Diagnosis banding pada skenario Dalam mendiagnosis penyakit pasien dan memberikan tatalaksana yang tepat, maka diperlukan

diagnosis banding dari keluhan yang dialami pasien. Pasien merasakan nyeri dada, tidak didapatkan sesak napas, lekas lelah, maupun dada berdebar-debar. Kebiasaan merokok 2 bungkus sehari, olaharaga jarang, dan riwayat keluarga pernah menderita penyakit jantung koroner. Nyeri dada yang dialami pasien perlu dikonfirmasi lagi bagaimana deskripsi nyeri, letak, dan pemicu. Karena data anamnesis yang kurang lengkap, maka kita dapat mencari diagnosis banding hanya berdasar pada kebiasaan pasien dan riwayat penyakit keluarga pasien. Kebiasaan pasien yang suka mengkonsumsi rokok dan jarang olah raga dapat mengindikasikan pasien adalah orang yang berisiko tinggi menderita penyakit kelainan vaskuler, baik yang berhubungan dengan jantung maupun paruparu. Pasien juga memiliki ayah yang pernah menderita penyakit jantung koroner (PJK), karena PJK dapat diturunkan, pasien berisiko menderita PJK juga. Dari analisis anamnesis, kita dapat menyimpulkan Diagnosis banding/ Differential diagnosis (DD) pasien berhubungan dengan kelainan paru-paru dan jantung, yaitu; angina, pericarditis, myocarditis, pulmonary embolism, anemia ,anxiety disorders, aortic dissection, aortic stenosis, cardiomyopathy, hypertrophic, coronary artery atherosclerosis, coronary artery vasospasm, hypercholesterolemia, familial, isolated coronary artery anomalies, mitral regurgitation, mitral valve prolapse, pericarditis acute, pleurodynia, pneumothorax, polyarteritis nodosa, pott disease (tuberculous spondylitis), toxicity, cocaine (Alaeddini, 2013). Setelah anamnesis, pasien melakukan pemeriksaan fisik thorak dengan hasil yang normal pada inspeksi, palpasi, perkusi, maupun auskultasi. Keadaan ini dapat menyimpulkan tidak ada kelainan katup jantung yang biasanya bisa diperiksa dengan pemeriksaan fisik. Kemudian pasien melakukan pemeriksaan foto thoraks, ECG, echocardiografi, labiratorium, dan treadmill test dengan hasil normal. Dari interpretasi hasil ini, dapat disimpulkan banyak penyakit yang

disingkirkan. Penyakit paru-paru yang umumnya dapat didiagnosis dengan foto thoraks dapat disingkirkan, penyakit yang berhubungan dengan esophagus juga dapat disingkirkan. Meskipun demikian, kita belum dapat menyikngkirkan kemungkinan penyakit metabolisme karena pasien memiliki faktor resiko tinggi untuk menderita penyakit metabolisme seperti hiperkolesterolemia familial, atherosklerosis coronary artery, dsb. Berikut ini adalah daftar diagnosis banding yang memungkinkan: a. Angina Pektoris Stabil Angina pektoris adalah keadaan penderita Penyakit Jantung Koroner dengan keluhan nyeri dada (di daerah sternal dan precordial yang disebabkan karena gangguan peredaran darah koroner sehingga pada suatu saat atau pada keadaan tertentu tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard karena meningkatnya kebutuhan oksigen dan bila kebutuhan oksigen tersebut, menurun kembali maka keluhan nyeri dada tersebut akan hilang. Angina pektoris dapat merupakan manifestasi klinis yang awal dari penyakit iskemia jantung yang sebagian besar disebabkan karena gangguan pada sirkulasi koroner akibat atherosclerosis pada arteria koronaria sehingga suplai darah yang membawa oksigen dan metabolit ke dalam miokard sewaktuwaktu tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard yang berubah-ubah. Angina pektoris dapat diartikan sebagai manifestasi klinis dari tidak adanya keseimbangan antara suplai dan keperluan aliran darah koroner ke dalam miokard, keadaan ini dapat disebabkan karena : 1. Suplai yang berkurang karena hambatan aliran darah koroner (sclerosis arteri koronaria, spasme arteri koronaria); 2. kebutuhan akan aliran darah koroner meningkat karena beban kerja jantung lebih berat (misalnya pada aortic stenosis).

Dalam beberapa keadaan yang jarang terjadi, Angina pectoris dapat terjadi tanpa ada kelainan dari arteri koronaria (angina pectoris dengan arteri koronaria yang normal). Pemeriksaan fisik seringkali normal pada pasien dengan angina stabil sehingga mereka tidak menunjukkan gejala. Namun, karena meningkatnya kemungkinan penyakit jantung iskemik pada pasien dengan diabetes dan atau penyakit arteri perifer, dokter harus mencari bukti penyakit aterosklerosis pada situs lain, seperti aneurisma aorta perut, arteri karotid bising, dan pulsa arteri berkurang di ekstremitas bawah. Pemeriksaan fisik juga harus mencakup mencari bukti faktor risiko aterosklerosis seperti xanthelasmas dan xanthomas. Bukti untuk penyakit arteri perifer harus dicari dengan mengevaluasi kontur pulsus di beberapa lokasi dan membandingkan tekanan darah antara lengan dan antara lengan dan kaki (indeks pergelangan-brakialis). Mungkin juga ada tanda-tanda anemia, penyakit tiroid, dan noda nikotin pada ujung jari dari merokok. (Longo et al, 2012) Pemeriksaan selama serangan angina berguna, karena iskemia dapat menyebabkan kegagalan ventrikel kiri sementara dengan munculnya suara ketiga dan / atau keempat jantung, apex jantung dyskinetic, regurgitasi mitral, dan edema paru. Sebuah perut menggelembung mungkin menunjukkan bahwa pasien memiliki sindrom metabolik dan pada peningkatan risiko untuk aterosklerosis (Longo et al, 2012) b. Coronary Artery Ateroschlerosis Aterosklerosis arteri koroner adalah penyebab utama dari penyakit arteri koroner (CAD), di mana perubahan aterosklerotik hadir dalam dinding arteri koroner. CAD progresif yang biasanya dimulai di masa kecil dan memunculkan manifestasi klinis di tengah sampai akhir dewasa. Kata aterosklerosis adalah asal Yunani dan secara harfiah berarti akumulasi lipid fokus (yaitu, athere [bubur]) dan penebalan arteri intima (yaitu, sclerosis [pengerasan]). Aterosklerosis adalah penyakit pembuluh darah besar dan menengah dan ditandai sebagai berikut:

Disfungsi endotel Peradangan pembuluh darah Penumpukan lipid, kolesterol, kalsium, dan puing-puing seluler dalam intima dinding pembuluh

Hasil penumpukan aterosklerotik dalam hal berikut: Pembentukan plak Remodeling vaskuler akut dan kronis Obstruksi lumen Kelainan aliran darah Suplai oksigen berkurang untuk target organ merusak atau menghalangi aliran darah normal,

Dengan

penumpukan aterosklerotik menyebabkan iskemia miokard. Iskemia miokard bisa berupa angina pektoris stabil, angina pektoris tidak stabil, angina varian, dan infark miokard akut. (Boudi, 2013)

c. Angina Varian / Coronary Artery Vasopasm/ Angina Prizmental Vasospasme arteri koroner, atau penyempitan otot polos arteri koroner, merupakan penyebab penting dari sindrom nyeri dada yang dapat menyebabkan infark miokard (MI), aritmia ventrikel, dan kematian mendadak. Ini juga memainkan peran kunci dalam pengembangan lesi aterosklerotik. Pada tahun 1959, Prinzmetal menggambarkan sindrom nyeri dada nonexertional dengan ST-segmen elevasi pada elektrokardiografi (EKG). Tidak seperti pasien dengan angina yang khas, pasien ini memiliki karakteristik toleransi latihan normal, dan pola rasa sakit mereka cenderung siklus,. dengan sebagian besar episode yang terjadi di pagi hari tanpa memperhatikan beban kerja jantung. Sindrom ini dikenal sebagai Prinzmetal atau varian angina, dan diyakini karena vasospasme dalam arteri koroner tanpa lesi obstruktif (Wang, 2012). Membedakan angina pektoris tidak stabil yg berkaitan dengan aterosklerosis dengann angina varian mungkin sulit dan memerlukan investigasi khusus untuk diagnosis, termasuk angiografi koroner. Selain itu, banyak pasien dengan angina varian memiliki penyakit arteri koroner obstruktif (CAD). Tidak ada fitur pada pemeriksaan fisik yang spesifik untuk angina vasospastic. Selama periode angina, temuan fisik yang berhubungan dengan iskemia dan disfungsi ventrikel mungkin hadir, termasuk distensi vena jugularis, edema perifer, suara jantung ekstra, ektopi atau aritmia (misalnya, takikardia atau bradikardia), dan murmur (seperti terjadi dengan regurgitasi mitral iskemik) (Wang, 2012). Dari ketiga kelainan yang telah dipaparkan, kemungkinan besar pasien menderita angina pektoris stabil. Tetapi, perlu dikonfirmasi lebih lanjut tentang nyeri dada yang diderita pasien, apakah seperti perasaan tertekan atau tertusuk, apakah ada akivitas yang memicu timbulnya nyeri dada, kapan muncul nyeri

dada, apakah nyeri dada berlangsung periodik, apakah pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda aterosklerosis pada tempat lain selain di jantung, dll. DAFTAR PUSTAKA: Alaeddini J (2013). Angina Pectoris Differential Diagnoses. Medscape Reference. http://emedicine.medscape.com/article/150215-differential - diakses mei 2013 Boudi FB (2013). Coronary Artery Atherosclerosis. Medscape Reference. http://emedicine.medscape.com/article/153647-overview#aw2aab6b2b2 diakses Mei 2013 Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J (2012). Harrison's Principles Of Internal Medicine. Edisi 18. USA: Mcgraw-Hill Company Wang SS (2012). Coronary Artery Vasospasm Clinical Presentation. Medscape Reference. http://emedicine.medscape.com/article/153943-clinical - diakses Mei 2013 -