangan tubuh atau pertumbuhan
Untuk pemeriksaan thyroid di kedokteran Nuklir dapat dilakukan secara : 1. In Vitro Untuk melihat fungsi dari kelenjar thyroid yaitu dengan menghitung kadar T3, T4, TSH dan biasanya dikenal dengan nama RIA (Radio Immuno Assay) Prosedur Pemeriksaan 1.Ambil darah pasien 5 cc 2.Pisahkan plasma dan sel darah merah 3.Ambil plasma dan campur dengan I-125 4.Kemudian ditambah dengan kit T3/T4, akan terjadi endapan 5.Cairannya dibuang , endapannya dihitung dengan mempergunakan alat well Type Counter. Dari nilai penghitungan T3/T4 kita dapat menilai fungsi kelenjar thyroid apakah hypothyroid, hyperthyroid atau normal 2. In Vivo Dalam study in vivo dikenal dengan uptake dan scaning 1.Uptake diartikan kemampuan thyroid mengambil radiofarmaka yang diberikan beberapa saat setelah pemberian 2.Scaning adalah untuk melihat gambaran dan bentuk dari kelenjar thyroid Kedokteran Nuklir/ Aselmus.,SSi
Tujuan Pemeriksaan
Untuk mengetahui bentuk , besar,kelenjar thyroid Mendeteksi Thyroiditis atau hyperthyroid yang disebabkan oleh toxic goiter Mendeteksi nodul atau benjolan hypo atau hyper fungsi Untuk tujuan terapi digunakan dalam kalkulasi dosis
Radiofarmaka yang Digunakan

I dengan waktu paruh 8,1 hari. Memungkinkan dapat disimpan dan dengan energi 364 Kev mudah dideteksi dari luar. Disamping itu karena I juga memancarkan sinar maka dapat digunakan untuk terapi internal pada kasus hyperthyroid atau kanker thyroid Tc-99M, karena mempunyai bentuk molekul yang sama dengan yodium sehingga dapat ditangkap oleh sel kelenjar , namun tidak diproses seperti I. Dengan energi gamma 146 Kev sangan efesien dideteksi oleh detector gamma kamera. Dan waktu Paruh sekitar 6 jam maka beban radiasi terhadap pasien rendah I dengan waktu paruh 13,3 jam dan energi gamma 159 Kev sangat ideal untuk pemeriksaan thyroid
Prosedur Pemeriksaan
Persiapan pasien dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi obat-obatan yang mengandung yodium , antibiotic, vitamin, dan jamu-jamu minimal 1 minggu sebelum pemeriksaan
Teknik Pemeriksaan
Siapkan radioaktif Tc-99M didalam spuit dengan aktifitas 1-5 mCi. Pemberian dilakukan secara penyuntikan Jika digunakan I, siapkan didalam spuit dengan aktifitas 1-2 Mci diberikan secara Oral Dengan menggunakan Tc-99M pemeriksaan dilakukan setelah pemberian
Proses Pemeriksaan
Pilih program pemeriksaan thyroid pada computer pemasok data Masukkan data-data , nama pasien, umur, kode pemeriksaan, waktu yang diperlukan (5menit), raioisotop yang dipakai Pasien diposisikan supine diatas meja pemeriksaan dengan posisi kepala hyperextensi yaitu bahu diganjal bantal Posisikan kamera diatas leher dengan jarak 10 cm Tekan start untuk mulai pemeriksaan Pengambilan data akan berjalan selama waktu yang telah ditentukan Kemudian beri tanda diatas sternal notch
Proses Pengolahan Data

Data didapat berupa gambaran thyroid serta perhitungan uptake Perhitungan uptake : Countur thy-Countur Back ground Satndart Standart = sebelum radiofarmaka diberikan pada pasien hitung aktifitasnya Misal : T = 10.000 B = 1.000 S = 5.000 10.000-1.000 5.000 Artinya : Kemampuan kelenjar thyroid menyerap radiafarmaka 1,8% ( Normal 1-5%)
= 1,8 %
Dose Determination Thyroid 1-131 Therapy
Right Lobe Area (AR) : 5,1 x 2,0 Cm = 10,2 Cm2 Left Lobe Area ( AL) ; 5,5x 2,3 Cm = 12,65 Cm2 Thyroid Gland Weight (M) : 0,86x(AR+ AL) = 19,65 gr selected xgland weighty x 100 = % Uptake at 24 h
Dose (Ci/g) =
40 x 19,65x100 Uptake (11,5) %
= 40.1965.100 =78600=6834,78= 6,8 mci 11,5 11,5 1000
Selected Dose = 55 110 Ci/g ( 1.5 3 MBq/g)

Thyroid Weight
Desired Ci Retained Per Gram Of Thyroide at 24h
Estimated Average Dose In Rad (Asumming Thyroid) I-131-t=5,9 d
10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 >100
40 45 50 60 70 75 80 85 90
3,310 3,720 4,135 4,960 5,790 6,200 6,620 7,030 7,440 8,270
100
SCANING TULANG (BONE SCAN)

Scaning tulang diartikan sebagai pemeriksaan tulang secara Kedokteran Nuklir yang menggunakan radiofarmaka yang dimasukkan ke dalam tubuh melalui intravena. Gambaran yang diperoleh merupakan rekaman emisi radiasi pengion zat radioaktif atau radiofarmaka yang dimasukkan kedalam tubuh pasien tadi. Radiofarmaka yang digunakan dipilih yang mengandung substansi metabolic analog yang terdapat pada tulang sehingga akan terjadi pertukaran tempat dengan substansi pada tulang melalui metabolisme pensuplyan zat makanan dari darah ke tulang. Citra atau gambar scaning tulang ini lebih mencerminkan status fungsioal dari kondisi patologi anatomi.
Tujuan secara umum pemeriksaan scaning tulang diperlukan atas indikasi sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Deteksi dan pemantauan proses keganasan sekunder atau metastase serta follow up terapi Diagnosa banding antara osteomilitis dan sellolitis Evaluasi kasus dengan kecurigaan fraktur tersembunyi Evaluasi keluhan nyeri tulang yang pada pemeriksaan x-ray dinyatakan normal
Radiofarmaka Yang Digunakan

Pada umumnya merupakan analog dari kalsium atau fosfor
1.
Golongan analog kalsium adalah Stronium(Sr) Sr-85, tidak banyak digunakan karena sifat fisikanya kurang menguntungkan ,dengan waktu paruh 65 hari, energi gamma 513 Kev Sr-87, mempunyai waktu paruh 2,9 jam, energi gamma 388 Kev Yang sekarang digunakan adalah analog dari fosfor dalam bentuk sediaan radiofarmaka dengan perunut Tc-99M EHDP (Ethyline Hydroxil Diphosponate) MDP (Methyline Diphosponate) HMDP (Hydroxil Methyline Diphosponate)
2.
Prosedur Pemeriksaan
1.
2.
Persiapan pasien hampir dikatakan tidak ada hanya pasien dianjurkan banyak minum setelah pemberian radiofarmaka sambil menunggu pemeriksaan Persiapan radiofarmaka, disiapkan radiofarmaka Tc-99M MDP didalam spuit dengan aktivitas 1015 mCi
Teknik Pemeriksaan
1.
2.
3.
Ada 3 fase dalam pemeriksaan Bone Scan Fase Perfusi, untuk melihat system perdarahan di daerah yang dicurigai Blood Pool, untuk melihat gambaran akumulasi radiofarmaka pada menit-menit awal Total Body, untuk melihat gambaran seluruh tulang
Pada umumnya kita hanya melakukan fase total body kecuali pada kasus tertentu seperti osteosarcoma, biasanya dilakukan dengan 3 fase pemeriksaan. Pada fase total body pemeriksaan dilakukan 2-3 jam setelah pemberian radiofarmaka Sebelum pemeriksaan dilakukan pasien dianjurkan untuk buang air kecil. Hal ini dilakukan untuk menghilangkan overlapping di daerah pelvis. Posisi pasien supine lantas tentukan tinggi pasien dalam program pemasok data. Data gambar akan diambil oleh kamera selama berjalan mulai dari kepala sampai kaki.
Sedangkan Pemeriksaan 3 Fase :

Fase Perfusi; penderita supine , detector ditempatkan sedemikian rupa sehingga bagian tubuh yang sakit berada dibawah lapang pandang detector. Kemudian radiofarmaka disuntikkan secara bolus melalui vena mediana cubiti. Bersama dengan itu akusisi data secara dinamik dimulai Setelah itu dilakukan blood pool secara static untuk melihat akumulasi dari radiofarmaka yang disuntikkan Setelah fase ke-2 selesai pasien disuruh menunggu 2-3 jam untuk melakukan pemeriksaan total body
TRACTUS URINARIUS
Yang normal terdiri dari 2 ginjal yang memproduksi urine, 2 ureter yang menghubungkan kedua ginjal dengan buli-buli, dan uretra alat untuk mengeluarkan urine dari tubuh. Ginjal adalah organ retroperitoneal yang letaknya pada ketinggian vertebrae lumbalis atas (L2-L3). Ginjal mempunyai lapisan luar yaitu kortex dan lapisan dalam adalah medulla yang dibagi dalam lobus yang berbentuk pyramid. Setiap ujung pyramid terdapat papilla yang mempunyai banyak pori-pori yang merupakan lubang dari urinaria colengting ductus yang mengalirkan urine secara continue kedalam renal pelvis.
TRACTUS URINARIUS
Unit basis dari ginjal adalah nepron yang jumlahnya lebih dari 1 juta setiap ginjal. Setiap Nepron terdiri dari Renal Corpuscel dan Renal Tubulus. Renal Corpuskel dibagi menjadi 2 yaitu Glomerulus dan Bowman Vaskuler. Fisiologinya adalah menyaring darah untuk mengeleminasi atau mengeluarkan produk-produk limbah dan menjaga kestabilan jumlah cairan dalam tubuh. Untuk memahami renografi dan radiofarmaka yang digunakan perlu memahami tentang fungsi dari nepron.
Yang menarik dari kedokteran Nuklir adalah fungsi ekskresi ginjal yang terdiri dari :
Filtrasi pasif melalui glomerulus filtrasi Proses yang berjalan pada glomerulus ini dimana terjadi filtrasi dari kebanyakan zat-zat bermolekul kecil termasuk air. Sekresi aktif Yaitu proses sekresi ginjal terjadi pada tubulus terutama untuk mengeleminasi molekul yang berukuran besar. Melalui fungsi sekresi ini radiofarmaka yang digunakan untuk renal scaning akan dieleminasi
Radiofarmaka untuk Tractus Urinarius

Ada bermacam-macam radiofarmaka yang dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi ginjaldan gambaran dari tractus urinarius. Untuk evaluasi fungsi ginjal diperlukan suatu radiofarmaka yang ideal yang dapat dieleminasi sebagian besar oleh ginjal terekresi melalui urine
Radiofarmaka yang sering digunakan untuk pemeriksaan ini

1.
Tc-99M DTPA Tc-99M DTPA ini setelah diinjeksikan intra vena akan didistribusikan ke seluruh ruangan extra seluler dan kemudian akan diexkresi melaui glomerulus filtrasi. Tc-99M DTPA digunakan untuk renografi , scantigrafi ginjal serta memberikan korelasi yang baik dengan pengukuran standar dari GFR (Glomerulus Filtrasi Rate)
2.
I Hippuran IHippuran akan mengalami sekresi aktif tubuler setelah disuntikan intra vena. Sekitar 80% dari Hippuran yang diinjeksikan akan disekresi melalui tubuli renal dan sisanya difiltrasi melalui glomerulus. Hippuran dipakai untuk pemeriksaan renogram serta perhitungan ERPF (Efectif Renal Plasma Flour)
3.
Tc-99M Glukoheptonate Setelah diinjeksikan intra vena glukoheptonate akan cepat menghilang dari sirkulasi melaui filtrasi glomerulus dan sebagian kecil akan didistribusikan malalui ruang extra seluler. Sebagian yang terfiltrasi akan direabsorsi oleh tubuli renal dan akan tetap tinggal di kortex. 1 jam setelah injeksi sekitar 40% dari aktivitas yang diberikan akan terekresi dan sekitar 15-20% akan tertahan di kortex. Radiofarmaka ini digunakan untuk visualisasi ginjal.
4. Tc-99M DMSA Tc-99M DMSA di dalam darah diikat oleh plasma protein dan dieleminasi dari darah dengan absorsi tubular renal. DMSA digunakan untuk visualisasi dari jaringan ginjal dan indikasi pemeriksaannya adalah untuk menilai besar, bentuk dan posisi ginjal, mendemontrasikan apakah kelainan ginjal sifatnya uni atau bilateral, adanya jaringan parut, infak renal dan evaluasi jaringan ginjal post trauma. 5. Tc-99M MAG3 (Mercapto Aceting Three Glysine) MAG3 mempunyai biokenetik seperti Hippuran akan tetapi dilabel dengan Tc-99M. MAG3 sama dengan Hippuran akan dieleminasi oleh tubular ginjal
Jenis-Jenis Pemeriksaan
1.
Renogram dan ERPF Adalah pemeriksaan untuk melihat fungsi dari ginjal serta perhitungan ERPF Radiofarmaka yang digunakan adalah I Hippuran atau MAG3 Aktivitas dosis sekitar 300Ci
Persiapan Pemeriksaan
Pasien dianjurkan banyak minum sebelum dilakukan pemeriksaan Ukur berat badan dan tinggi badan serta tekanan darah untuk perhitungan ERPF Sesaat sebelum pemeriksaan pasien dianjurkan buang air kecil Ukur aktivitas radiofarmaka yang telah disediakan dalam spuit (300 Ci) dideteksi selama 1 menit Program di dalam computer pemasok data nama pasien, jenis radiofarmaka, jumlah frame, waktu (untuk pemeriksaan renogram dilakukan secara dinamik dengan jumlah frame 30 dengan waktu 60dt/frame
Posisikan pasien supine dan kamera diarahkan ke daerah abdomen dengan ginjal dan buli-buli masuk dalam suatu lapangan Masukkan radiofarmaka I melalui suntikan intra vena dan pemeriksaan segera dilakukan Data yang didapat selama pemeriksaan diproses malalui computer menjadi serial gambar ginjal, grafik fungsi ginjal serta perhitungan ERPF
2. Renogram dan GFR

Radiofarmaka Tc-99M DTPA dengan aktivitas 3 mCi Persiapan pasien sama dengan renogram ERPF
Proses Pemeriksaan
Hitung aktivitas DTPA selama 1 menit Masukkan data-data sama dengan renogram ERPF (nama, radiofarmaka, jumlah frame = 30 frame; 2 dt/frame untuk melihat perfusi, 180 frame; 10dt/frame untuk melihat renogram atau fungsi ginjal) Posisikan pasien supine, arahkan kamera kearah abdomen dimana ginjal dan buli masuk dalam 1 lapang pandang Injeksikan radiofarmaka yang telah disiapkan dan pemeriksaan segera dimulai Proses pengolahan data melalui program renal analisa data yang diterima selama pemeriksaan berjalan ,oleh computer pengolah data akan dihasilkan serial gambar ginjal, grafik perfusi, grafik fungsi ginjal serta nilai laju filtrasi glomerulus
3. Scaning Ginjal dengan DMSA

Tujuannya adalah untuk mendeteksi adanya kerusakan jaringan parut pada nepropati terutama disebabkan oleh kelainan saluran kemih yang berulang Persiapan pasien tidak ada Radiofarmaka yang digunakan adalah Tc-99M DMSA dengan aktivitas orang dewasa 5 mCi, anak-anak 1-2 mCi Pemeriksaan dilakukan secara static, dilakukan pemeriksaan setelah pemberian radifarmaka 1 jam, 2 jam dan kalau perlu 3-24 jam Pengambilan foto dari anterior atau posisi pasien supine dengan kamera diletakkan dibelakang pasien dibawah abdomen dimana gambaran ginjal masuk dalam lapangan foto Pengambilan data dilakukan selama 5 menit Proses pengolahan data; data yang didapat berupa gambaran ginjal
RESPIRATORIUS SISTEM
Pembuluh darah yang paling kecil pada system respiratorius adalah alveoli dimana pada pembuluh tersebut terjadi pertukararan udara. Untuk pemeriksaan paru-paru di Kedokteran Nuklir dibagi menjadi 2 yaitu :
1. 2.
Perfusi Lung Scan Ventilasi Lung Scan Indikasi pemeriksaan paru-paru Emboli paru : tersumbatnya salah satu cabang arteri pulmonalis sehingga tidak dapat dialiri darah Gangguan permeabilitas alveoli paru Penilaian fungsi regional paru sebelum Pneumonektomi
1.
2. 3.
Perfusi Lung Scan

Perfusi lung scan yaitu metode pemeriksaan paru secara Kedokteran Nuklir dengan memberikan intra vena radiofarmaka yang mempunyai ukuran diameter 30 micron akan masuk ke pembuluh darah paru sampai terhalang diterminal arteriol atau alveoli yang mempunyai diameter 7 micron. Radiofarmaka yang dipakai adalah Tc-99M MAA MAA disuntikkan akan menyebar ke seluruh pembuluh alveoli paru dan menyumbat serta menutup lapisan artivisial arterial paru .
Perfusi Lung Scan
Tidak ada persiapan khusus untuk pasien tapi dianjurkan untuk dilakukan foto thorax x-ray. Pemeriksaan dilakukan secara static Aktivitas dosis Tc-99M MAA 5 mCi disuntikkan melalui intra vena Posisi pasien supine kamera diletakkan disekitar thorax Suntikkan Tc-99M MAA Pengambilan gambar dilakukan setelah gambaran paru-paru terlihat dimonitor Foto diambil dari AP-PA, RAO-RPO, LAO-LPO, Rlat-Llat
Ventilasi Lung Scan

Ventilasi Lung Scan dilakukan sebelum perfusi lung scan Radiofarmaka yang digunakan adalah Tc-99M DTPA + O2 (aerosol) diberikan melalui hisapan melalui mulut. Sebaiknya pasien dalam keadaan duduk sehingga dapat menghisap radiofarmaka yang diberikan. Pengambilan gambar dilakukan setelah pasien beberapa kali menghisap radiofarmaka sehingga terlihat adanya gambaran paru-paru. Gambaran diambil dari posisi AP-PA, RAO-RPO, LAO-LPO, Rlat-Llat
Ada 2 kategori penyakit paru dalam klinik Kedokteran Nuklir

Abnormal regional pulmonary blood flow : 1. Perfusi abnormal, ventilasi normal; menunjukkan adanya indikasi emboli paru, kanker paru, kelainan vaskulerisasi paru.
2.
Perfusi normal, ventilasi abnormal; menunjukkan adanya indikasi cronic bronchitis
HATI
Hati adalah kelenjar yang terbesar letaknya di quadran kanan atas abdomen sebelah bawah dari diafragma yang terdiri dari 2 lobus yaitu lobus kanan dan lobus kiri. Pada hati yang normal lobus kanan lebih besar dari lobus kiri Hati terbentuk dari dua golongan sel yaitu: Reticulo endoterial sel (RES) Polygonal sel atau hepatosit
1. 2.
HATI
RES mempunyai fungsi pagositos, 95% dari partikel koloid akan dipagositosis pada kesempatan pertama melewati hati . Fungsi pagositos dapat dinilai dengan menggunakan radiofarmaka Tc-99M sulfur koloid . Sel polygonal atau hepatosit berfungsi membersihkan dan memetabolisir berbagai bahan dan merubah bilirubin menjadi cairan empedu. Fungsi ini dapat dinilai dengan menggunakan radiofarmaka Tc-99M IDA
Pemeriksaan Scaning Hati (RES)

Indikasi pemeriksaan :
1.
Untuk menentukan adanya dipek local pada hati baik karena proses keganasan (primer/sekunder) maupun proses jinak (kista ,abses) Menilai fungsi dan morfologi hati pada penyakit hati yang menahun Menentukan kelainan konginetal anatomi hati Membedakan massa tumor di quadran kanan atas abdomen Radiofarmaka yang digunakan adalah Tc-99M sulfur koloid/Tc-99M pitate dengan dosis 5 mCi yang biberikan secara lobus melalui vena mediana cubiti. Persiapan : Tidak ada persiapan pasien
2. 3. 4.
Tata Laksana
1.
2.
3.
4.
5.
Pemeriksaan dilakukan 15 menit setelah pemberian radiofarmaka Posisikan pasien supine dengan kamera diletakkan /diarahkan sedemikian rupa sehingga meliputi hati dan limpa Pertanda atau marker anatomi diletakkan pada arkus costarium kanan Pencitraan static dari proyeksi anterior, posterior, dan lateral kanan Bila dibutuhkan untuk identifikasi lesi lebih jelas dapat dilakukan pencitraan secara tomografi/SPECT
Penilaian
1.
2.
Normal; bila gambaran bentuk dan besar hati yang normal dengan distribusi radiofarmaka yang homogen Serosis hati; gambaran hati yang mengecil dengan distribusikan radiofarmaka tidak rata disertai dengan gambaran limpa yang besar
HEPATO BILLIARY SCAN

Pemeriksaan ini untuk melihat kandung empedu dan salurannya Kandung empedu berfungsi memekatkan dan menghipun cairan empedu yang diterima ductus common hepaticus IDA akan diektrasi oleh sel-sel polygonal dan dikeluarkan bersama cairan empedu. Disini terdapat kompetisi dengan billirubin terhadap titik pengikatnya sehingga makin tinggi kada billirubin penangkapan IDA dihati menjadi berkurang Radiofarmaka yang digunakan adalah Tc-99M IDA
HEPATO BILLIARY SCAN

Dengan teknik inin dapat dinilai fungsi polygonal, fungsi ekskresi, dan aliran cairan empedu mulai dari ductus hepaticus, ductus systicus, kandung empedu dan keluar dari duodenum melalui ductus koleductus Oleh syctitis akut biasanya disertai dengan penyumbatan pada ductus systicus sehingga pada keadaan ini cairan empedu tidak dapat masuk ke kandung empedu,sehingga pada pencitraan kandung empedu tidak terlihat atau non visualizing Pada sumbatan ductus billiary /saluran empedu lainnnya radiofarmaka terhenti pada tempat sumbatan
Indikasi Pemeriksaan
1. 2.
3.
4.
Diagnosis oleh systitis akut/cronis Evaluasi obstruksi tractus billiary dan membedakan ikterus (kuning) obstruksi dan non obstruksi Membedakan atresia billiarys dengan hepatitis pada neonatus serta menentukan kelainan konginetal tractus blliary lainnya Deteksi reflux cairan empedu ke arah gaster
Teknik Pemeriksaan
Persiapan : Pasien puasa 2-4 jam sebelum pemeriksaan Tata Laksana : Siapkan radiofarmaka Tc-99M IDA dengan aktivitas 3-5 mCi Posisi pasien supine , letakkan kolimator dengan lapang pandang pada quadran atas abdomen sedimikian rupa sehingga meliputi seluruh hati dan kandung empedu Pencitraan awal dilakukan secara dinamik Segmen I 30 frame selama 1menit (60) Segmen II 30 frame selama 30 menit Dilakukan pemeriksaan secara static stiap 1 jam
Teknik Pemeriksaan
Penilaian : Pada gambaran normal penangkapan maximal radiofarmaka oleh hati dicapai dalam waktu 10 menit kemudian akan terlihat ductus systicus , ductus billiarys communikus, kandung empedu terlihat penuh 30-40 menit post pemberian radiofarmaka Pada gambaran cholesistitis akut kandung empedu tidak akan terlihat sampai pencitraan jam yang ke-4, sedangkan hati dan ductus billiary communikus tampak normal Pada atresia billiary ductus billaris akan terlihat terhenti pada ketinggian atresia dan radiofarmaka akan diekresi melalui ginjal
TRACTUS DIGESTIVUS
Tractus Digestivus terdiri dari usus halus dan usus besar Usus besar mulai dari pilirorik spinter gaster sampai seikum usus besar terdiri dari duodenum, yeyenum, ileum. Usus halus berfungsi untuk pencernaan dan penyerapan zat makanan dalam tubuh. Lapisan dalam usus halus terdiri dari kelenjar yang mengeluarkan enzim intestinal digested Sedangkan usus besar menyambung dari seikum sampai anus, terdir atas colon asenden,colon transversum,colon desenden, sigmoid, rectum. Sangat sedikit penyaringan zat makanan terjadi di usus besar Fungsi usus besar adalah menyerap kembali air yang dihasilkan dari pembentukan feces yang akan dibuang melalui anus
Blood Pool Imaging

Blood pool imaging adalah pemeriksaan untuk mendeteksi lokasi perdarahan usus. Perdarahan saluran cerna / usus akan menyebabkan ektra pasasi dan akumulasi radiofarmaka ke dalam lumen usus, yang pada pemeriksaan tampak sebagai Hot Spot Prosedur Pemeriksaan Pasien dipuasakan Radiofarmaka yang digunakan Tc-99M Sn RBC
1. 2.
Tata Laksana
1. 2. 3. 4. 5.
6.
7.
Siapkan Tc-99M dalam spuit dengan aktivitas 20 mCi Siapkan larutan SnCl sebanyak 2,5 cc dalam spuit Siapkan heparin 0,5 cc dalam spuit 20 cc Suntikkan melalui Intra Vena SnCl yang telah disiapkan 30 menit kemudian ambil darah pasien sebanyak 20cc dengan spuit yang telah diisi heparin Darah diendapkan sampai plasma dan sel darah merahnya terpisah Selanjutnya buang plasma darahnya dan campurkan Tc-99M yang telah disiapkan ke dalam sel darah merah
Proses Pemeriksaan
1. 2.
Pasien supine, posisi kamera diatas daerah abdomen Suntikkan intra vena radiofarmaka Tc-99M RBC yang telah disiapkan Pengambilan Gambar Secara dinamik selama 30 Pengambilan gambar secara static setiap 1 jam (Dari posisi AP, PA, Lat, LAO sampai jam ke-3 dan pengambilan gambar dilakukan juga pada jam ke-24) Ini adalah Pemeriksaan In Vitro dan In Vivo In Vivo
1. 2.
1. 2.
Suntikkan SnCl yang telah disiapkan 30 kemudian suntikkan Tc-99M pada saat pemeriksaan akan dimulai
SCINTI MAMMOGRAFI
Scinti mammografi adalah pemeriksaan mamae secara kedokteran nuklir untuk mendeteksi apakah benjolan di mamae itu menuju keganasan atau tidak Indikasi Pemeriksaan : Adanya benjolan di mamae Radiofarmaka yang digunakan Tc-99M MIBI
Tata Laksana
1. 2.
3.
4.
5.
Persiapan pasien tidak ada Suntikkan radiofarmaka Tc-99M MIBI dengan aktivitas 1520 mCi melalui vena cubiti Pemeriksaan dilakukan 15 menit setelah pemberian radiofarmaka Posisi pasien Prone dengan daerah dada bawah diganjal juga daerah kepala Posisikan kamera dari arah lateral dimana gambaran mamae berada ditengah lapangan kamera
Tata Laksana
6.
7.
8.
Pengambilan gambar dilakukan selama 15 menit tanpa marker kemudian dilanjutkan dengan pengambilan gambar selama 5 menit dengan marker (derah papilla) Pengambilan gambar dari daerah AP posisi pasien supine kamera diletakkan diatas daerah dada Gambaran diambil selama 15 menit tanpa marker dan 5 menit menggunakan marker
LYMPHOSCINTIGRAFI
Lymphoscintigrafi yaitu teknik pemeriksaan secara kedokteran nuklir untuk melihat system saluran getah bening Indikasi : Adanya penyumbatan saluran getah bening Radiofarmaka yang digunakan Tc-99M sulfur koloid
Tata Laksana
1.
2.
3.
4.
Siapkan radiofarmaka Tc-99M sulfur koloid ke dalam 2 spuit yang 1 cc dengan volume 0,1 cc dan aktivitas 2 mCi Pemberian radiofarmaka dilakukan secara injeksi subcutan antara jri-jari kaki Pengambilan gambar dilakukan secara whole body 1 jam setelah pemberian, 2 jam, 3 jam, dan 24 jam Gambaran yang dihasilkan akan memperlihatkan daerah penyumbatan
SINGLE PHOTON EMISSION CUMPUTERIZED TOMOGRAPHY (SPECT)

Pengertian SPECT adalah pemeriksaan tomogram di Kedokteran Nuklir dimana gambaran didapat dari hasil rekonstruksi data-data yang dideteksi oleh detector selama berputar mengelilingi pasien Prinsip Operasional SPECT merupakan peningkatan dari system Gamma Kamera konvensional dengan menggunakan special gentry yang dihubungkan dengan system computer
SINGLE PHOTON EMISSION CUMPUTERIZED TOMOGRAPHY (SPECT)

Serial gambar planar dari beberapa sudut dikumpulkan selama kamera berputar mengelilingi pasien Gambar ini adalah merupakan data yang akan diproses oleh computer . Proses pengolahan data ini disebut rekonstruksi ,dimana gambar-gambar planar tersebut diolah menjadi gambar slice dalam potongan sagital, coronal dan transfersal
METODOLOGI
SPECT memerlukan satu set proyeksi atau profil citra dua dimensi dari distribusi radionuklida yang diambil dari berbagai sudut, seputar sudut. Bila jumlah proyeksi atau data profil itu cukup maka citra distribusi tiga dimensinya dapat direkonstruksi
Komponen Utama dari system SPECT

1.
2.
3. 4. 5. 6.
Gamma kamera dengan 37 atau lebih detector / photomultiplier Meja pasien yang terbuat dari bahan special yang paling sedikit menimbulkan attenuasi Gantri yang dikontrol oleh computer utama Pengontrol putaran Emergency stop dan pengaman pasien lainnya Komputer pengolah data
Keuntungan SPECT
Adalah untuk melihat hasil lebih jelas terutama yang lokasinya sukar untuk dilihat atau dibedakan dari struktur jaringan atau organ sekitarnya yang disebabkan oleh super posisi Disamping itu mungkin juga rekonstruksi organ untuk potongan sagital, coronal dan transversal ,sehingga dapat memperjelas gambaran yang pada gambar planar sukar dinilai
Potensi dan Aplikasi SPECT

SPECT sering dan selalu dilakukan pada pemeriksaan otak dan jantung. Untuk organ-organ lainnya dilakukan kalau ada gambaran yang sulit dinilai pada gambar planar Brain SPECT Dilakukan setelah pemberian Radiofarmaka 99M Tc HMPAO Jantung Dilakukan setelah pemberian Tl dalam keadaan stress dan rest
BRAIN SPECT
Tujuan Mengetahui regional perfusi atau cerebral blood flow Biasanya pada kasus dengan CVD (Cerebral Ventrikel Diases), epilepsy , dan aplikasi lainnya Persiapan Pasien Tidak ada persiapan Persiapan Pemeriksaan Siapkan Tc-99M HMPAO didalam spuit dengan aktivitas 10-20 mCi Pemeriksaan dilakukan minimum 15 menit setelah pemberian radiofarmaka Masukkan data pada program Brain SPECT nama, umur, Zat pembawa, dan bahan radioaktif, waktu, atau frame
BRAIN SPECT
Proses Pemeriksaan Posisikan psien supine Fiksasi kepala supaya tidak bergerak Posiskan kemera dimana kepala ada di tengah-tengah kamera Start- pemeriksaan atau pengambilan data dilakukan selama 30 menit Proses Pengolahan Data Data yang diterima melalui program rekonstruksi computer pengolah data dihasilkan menjadi gambaran-gambaran potongan sagital, coronal, dan transversal dari otak, grafik perfusi otak
CISTENOGRAM
Tujuan Mendeteksi hydrocepalus komunikan dan non momunikan serta liquuorrhea Persiapan Pasien Tidak ada persiapan khusus
1.
2. 3. 4.
5.
6.
Siapkan radiofarmaka Tc-99M DTPA dalam spuit dengan aktivitas 10-20mCi Siapkan alat alat steril untuk fungsi lumbal Pasien disiapkan untuk dilakukan fungsi lumbal Pemberian radiofarmaka dilakukan oleh dokter melalui tindakan fungsi lumbal Pemeriksaan dilakukan 30 menit setelah pemberian radiofarmaka Masukkan data-data dalam program pemeriksaan ini, nama, umur, jenis radiofarmaka, waktu pemeriksaan
Proses Pemeriksaan
1. 2.
3.
4. 5.
Posisikan pasien supine Kamera diletakkan dibawah pasien diarahkan kedaerah sepanjang vertebrae Monitor daerah kepala , jika aktivitas sudah ada . Ambil gambar kepala dari posisi PA, AP, L-lat dan R-lat Pengambilan gambar dilakukan setiap 1 jam sampai jam ke-3 Pengambilan gambar dilakukan juga pada jam ke-24
Proses Pengolahan Data Data-data yang diterima selama pemeriksaan melalui program display images computer pengolah data diproses menjadi gambar daerah kepala dari posisi AP, PA, L-lat dan R-lat . Gambar-gambar ini melalui alat formator difotokan ke film format

Kedokteran Nuklir New PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kedokteran Nuklir New PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.

Dasar-dasar Kedokteran Nuklir

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Radiofarmaka terbentuk oleh Zat Radioaktif dan Zat Pembawa

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Syarat syarat Radioaktif yang Digunakan dalam Kedokteran Nuklir

Lanjutan produksi radionuklida.. radionuklida..

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Prinsip Penempatan Radiofarmaka

PESAWAT ATAU ALAT Gamma KAMERA

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN JENISDI KEDOKTERAN NUKLIR

Pemeriksaan Statik Pemeriksaan dilakukan beberapa saat setelah pemberian radiofarmaka

Pemeriksaan Dinamik Pemeriksaan dilakukan segera setelah pemberian radiofarmaka

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Radiofarmaka yang Digunakan

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Proses Pengolahan Data

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Dose Determination Thyroid 1-131 Therapy

40 x 19,65x100 Uptake (11,5) %

= 40.1965.100 =78600=6834,78= 6,8 mci 11,5 11,5 1000

Selected Dose = 55 110 Ci/g ( 1.5 3 MBq/g)

Desired Ci Retained Per Gram Of Thyroide at 24h

Estimated Average Dose In Rad (Asumming Thyroid) I-131-t=5,9 d

SCANING TULANG (BONE SCAN)

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Radiofarmaka Yang Digunakan

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Sedangkan Pemeriksaan 3 Fase :

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Radiofarmaka untuk Tractus Urinarius

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Radiofarmaka yang sering digunakan untuk pemeriksaan ini

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

2. Renogram dan GFR

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

3. Scaning Ginjal dengan DMSA

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi

Perfusi Lung Scan

Kedokteran Nuklir/ Anselmus.,SSi