Skenario 2 KEHAMILAN Ny. 35 th G5 P2 A2 datang ke dokter dengan keluhan mules disertai keluar darah lender sejak 1 jam.

Pasien mengaku hamil 9 bulan dan belum pernah memeriksakan kehamilannya. Pasien dengan suami seorang tukang ojek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ibu tampak astenikus TB 155 cm BB 40 kg. status generalis: TD 110/80 mmHg, FN 90x/menit, konjungtiva pucat. Pada palpasi abdomen didapatkan tinggi fundus uteri 34 cm, his 2x/10/20 detak jantung janin 140 dpm. Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan genetalia externa normal. Pada pemeriksaan Vaginal Toucher didapatkan: porsio lunak, aksial, pembukaan 2cm, selaput ketuban (+), kepala H 1. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dengan Hb 8 g/dL. Pasien diberikan garam Fe. Pasien mengaku saat ini sedang berpuasa Ramadhan dan bertanya apakah puasanya boleh diteruskan atau tidak.

Define difficult words 1. 2. 3. 4. 5. 6. G5 P2 A2 : Gestasional (5) Partus (2) Abortus (2) Astenikus : Tampak fisik lemah, kurus, dada cekung His : Kontraksi uterus Konjungtiva pucat : Selaput membrane bagian bawah mata pucat Aksial : sumbu porsio di vagina pada VT Porsio lunak : Bagian dari bibir serviks lunak

Brainstorming 1. Mengapa ibu terlihat astenikus? Jawab : Karena kurang gizi dan adanya masalah dalam factor ekonomi 2. Mengapa ibu mengalami anemia? Jawab : Karena eritropoesis hemodilusi dan nutrisi 3. Mengapa ibu terasa mules disertai keluar darah lendir? Jawab : karena adanya tanda-tanda impartus 4. Apakah puasanya boleh diteruskan atau tidak? Jawab : Tidak diteruskan untuk menjaga kondisi ibu dan janin.

Hipotesis

ibu hamil 9 bulan

mules + darah lendir

PF + PP

Anemia pada kehamilan + tanda-tanda impartus

Sasaran Belajar LO I. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Embriologi Umum LO II. Memahami dan menjelaskan Kehamilan 1. Proses terjadinya kehamilan 2. Hormon-hormon yang berperan dalam kehamilan 3. Perubahan-perubahan fisiologis pada ibu LO III. Anemia Pada Kehamilan 1. Definisi 2. Etiologi 3. Patofisiologi 4. Klasifikasi 5. Manifestasi klinis 6. Diagnosis 7. Penatalaksanaan 8. Pencegahan 9. Komplikasi 10. Prognosis LO IV. Memahami dan Menjelaskan Persalinan Normal 1. Tanda-tanda persalinan normal 2. Proses terjadinya persalinan

LO I. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Embriologi Umum Perkembangan Janin di Rahim Permulaan masa embriogenik Embrio Tahapan pertumbuhan dan perkembangan embrio dibedakan menjadi 2 tahap yaitu : 1. Fase Embrionik Fase pertumbuhan dan perkembangan makhluk hidup selama masa embrio yang diawali dengan peristiwa fertilisasi sampai dengan terbentuknya janin di dalam tubuh induk betina. 2. Fase fertilisasi Pertemuan antara sel sperma dengan sel ovum dan akan menghasilkan zygote. Zygote akan melakukan pembelahan sel (cleavage). Zigot akan ditanam (diimplantasikan) pada endometrium uterus 3 tahapan fase embrionik yaitu : 1. Morula Hasil pembelahan zygot tersebut berupa sekelompok sel yang sama besarnya seperti buah arbei Morula adalah suatu bentukan sel sperti buah arbei (bulat) akibat pembelahan sel terus menerus secara mitosis. Dan keberadaan antara satu dengan sel yang lain adalah rapat. Morulasi yaitu proses terbentuknya morula

2. Blastula Blastula adalah bentukan lanjutan dari morula yang terus mengalami pembelahan. bentuk ini kemudian disebut blastosit. Bentuk blastula ditandai dengan mulai adanya perubahan sel dengan mengadakan pelekukan yang tidak beraturan. Di dalam blastula terdapat cairan sel yang disebut dengan Blastosoel yang dikeluarkan oleh tuba fallopii. Blastulasi yaitu proses terbentuknya blastula Pada stadium ini terbentuk sel-sel yang membentuk dinding Blastula dan akan membentuk suatu simpai yang disebut sebagai Trofoblast. Trofoblast mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan menemukan lapisan Endometrium ( lapisan paling dalam dari Rahim ).
6

Pembelahan hingga terbentuk blastula ini terjadi di oviduk dan berlangsung selama 5 hari. Selanjutnya blastula akan mengalir ke dalam uterus. Setelah memasuki uterus, mula-mula blastosis terapung-apung di dalam lumen uteus. Kemudian, 6-7 hari setelah fertilisasi embryo akan mengadakan pertautan dengan dinding uterus untuk dapat berkembang ke tahap selanjutnya. Peristiwa terpautnya antara embryo pada endometrium uterus disebut implantasi atau nidasi. Implantasi ini telah lengkap pada 12 hari setelah fertilisasi (Yatim, 1990: 136) Blastosit terdiri dari sel-sel bagian luar dan sel-sel bagian dalam. Sel-sel bagian luar blastosit merupakan sel-sel trofoblas yang akan membantu implantasi blastosit pada uterus. Sel-sel trofoblas membentuk tonjolan-tonjolan ke arah endometrium yang berfungsi sebagai kait. Sel-sel trofoblas juga mensekresikan enzim proteolitik yang berfungsi untuk mencerna serta mencairkan sel -sel endometrium. Cairan dan nutrien tersebut kemudian dilepaskan dan ditranspor secara aktif oleh sel-sel trofoblas agar zigot berkembang lebih lanjut. Kemudian, trofoblas beserta sel-sel lain di bawahnya akan membelah (berproliferasi) dengan cepat membentuk plasenta dan berbagai membran kehamilan. Berbagai macam membran kehamilan berfungsi untuk membantu proses transportasi, respirasi, ekskresi dan fungsi-fungsi penting lainnya selama embrio hidup dalam uterus. Selain itu, adanya lapisan-lapisan membran melindungi embrio terhadap tekanan mekanis dari luar, termasuk kekeringan. 3. Gastrula Gastrula adalah bentukan lanjutan dari blastula yang pelekukan tubuhnya sudah semakin nyata dan mempunyai lapisan dinding tubuh embrio serta rongga tubuh. Lapisan terluar blastosit disebut trofoblas merupakan dinding blastosit yang berfungsi untuk menyerap makanan dan merupakan calon tembuni atau ari-ari (plasenta), sedangkan masa di dalamnya disebut simpul embrio (embrionik knot) merupakan calon janin. Blastosit ini bergerak menuju uterus untuk mengadakan implantasi (perlekatan dengan dinding uterus). Gastrulasi yaitu proses pembentukan gastrula. Menurut Tenzer (2000:212) Setelah tahap blastula selesai dilanjutkan dengan tahap gastrulasi. Gastrula berlangsung pada hari ke 15. Tahap gastrula ini merupakan tahap atau stadium paling kritis bagi embryo. Pada gastrulasi terjadi perkembangan embryo yang dinamis karena terjadi perpindahan sel, perubahan bentuk sel dan pengorganisasian embryo dalam suatu sistem sumbu. Kumpulan sel yang semula terletak berjauhan, sekarang terletak cukup dekat untuk melakukan interkasi yang bersifat merangsang dalam pembentukan sistem organ organ tbuh. Gastrulasi ini menghasilkan 3 lapisan lembaga yaitu laisan endoderm di sebelah dalam, mesoderm disebelah tengah dan ectoderm di sebelah luar. Dalam proses gastrulasi disamping terus menerus terjadi pembelahan dan perbanyakan sel, terjadi pula berbagai macam gerakan sel di dalam usaha

mengatur dan menyusun sesuai dengan bentuk dan susunan tubuh individu dari spesies yang bersangkutan. Tubulasi Tubulasi adalah pertumbuhan yang mengiringi pembentukan gastrula atau disebut juga dengan pembumbungan. Daerah-daerah bakal pembentuk alat atau ketiga lapis benih ectoderm, mesoderm dan endoderm, menyusun diri sehingga berupa bumbung, berongga. Yang tidak mengalami pembumbungan yaitu notochord, tetapi masif. Mengiringi proses tubulasi terjadi proses differensiasi setempat pada tiap bumbung ketiga lapis benih, yang pada pertumbuhan berikutnya akan menumbuhkan alat (organ) bentuk definitif. Ketika tubulasi ectoderm saraf berlangsung, terjadi pula differensiasi awal pada daerah-daerah bumbung itu, bagian depan tubuh menjadi encephalon (otak) dan bagian belakang menjadi medulla spinalis bagi bumbung neural (saraf). Pada bumbung endoderm terjadi differensiasi awal saluran atas bagian depan, tengah dan belakang. Pada bumbung mesoderm terjadi differensiasi awal untuk menumbuhkan otot rangka, bagian dermis kulit dan jaringan pengikat lain, otot visera, rangka dan alat urogenitalia. Organogenesis Organogenesis yaitu proses pembentukan organ-organ tubuh pada makhluk hidup (hewan dan manusia). Organ yang dibentuk ini berasal dari masing-masing lapisan dinding tubuh embrio pada fase gastrula. Contohnya : 1. Lapisan Ektoderm akan berdiferensiasi menjadi cor (jantung), otak (sistem saraf), integumen (kulit), rambut dan alat indera. 2. Lapisan Mesoderm akan berdiferensiasi menjadi otot, rangka (tulang/osteon), alat reproduksi (testis dan ovarium), alat peredaran darah dan alat ekskresi seperti ren. 3. Lapisan Endoderm akan berdiferensiasi menjadi alat pencernaan, kelenjar pencernaan, dan alat respirasi seperti pulmo. Imbas embrionik yaitu pengaruh dua lapisan dinding tubuh embrio dalam pembentukan satu organ tubuh pada makhluk hidup. Contohnya : Lapisan mesoderm dengan lapisan ektoderm yang keduanya mempengaruhi dalam pembentukan kelopak mata. Organogenesis atau morfogenesis adalah embryo bentuk primitive yang berubah menjadi bentuk yang lebih definitive dan memmiliki bentuk dan rupa yang spesifik dalam suatu spesies. Organogensisi dimulai akhir minggu ke 3 dan berakhir pada akhir minggu ke 8. Dengan berakhirnya organogenesis maka cirri ciri eksternal dan system organ utama sudah terbentuk yang selanjutnya embryo disebut fetus (Amy Tenzer,dkk, 2000)

Pada periode pertumbuhan antara atau transisi terjadi transformasi dan differensiasi bagian-bagian tubuh embryo dari bentuk primitive sehingga menjadi bentuk definitif. Pada periode ini embryo akan memiliki bentuk yang khusus bagi suatu spesies. Pada periode pertumbuhan akhir, penyelesaian secara halus bentuk definitive sehingga menjadi ciri suatu individu. Pada periode ini embryo mengalami penyelesaian pertumbuhan jenis kelamin, watak (karakter fisik dan psikis) serta wajah yang khusus bagi setiap individu. Organogenesis pada bumbung-bumbung: 1. Bumbung Menumbuhkan: epidermis

a. Lapisan epidermis kulit, dengan derivatnya yang bertekstur (susunan kimia) tanduk: sisik, bulu, kuku, tanduk, cula, taji. b. Kelenjar-kelenjar kulit: kelenjar minyak bulu, kelenjar peluh, kelenjar ludah, kelenjar lender, kelenjar air mata. c. Lensa mata, alat telinga dalam, indra bau dan indra peraba. d. Stomodeum menumbuhkan mulut, dengan derivatnya seperti lapisan email gigi, kelenjar ludah dan indra pengecap. e. Proctodeum menumbuhkan dubur bersama kelenjarnya yang menghasilkan bau tajam. f. Lapisan enamel gigi. 2. Bumbung endoderm a. Lapisan epitel seluruh saluran pencernaan mulai faring sampai rectum. b. Kelenjar-kelenjar pencernaan misalnya hepar, pancreas, serta kelenjar lender yang mengandung enzim dlam esophagus, gaster dan intestium. c. Lapisan epitel paru atau insang. d. Kloaka yang menjadi muara ketiga saluran: pembuangan (ureter), makanan (rectum), dan kelamin (ductus genitalis). e. Lapisan epitel vagina, uretra, vesika urinaria dan kelenjar-kelenjarnya. 3. Bumbung neural (saraf) a. Otak dan sumsum tulang belakang. b. Saraf tepi otak dan punggung. c. Bagian persyarafan indra, seperti mata, hidung dan kulit. d. Chromatophore kulit dan alat-alat tubuh yang berpigment.
9

4. Bumbung mesoderm a. Otot:lurik, polos dan jantung. b. Mesenkim yang dapat berdifferensiasi menjadi berbagai macam sel dan jaringan. c. Gonad, saluran serta kelenjar-kelenjarnya. d. Ginjal dan ureter. e. Lapisan otot dan jaringan pengikat (tunica muscularis, tunica adventitia, tunica musclarismucosa dan serosa) berbagai saluran dalam tubh, seperti pencernaan, kelamin, trakea, bronchi, dan pembuluh darah. f. Lapisan rongga tubuh dan selaput-selaput berbagai alat: plera, pericardium, peritoneum dan mesenterium. g. Jaringan ikat dalam alat-alat seperti hati, pancreas, kelenjar buntu. h. Lapisan dentin, cementum dan periodontum gigi, bersama pulpanya. Pada minggu ke 5 embryo berukuran 8 mm. Pada saat ini otak berkembang sangat cepat sehingga kepala terlihat sangat besar. Pada minggu ke 6 embrio berukuran 13 mm. Kepala masih lebih besar daripada badan yang sudah mulai lurus, jari-jari mulai dibentuk. Pada minggu ke 7 embryo berukuran 18 mm, jari tangan dan kaki mulai dibentuk, badan mulai memanjang dan lurus, genetalia eksterna belum dapat dibedakan. Setelah tahap organogenesis selesai yaitu pada akhir minggu ke 8 maka embrio akan disebut janin atau fetus dengan ukuran 30 mm. Pertumbuhan dan perkembangan manusia Setelah peristiwa fertilisasi, zygote akan berkembang menjadi embrio yang sempurna dan embrio akan tertanam pada dinding uterus ibu. Hal ini terjadi masa 6 12 hari setelah proses fertilisasi. Sel-sel embrio yang sedang tumbuh mulai memproduksi hormon yang disebut dengan hCG atau human chorionic gonadotropin, yaitu bahan yang terdeteksi oleh kebanyakan tes kehamilan. HCG membuat hormon keibuan untuk mengganggu siklus menstruasi normal, membuat proses kehamilan jadi berlanjut. Janin akan mendapatkan nutrisi melalui plasenta/ari-ari. Embrio dilindungi oleh selaput-selaput yaitu : 1. Amnion Selaput yang berhubungan langsung dengan embrio dan menghasilkan cairan ketuban. Berfungsi untuk melindungi embrio dari guncangan. 2. Korion

10

Selaput yang terdapat diluar amnion dan membentuk jonjot yang menghubungkan dengan dinding utama uterus. Bagian dalamnya terdapat pembuluh darah. 3. Alantois selaput terdapat di tali pusat dengan jaringan epithel menghilang dan pembuluh darah tetap. Berfungsi sebagai pengatur sirkulasi embrio dengan plasenta, mengangkut sari makanan dan O2, termasuk zat sisa dan CO2.

4. Sacus vitelinus selaput yang terletak diantara plasenta dan amnion. Merupakan tempat munculnya pembuluhdarah yang pertama. Janin Janin atau embryo adalah makhluk yang sedang dalam tingkat tumbuh dalam kandungan. Kandungan itu berada dalam tubuh induk atau diluar tubuh induk (dalam telur). Tumbuh adalah perubahan dari bentuk sederhana dan muda sampai bentuk yang komplek atau dewasa (Wildan yatim, 1990). Sedangkan dalam Microsoft Encarta 2006 disebutkan bahwa janin merupakan suatu hewan bertulang belakang yang belum lahir pada suatu fase dimana semua ciri struktural orang dewasa sudah dapat dikenal, terutama keturunan manusia yang belum lahir setelah delapan minggu pertumbuhan. Tahapan perkembangan pada masa embrio Bulan pertama : Sudah terbentuk organ-organ tubuh yang penting seperti jantung yang berbentuk pipa, sistem saraf pusat (otak yang berupa gumpalan darah) serta kulit. Embrio berukuran 0,6 cm. Bulan kedua : Tangan dan kaki sudah terbentuk, alat kelamin bagian dalam, tulang rawan (cartilago). Embrio berukuran 4 cm. Bulan ketiga : Seluruh organ tubuh sudah lengkap terbentuk, termasuk organ kelamin luar. Panjang embrio mencapai 7 cm dengan berat 20 gram. Bulan keempat : Sudah disebut dengan janin dan janin mulai bergerak aktif. Janin mencapai berat 100 gram dengan panjang 14 cm. Bulan kelima : Janin akan lebih aktif bergerak, dapat memberikan respon terhadap suara keras dan menendang. Alat kelamin janin sudah lebih nyata dan akan terlihat bila dilakukan USG (Ultra Sonographi). Bulan keenam : Janin sudah dapat bergerak lebih bebas dengan memutarkan badan (posisi). Bulan ketujuh : Janin bergerak dengan posisi kepala ke arah liang vagina.
11

Bulan kedelapan : Janin semakin aktif bergerak dan menendang. Berat dan panjang janin semakin bertambah, seperti panjang 35-40 cm dan berat 2500 3000 gram. Bulan kesembilan : Posisi kepala janin sudah menghadap liang vagina. Bayi siap untuk dilahirkan. Fase Pasca Embrionik fase pertumbuhan dan perkembangan makhluk hidup setelah masa embrio, terutama penyempurnaan alat-alat reproduksi setelah dilahirkan. Pada fase ini pertumbuhan dan perkembangan yang terjadi biasanya hanya peningkatan ukuran bagian-bagian tubuh dari makhluk hidup. Kecepatan pertumbuhan dari masingmasing makhluk hidup berbeda-beda satu dengan yang lain. Setelah lahir disebut dengan nama bayi dan memasuki masa neonatal. Tahap perkembangan janin dimulai pada bulan ke 3 sampai ke 10. Pada 6 bulan terakhir perkembangan manusia digunakan untuk meningkatkan ukuran dan mematangkan organ-organ yang dibentuk pada 3 bulan pertama. Pada saat janin memasuki bulan ke 3, panjangnya 40 mm. Janin sudah mempunyai sistem organ seperti yang dipunyai oleh orang dewasa. Pada usia ini genitalnya belum dapat dibedakan antara jantan dan betina dan tampak seperti betina serta denyut jantung sudah dapat didengarkan. Pada bulan ke 4 ukuran janin 56 mm. Kepala masih dominan dibandingkan bagian badan, genitalia eksternal nampak berbeda. Pada minggu ke 16 semua organ vital sudah terbentuk. Pembesaran uterus sudah dapat dirasakan oleh ibu. Pada bulan ke 5 ukuran janin 112 mm, sedangkan akhir bulan ke 5 ukuran fetus mencapai 160 mm. Muka nampak seperti manusia dan rambut mulai nampak diseluruh tubuh (lanugo). Pada yang jantan testis mulai menempati tempat dimana ia akan turun ke dalam skrotum. Gerakan janin sudah dapat dirasakan oleh ibu. Paru-paru sudah selesai dibentuk tapi belum berfungsi. Pada bulan ke 6 ukuran tubuh sudah lebih proporsional tapi nampak kurus, organ internal sudah pada posisi normal. Pada bulan ke 7 janin nampak kurus, keriput dan berwarna merah. Skrotum berkembang dan testis mulai turun untuk masuk ke skrotum, hal ini selesai pada bulan ke 9. system saraf berkembang sehingga cukup untuk mengatur pergerakan fetus, jika dilahirkan 10% dapat bertahan hidup. Pada bulan ke 8 testis ada dalam skrotum dan tubuh mulai ditumbuhi lemak sehingga terlihat halus dan berisi. Berat badan mulai naik jika dilahirkan 70% dapat bertahan hidup. Pada bulan ke 9, janin lebih banyak tertutup lemak (vernix caseosa). Kuku mulai nampak pada ujung jari tangan dan kaki.
12

Pada bulan ke 10, tubuh janin semakin besar maka ruang gerak menjadi berkurang dan lanugo mulai menghilang. Percabangn paru lengkap tapi tidak berfungsi sampai lahir. Induk mensuplai antibodi plasenta mulai regresi dan pembuluh darah palsenta juga mulai regresi. Proses Terbentuknya janin laki-laki dan perempuan Proses terbentuknya janin laki-laki dan perempuan dimulai dari deferensiasai gonad. Awalnya sel sperma yang berkromosom Y akan berdeferensiasi awal menjadi organ jantan dan yang X menjadi organ betina. Deferensiasi lanjut kromosom Y membentuk testis sedangkan kromosom X membentuk ovarium. Proses deferensiasi menjadi testis dimulai dari degenerasi cortex dari gonad dan medulla gonad membentuk tubulus semineferus. Di celah tubulus sel mesenkim membentuk jaringan intertistial bersama sel leydig. Sel leydig bersama dengan sel sertoli membentuk testosteron dan duktus muller tp duktus muller berdegenerasi akibat adanya faktor anti duktus muller, testosteron berdeferensiasi menjadi epididimis, vas deferent, vesikula seminlis dan duktus mesonefros. Karena ada enzim 5 alfareduktase testosteron berdeferensiasi menjadi dihidrotestosteron yang kemudian pada epitel uretra terbentuk prostat dan bulbouretra. Selanjunya mengalami pembengkakan dan terbentuk skrotum. Kemudian testis turun ke pelvis terus menuju ke skrotum. Mula-mula testis berada di cekukan bakal skrotum saat skrotum mkin lmamakin besar testis terpisah dari rongga pelvis. Sedangkan kromosom X yang telah mengalami deferensiasi lanjut kemudian pit primer berdegenerasi membentuk medula yang terisi mesenkim dan pembuluh darah, epitel germinal menebal membentuk sel folikel yang berkembang menjadi folikel telur. Deferensiasi gonad jadi ovarium terjadi setelah beberapa hari defrensiasi testis. Di sini cortex tumbuh membina ovarium sedangkan medula menciut. PGH dari placenta mendorong pertumbuhan sel induk menjadi oogonia, lalu berplorifrasi menjadi oosit primer. Pada perempuan duktus mesonefros degenerasi. Saat gonad yang berdeferensiasi menjadi ovarium turun smpai rongga pelvis kemudian berpusing sekitar 450 letaknya menjadi melintang. Penis dan klitoris awalnya pertumbuhannya sama yaitu berupa invagina ectoderm. Klitoris sebenarnya merupakan sebuh penis yang tidak berkembang secara sempurna. Pada laki-laki evagina ectoderm berkembang bersama terbawanya sinus urogenitalis dari cloaca.

LO II. Memahami dan menjelaskan Kehamilan 1. Proses terjadinya kehamilan Kehamilan terjadi ketika hubungan seksual dilakukan pada saat wanita dalam masa ovulasi atau masa subur (keadaan dimana rahim melepaskan sel telur), dan sperma (air mani) dari pria membuahi sel telur dari wanita tsb. Telur yang telah dibuahi akan menempel pada dinding rahim, yang akan bertumbuh dan berkembang selama kira-kira 40 minggu (280 hari). Dalam sekali
13

hubungan badan, seorang suami rata-rata mengeluarkan air mani sebanyak 3 cc, dan setiap 1 cc air mani yang normal akan mengandung sekitar 100 juta hingga 120 juta buah sel sperma. Setelah air mani ini terpancar (ejakulasi) ke dalam pangkal saluran kelamin istri, jutaan sel sperma ini akan berlarian melintasi rongga rahim, saling berebut untuk mencapai sel telur matang yang ada pada saluran tuba di seberang rahim. Kehamilan manusia terjadi selama 40 minggu antara waktu menstruasi terakhir dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan). Istilah medis untuk wanita hamil adalah gravida, sedangkan manusia di dalamnya disebut embrio (minggu-minggu awal) dan kemudian janin (sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida atau gravida 1: seorang wanita yang belum pernah hamil dikenal sebagai gravida 0. Makalah ini akan membahas tentang bagaimana awal terjadinya kehamilan meliputi proses pembentukan janin, perkembangan janin di dalam rahim dan sampai pada pengeluaran bayi dan plasenta. Tahap awal perkembangan manusia diawali dengan peristiwa pertemuan/peleburan sel sperma dengan sel ovum yang dikenal dengan peristiwa FERTILISASI. Fertilisasi akan menghasilkan sel individu baru yang disebut dengan zygote dan akan melakukan pembelahan diri/pembelahan sel (cleavage) menuju pertumbuhan dan perkembangan menjadi embrio. Proses Pembentukan Janin Spermatogenesis Peralihan dari bakal sel kelamin yang aktif membelah ke sperma yang masak serta menyangkut berbagai macam perubahan struktur yang berlangsung secara berurutan. Spermatogenesis berlangsung pada tubulus seminiferus dan diatur oleh hormone gonadtotropin dan testosterone (Wildan yatim, 1990). Tahap pembentukan spermatozoa dibagi atas tiga tahap yaitu : 1. Spermatocytogenesis Merupakan spermatogonia yang mengalami mitosis berkali-kali yang akan menjadi spermatosit primer. a. Spermatogonia Spermatogonia merupakan struktur primitif dan dapat melakukan reproduksi (membelah) dengan cara mitosis. Spermatogonia ini mendapatkan nutrisi dari selsel sertoli dan berkembang menjadi spermatosit primer. b. Spermatosit Primer Spermatosit primer mengandung kromosom diploid (2n) pada inti selnya dan mengalami meiosis. Satu spermatosit akan menghasilkan dua sel anak, yaitu spermatosit sekunder.

14

2. Tahapan Mieosis Spermatosit I (primer) menjauh dari lamina basalis, sitoplasma makin banyak dan segera mengalami meiosis I yang kemudian diikuti dengan meiosis II. Sitokenesis pada meiosis I dan II ternyata tidak membagi sel benih yang lengkap terpisah, tapi masih berhubungan sesame lewat suatu jembatan (Interceluler bridge). Dibandingkan dengan spermatosit I, spermatosit II memiliki inti yang gelap. 3. Tahapan Spermiogenesis Merupakan transformasi spermatid menjadi spermatozoa yang meliputi 4 fase yaitu fase golgi, fase tutup, fase akrosom dan fase pematangan. Hasil akhir berupa empat spermatozoa masak. Dua spermatozoa akan membawa kromosom penentu jenis kelamin wanita X. Apabila salah satu dari spermatozoa ini bersatu dengan ovum, maka pola sel somatik manusia yang 23 pasang kromosom itu akan dipertahankan. Spermatozoa masak terdiri dari: a. Kepala (caput), tidak hanya mengandung inti (nukleus) dengan kromosom dan bahan genetiknya, tetapi juga ditutup oleh akrosom yang mengandung enzim hialuronidase yang mempermudah fertilisasi ovum. b. Leher (servix), menghubungkan kepala dengan badan. c. Badan (corpus), bertanggungjawab untuk memproduksi tenaga yang dibutuhkan untuk motilitas. d. Ekor (cauda), berfungsi untuk mendorong spermatozoa masak ke dalam vas defern dan ductus ejakulotorius. Oogenesis

1. Sel-Sel Kelamin Primordial Sel-sel kelamin primordial mula-mula terlihat di dalam ektoderm embrional dari saccus vitellinus, dan mengadakan migrasi ke epitelium germinativum kira-kira pada minggu ke 6 kehidupan intrauteri. Masing-masing sel kelamin primordial (oogonium) dikelilingi oleh sel-sel pregranulosa yang melindungi dan memberi nutrien oogonium dan secara bersama-sama membentuk folikel primordial. 2. Folikel PrimordiaL Folikel primordial mengadakan migrasi ke stroma cortex ovarium dan folikel ini dihasilkan sebanyak 200.000. Sejumlah folikel primordial berupaya berkembang selama kehidupan intrauteri dan selama masa kanak-kanak, tetapi tidak satupun mencapai pemasakan. Pada waktu pubertas satu folikel dapat menyelesaikan proses pemasakan dan disebut folikel de Graaf dimana didalamnya terdapat sel kelamin yang disebut oosit primer. 3. Oosit Primer Inti (nukleus) oosit primer mengandung 23 pasang kromosom (2n). Satu pasang kromosom merupakan kromosom yang menentukan jenis kelamin, dan disebut kromosom XX. Kromosom-kromosom yang lain disebut autosom. Satu kromosom terdiri dari dua kromatin. Kromatin membawa gen-gen yang disebut DNA.
15

4. Pembelahan Meiosis Pertama Meiosis terjadi di dalam ovarium ketika folikel de Graaf mengalami pemasakan dan selesai sebelum terjadi ovulasi. Inti oosit atau ovum membelah sehingga kromosom terpisah dan terbentuk dua set yang masing-masing mengandung 23 kromosom. Satu set tetap lebih besar dibanding yang lain karena mengandung seluruh sitoplasma, sel ini disebut oosit sekunder. Sel yang lebih kecil disebut badan polar pertama. Kadang-kadang badan polar primer ini dapat membelah diri dan secara normal akan mengalami degenerasi. Pembelahan meiosis pertama ini menyebabkan adanya kromosom haploid pada oosit sekunder dan badan polar primer, juga terjadi pertukaran kromatid dan bahan genetiknya. Setiap kromosom masih membawa satu kromatid tanpa pertukaran, tetapi satu kromatid yang lain mengalami pertukaran dengan salah satu kromatid pada kromosom yang lain (pasangannya). Dengan demikian kedua sel tersebut mengandung jumlah kromosom yang sama, tetapi dengan bahan genetik yang polanya berbeda. 5. Oosit Sekunder Pembelahan meiosis kedua biasanya terjadi hanya apabila kepala spermatozoa menembus zona pellucida oosit (ovum). Oosit sekunder membelah membentuk ovum masak dan satu badan polar lagi, sehingga terbentuk dua atau tiga badan polar dan satu ovum matur, semua mengandung bahan genetik yang berbeda. Ketiga badan polar tersebut secara normal mengalami degenerasi. Ovum yang masak yang telah mengalami fertilisasi mulai mengalami perkembangan embrional. 6. Fertilisasi Keajaiban awal mula kehidupan diawali dengan bertemunya sel sperma dan sel telur di saluran tuba. Hanya 1 sperma yang mampu memasuki sel telur dan membuahinya. Fertilisasi atau pembuahan terjadi saat oosit sekunder yang mengandung ovum dibuahi oleh sperma. Fertilisasi umumnya terjadi segera setelah oosit sekunder memasuki oviduk. Namun, sebelum sperma dapat memasuki oosit sekunder, pertama-tama sperma harus menembus berlapis-lapis sel granulosa yang melekat di sisi luar oosit sekunder yang disebut korona radiata. Kemudian, sperma juga harus menembus lapisan sesudah korona radiata, yaitu zona pelusida. Zona pelusida merupakan lapisan di sebelah dalam korona radiata, berupa glikoprotein yang membungkus oosit sekunder. Sperma dapat menembus oosit sekunder karena baik sperma maupun oosit sekunder saling mengeluarkan enzim dan atau senyawa tertentu,sehingga terjadi aktivitas yang saling mendukung. Pada sperma, bagian kromosom mengeluarkan: Hialuronidase Enzim yang dapat melarutkan senyawa hialuronid pada korona radiata. Akrosin Protease yang dapat menghancurkan glikoprotein pada zona pelusida.

16

Antifertilizin Antigen terhadap oosit sekunder sehingga sperma dapat melekat pada oosit sekunder.

Oosit sekunder juga mengeluarkan senyawa tertentu, yaitu fertilizin yang tersusun dari glikoprotein dengan fungsi : Mengaktifkan sperma agar bergerak lebih cepat. Menarik sperma secara kemotaksis positif. Mengumpulkan sperma di sekeliling oosit sekunder.

Pada saat satu sperma menembus oosit sekunder, sel-sel granulosit di bagian korteks oosit sekunder mengeluarkan senyawa tertentu yang menyebabkan zona pelusida tidak dapat ditembus oleh sperma lainnya. Adanya penetrasi sperma juga merangsang penyelesaian meiosis II pada inti oosit sekunder , sehingga dari seluruh proses meiosis I sampai penyelesaian meiosis II dihasilkan tiga badan polar dan satu ovum yang disebut inti oosit sekunder. Segera setelah sperma memasuki oosit sekunder, inti (nukleus) pada kepala sperma akan membesar. Sebaliknya, ekor sperma akan berdegenerasi. Kemudian, inti sperma yang mengandung 23 kromosom (haploid) dengan ovum yang mengandung 23 kromosom (haploid) akan bersatu menghasilkan zigot dengan 23 pasang kromosom (2n) atau 46 kromosom. PEMBUAHAN (FERTILISASI/KONSEPSI) Pembuahan (Konsepsi) adalah merupakan awal dari kehamilan, dimana satu sel telur dibuahi oleh satu sperma. Ovulasi (pelepasan sel telur) adalah merupakan bagian dari siklus menstruasi normal, yang terjadi sekitar 14 hari sebelum menstruasi. Sel telur yang dilepaskan bergerak ke ujung tuba falopii (saluran telur) yang berbentuk corong, yang merupakan tempat terjadinya pembuahan. Jika tidak terjadi pembuahan, sel telur akan mengalami kemunduran (degenerasi) dan dibuang melalui vagina bersamaan dengan darah menstruasi. Jika terjadi pembuahan, maka sel telur yang telah dibuahi oleh sperma ini akan mengalami serangkaian pembelahan dan tumbuh menjadi

17

embrio

(bakal

janin).

Jika pada ovulasi dilepaskan lebih dari 1 sel telur dan kemudian diikuti dengan pembuahan, maka akan terjadi kehamilan ganda, biasanya kembar 2. Kasus seperti ini merupakan kembar fraternal.Kembar identik terjadi jika pada awal pembelahan, sel telur yang telah dibuahi membelah menjadi 2 sel yang terpisah atau dengan kata lain, kembar identik berasal dari 1 sel telur.

Pada saat ovulasi, lapisan lendir di dalam serviks (leher rahim) menjadi lebih cair, sehingga sperma mudah menembus ke dalam rahim. Sperma bergerak dari vagina sampai ke ujung tuba falopii yang berbentuk corong dalam waktu 5 menit. Sel yang melapisi tuba falopii mempermudah terjadinya pembuahan dan pembentukan zigot (sel telur yang telah dibuahi).
18

IMPLANTASI (NIDASI) & PERKEMBANGAN PLASENTA Implantasi adalah penempelan blastosis ke dinding rahim, yaitu pada tempatnya tertanam. Blastosis biasanya tertanam di dekat puncak rahim, pada bagian depan maupun dinding belakang. Dinding blastosis memiliki ketebalan 1 lapis sel, kecuali pada daerah tertentu terdiri dari 3-4 sel. Sel-sel di bagian dalam pada dinding blastosis yang tebal akan berkembang menjadi embrio, sedangkan sel-sel di bagian luar tertanam pada dinding rahim dan membentuk plasenta (ari-ari). Plasenta menghasilkan hormon untuk membantu memelihara kehamilan dan memungkin perputaran oksigen, zat gizi serta limbah antara ibu dan janin. Implantasi mulai terjadi pada hari ke 5-8 setelah pembuahan dan selesai pada hari ke 9-10. Dinding blastosis merupakan lapisan luar dari selaput yang membungkus embrio (korion). Lapisan dalam (amnion) mulai dibuat pada hari ke 10-12 dan membentuk kantung amnion. Kantung amnion berisi cairan jernih (cairan amnion) dan akan mengembang untuk membungkus embrio yang sedang tumbuh, yang mengapung di dalamnya. Tonjolan kecil (vili) dari plasenta yang sedang tumbuh, memanjang ke dalam dinding rahim dan membentuk percabangan seperti susunan pohon. Susunan ini menyebabkan penambahan luas daerah kontak antara ibu dan plasenta, sehingga zat gizi dari ibu lebih banyak yang sampai ke janin dan limbah lebih banyak dibuang dari janin ke ibu. Pembentukan plasenta yang sempurna biasanya selesai pada minggu ke 18-20, tetapi plasenta akan terus tumbuh selama kehamilan dan pada saat persalinan beratnya mencapai 500 gram. 2. Hormon-hormon yang berperan dalam kehamilan 1. HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) * Hormon ini diproduksi oleh jaringan trofoblas (yang kelak berkembang menjadi plasenta) pada usia kehamilan sekitar empat minggu. * Berfungsi untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi hormon-hormon steroid, terutama pada masa-masa kehamilan awal. * Memiliki fungsi imunologik alias membangun kekebalan tubuh. * Diperkirakan hormon inilah yang memicu keluhan mual-muntah melalui rangsangan terhadap otot poros lambung. 2. HORMON ESTROGEN * Selama kehamilan, hormon estrogen diproduksi oleh plasenta. * Hormon ini merangsang pertumbuhan kelenjar susu dan menyebabkan puting payudara membesar agar kelak ibu siap memberikan ASI bagi bayinya. * Berfungsi memperkuat dinding rahim yang berguna untuk mengatasi kontraksi saat persalinan. * Melembutkan jaringan tubuh sehingga jaringan ikat dan persendian tubuh, tak lagi sekuat sebelum hamil dalam menyangga tubuh. Akibatnya, ibu hamil sering mengalami gangguan/keluhan sakit punggung dan varises. * Hormon ini juga menyebabkan ibu merasa mual dan merangsang dorongan untuk muntah.

19

3. HORMON PROGESTERON * Di masa kehamilan, hormon ini diproduksi di plasenta. * Berfungsi membangun lapisan di dinding rahim guna menyangga plasenta di dalam rahim. * Progesteron mencegah pengerutan otot-otot rahim, sehingga persalinan dini/prematur bisa dihindari dengan meningkatnya produksi hormon ini. * Hormon ini pun membantu menyiapkan payudara, yakni dengan memacu aktivitas kelenjar susu sekaligus membentuk puting susu jadi lebih menonjol untuk memudahkan proses pemberian ASI. * Membuat dinding pembuluh darah mengalami pelebaran, sehingga terjadilah penurunan tekanan darah. Akibatnya, ibu hamil sering merasa pusing. * Membuat kerja sistem pencernaan jadi lambat, hingga perut cenderung gampang kembung. * Menyebabkan relaksasi usus, hingga daya dorong usus terhadap sisa makanan juga mengalami penurunan. Akibatnya, sisa makanan gampang menumpuk, sehingga ibu jadi gampang sembelit. * Meningkatkan suhu tubuh, menyebabkan mual sekaligus menurunkan gairah seks. * Menyebabkan gangguan tidur, terutama pada trimester pertama. Sementara pada trimester kedua umumnya sudah terjadi keseimbangan hormon, sehingga ibu pun sudah mampu menyesuaikan diri dengan bisa tidur tenang. Akan tetapi memasuki trimester ketiga, ibu hamil akan kembali mengalami susah tidur. Bukan karena gejolak hormonal, melainkan lantaran ukuran kandungan terus makin membesar, sehingga tidur pun jadi sangat tak nyaman. * Menyebabkan jaringan-jaringan halus pada saluran pernapasan mengalami pembengkakan dan menghalangi aliran napas. Itulah mengapa, saat tidur, terutama sepanjang trimester kedua, ibu hamil akan sulit bernapas dan cenderung mendengkur meski sebelumnya bukan pendengkur. Dengkuran ini bisa diantisipasi dengan tidur dalam posisi miring. * Memicu terjadinya peradangan gusi, antara lain akibat terjadinya pelebaran pembuluh darah yang mengakibatkan bertambahnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh, termasuk gusi. Konsekuensinya, gusi jadi bengkak dan mudah mengalami perdarahan sejak trimester pertama hingga trimester akhir. Nah, bila kondisi kebersihan dan kesehatan daerah mulut kurang mendapat perhatian, bukan tidak mungkin terjadilah peradangan gusi. Kondisi seperti ini akan berangsur pulih pada kehamilan bulan kesembilan atau beberapa hari setelah melahirkan. 4. HORMON PROLAKTIN * Hormon ini dihasilkan oleh kelenjar hipofisis bagian depan dan produksinya terus meningkat sampai si bayi siap dilahirkan. * Berperan meningkatkan kerja kelenjar-kelenjar yang memproduksi ASI. Saat persalinan dan sesudahnya, dimana hormon progesteron dan estrogen yang bekerja menghambat produksi ASI mengalami penurunan, hormon prolaktin memperlihatkan daya optimalnya untuk merangsang produksi ASI. * Rangsangan terhadap ASI lewat isapan bayi maupun pompaan akan terus merangsang kelenjar hipofisis untuk terus memproduksi hormon prolaktin. Jadi, makin sering payudara ibu diisap oleh bayi, ASI pun makin membanjir. * Setelah ASI diproduksi, tubuh akan mengeluarkan hormon oksitosin yang antara lain bertugas mengatur distribusi ASI. Hanya saja kerja hormon ini sangat dipengaruhi oleh kondisi psikis ibu saat menyusui. Itulah mengapa bila ibu tengah bersedih, maka produksi ASI-nya akan berkurang atau bahkan tidak keluar sama sekali. * Prolaktin juga berfungsi mengeluarkan kolostrum atau cairan berwarna kuning yang keluar di

20

hari-hari pertama setelah kelahiran bayi. Kolostrum banyak mengandung antibodi yang mampu menjaga bayi dari serangan penyakit. 5. HORMON OKSITOSIN * Hormon ini dihasilkan oleh hipofisis bagian belakang. * Membantu merangsang kontraksi pada kehamilan maupun saat persalinan. * Berperan terhadap kelancaran aliran ASI saat ibu menyusui sekaligus merangsang terjadinya kontraksi rahim. Dengan begitu, otot-otot polos rahim berikut pembuluh darahnya akan mengerut. Efek ini akan bekerja maksimal jika setelah melahirkan, ibu langsung mulai menyusui bayinya. Dengan kata lain, penyusutan ukuran rahim bisa dipercepat melalui kegiatan menyusui. Kecemasan yang dialami ibu bisa berakibat pada tidak dikeluarkannya hormon oksitosin. * Mengatur pengerutan dan pengembangan otot-otot saluran yang terkait proses produksi ASI. Hormon ini pun bekerja mempengaruhi kontraksi otot saluran ASI. Hasil kerja hormon inilah yang memungkinkan ASI dalam kelenjar susu bisa keluar mencapai ujung salurannya sehingga mudah diisap bayi. 6. HORMON RELAKSIN * Hormon ini diproduksi di awal-awal kehamilan. Fungsinya antara lain membantu meredam aktivitas rahim dan melembutkan leher rahim yang kelak amat berperan dalam mempersiapkan proses persalinan. * Membuat seluruh persendian tubuh menjadi relaks. * Meregangkan ikatan sendi di daerah panggul, yang akhirnya bisa menyebabkan nyeri panggul. Untuk mengatasinya, hindari terlalu banyak aktivitas agar rasa nyeri tidak berlanjut. Bisa juga dengan menggunakan ikat pinggang lebar yang membantu menyangga panggul. Begitu bayi lahir, umumnya keluhan nyeri ini akan hilang dengan sendirinya. * Hormon ini juga pegang peranan agar rahim tak berkontraksi sebelum waktunya atau mencegah terjadinya kelahiran dini/prematur. MENGATASI MORNING SICKNESS Aktivitas hormon-hormon selama kehamilan, terutama di awal trimester pertama, menyebabkan ibu mengalami gangguan yang biasa disebut morning sickness. Gejala-gejalanya antara lain adalah ngidam, pusing, rasa panas di perut, mual dan muntah-muntah. Untuk mengantisipasi gangguan-gangguan tersebut, berikut beberapa langkah yang bisa dilakukan. * Perhatikan dan pilihlah menu makanan yang baik. * Jangan lupa untuk banyak minum. * Jangan makan terlalu kenyang sekaligus. Lebih baik sering, tapi porsinya kecil atau sedikit demi sedikit. * Hindari makanan pedas dan berbumbu tajam/merangsang. Jenis makanan ini justru akan memicu rasa mual. 3. Perubahan-perubahan fisiologis pada ibu A.PERUBAHAN PADA PAYUDARA

21

Pada trimester pertama payudara akan terasa penuh, perih dan lebih sensitive pada saat usia 4 minggu kehamilah. Estrogen dan progesterone adalah hormone utama yang paling berpengaruh terhadap perubahan payudara tersebut. Peningkatan estrogen menumbuhkan jaringan lemak, saluran mamae, alveoli dan putting susu. Progesteron memicu dalam pertumbuhan jaringan glandula dan alveoli lobular. Setelah dua bulan payudara akan mulai membesar dan sirkulasi pembuluh darah meluas dengan pembuluh vena menjadi lebih terlihat di bawah kulit. Puting susu akan menjadi lebih besar dan lebih menonjol. Putting susu dan areola akan menjadi lebih gelap warnanya. Serta terdapat tonjolan - tonjolan kecil diseluruh areola yang disebut montgomery yang merupakan kelenjar sebasea yang hipertrofi Kolostrum mulai muncul pada trimester kedua, warnanya bening kekuning-kuningan. Pertumbuhan payudara pun lebih besar lagi karena diperngaruhi oleh kelenjar mamae, dan berakhir pada usia kehamilan 20 minggu. Pada trimester III, pada payudara wanita terdapat striae karena adanya peregangan lapisan kulit. Hal ini terjadi pada 50 % wanita hamil. Selama trimester ini pula sebagian wanita mengeluarkan kolostrum secara periodik. B.PERUBAHAN SISTEM REPRODUKSI 1.Uterus Uterus merupakan organ otot lunak yang sangat unik yang mengalami perubahan cukup besar selama kehamilan. Selama kehamilan, serat otot uterus menjadi meregang dan bertambah besar, atau biasa disebut dengan istilah hyperplasia. Hal ini terjadi karena pengaruh dari kinerja hormone dan tumbuh kembang janin pula. Ukuran uterus sebelum hamil yaitu berkisar 7,5cmx5cmx2,5cm dan berkembang pesat menjadi 30cmx22,5cmx20cm salaam kehamilan seiring pertumbuhan janin. Untuk berat uterus sendiri meningkat 20 kali dari semula, dari 60 gr menjadi 1000 gr Pertumbuhan uterus yang terutama terjadi pada trimester kedua adalah proses hipertropi atau pembesaran ukuran uterus, hal ini terjadi karena adanya berbagai rangsangan pada uterus untuk melakukan pembesaran ukuran. Pertumbuhan janin membuat uterus meregang sehingga menstimulasi sintesis protein pada bagian myometrium uterus. Pada akhir trimester pertama yaitu saat umur kehamilan berkisar antara 3-4 bulan, lapisan dinding uterus menebal dari 10mm menjadi 25mm. Namun saat trimester selanjutnya, lapisan dinding uterus menipis antara 5 sampai 10mm Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan perut (tinggi fundus): a) b) c) d) e) f) g) h) i) tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g) kehamilan 8 minggu : telur bebek kehamilan 12 minggu : telur angsa kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis(tulang kemaluan)-pusat kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphid (tulang rongga dada paling bawah) kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid

22

2.Ovarium dan Tuba Falopii Selama kehamilan, ovulasi berhenti karena adanya peningkatan estrogen dan progesterone yang menyebabkan penekanan sekresi FSH dan LH dari hipofisis anterior. Corpus luteum akan mensekresi progesterone sampai usia kehamilan 10-12 minggu tepatnya setelah plasenta terbentuk dan berfungsi. Tuba falopii relatif tidak berubah. 3.Vulva dan Vagina Produksi estrogen menyebabkan perubahan lapisan otot dan epithelium vagina sehingga menjadi lebih elastis. Selain itu, perubahan dari ephitelium tersebut menyebabkan peningkatan seksresi cairan vagina yang dinamakan Leccorhoea. Sel epitel juga menyebabkan peningkatan kadar glikogen dan interaksi basil Doderleins yang memproduksi asam lebih untuk melindungi vagina dari serangan berbagai mikroorganisme karena pH vagina yang meningkat selama kehamilan menjadi 3,5 6. Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan 4. Serviks Serviks uteri (leher rahim) mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron, warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan. C.PERUBAHAN SISTEM KARDIOVASKULER Terjadi peningkatan curah jantung pada usia kehamilan 5 minggu akibat penurunan resistensi vaskuler dan terjadi peningkatan denyut jantung. Volume jantung meningkat dari 70 ml menjadi 80 ml antara trimester I dan trimester III. Perubahan anatomi dan fisiologi normal jantung dapat pula mengakibatkan perubahan suara jantung. Desiran systole dan diastole dapat ditemukan pada usia kehamilan 12-20 minggu. Pada wanita yang tidak hamil, suara desiran diastole merupakan suatu kelainan, namun pada wanita hamil hal tersebut tidak terlalu signifikan karena peningkatan aliran darah pada katup trikuspidal. curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan D.PERUBAHAN DARAH DAN SISTEM PEMBEKUAN DARAH Darah terdiri dua komponen yaitu plasma (55%) dan sel-sel darah (45%). Plasma mengandung air, protein plasma, dan elektrolit. Sel-sel darah terdiri dari eritrosit (99%), leukosit dan trombosit. Volume darah merupakan kombinasi dari volume plasma dan volume sel darah merah. Peningkatan volume darah selama kehamilan berkisar 30-50% dan bahkan bisa lebih pada kehamilan ganda. Peningkatan volume darah berhubungan dengan peningkatan CO mulai kehamilan 6 minggu. Peningkatan volume darah juga berhubungan dengan mekanisme hormonal. Peningkatan volume plasma yaitu sekitar 50%, hal ini dimaksdukan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme ibu dan janin. Peningkatan ini erat hubungannya dengan berat badan bayi. Ibu dengan kehamilan ganda akan mengalami peningkatan volume plasma yang lebih besar daripada ibu dengan kehamilan biasa. Peningkatan volume darah total termasuk didalamnya peningkatan volume plasma yang begitu signifikan (50%) dibandingkan peningkatan sel darah merah (18%) juga merupakan sebab
23

peningkatan CO. Darah yang diperlukan uterus meningkat dari 100ml/min pada akhir trimester pertama menjadi 500ml/min selama kehamilan. Proses Hemodelusi pada kehamilan dan penurunan kadar Hb sering menyebabkan anemia fisiologis. Aliran darah vena balik yang sulit pada daerah kaki kadang-kadang dapat menyebabkan Varises pada vena kaki dan vulva. Selain itu, Oedema kaki dapat juga terjadi. Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK calon ibu, meliputi : volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50% volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat. Faktor-faktor pembekuan meningkat.

E.PERUBAHAN SISTEM PERNAFASAN Kehamilan mempengaruhi perubahan system pernafasan pada volume paru-paru dan ventilasi. Perubahan anatomi dan fisiologi system pernapasan selama kehamilan diperlukan untuk memenuhi peningkatan metabolisme dan kebutuhan oksigen bagi tubuh ibu dan janin. Perubahan tersebut terjadi karena pengaruh hormonal dan biokimia. Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma (otot pernapasan) juga terdorong ke atas menyebabkan napas cepat dan dangkal (20-24x/menit). Inilah yang menyebabkan wanita hamil merasa napasnya sesak. Relaksasi otot dan kartilagi toraks menjadikan bentuk dada berubah. Diafragma menjadi lebih naik sampai 4cm dan diameter melintang dada menjadi 2cm. Perubahan ini menyebabkan perubahan system pernapasan yang tadinya pernapasan perut menjadi pernapasan dada oleh karena itu diperlukan perubahan letak diafragma selama kehamilan. Kapasitas inspirasi meningkat progresif selama kehamilan selain itu tidal volume meningkat sampai 40%. Peningkatan volume tidal ini menyebabkan peningkatan ventilasi pernapasan permenit yaitu jumlah udara yang masuk dalam satu menit. Karena pertukaran udara selama kehamilan meningkat oleh karena itu, ibu hamil dianjurkan untuk nafas dalam daripada nafas cepat. Pada akhir kehamilan, ventilasi pernapasan permenit meningkat 40%. Perubahan ini mengakibatkan resiko hiperventilasi pada ibu. Walaupun hiperventilasi secara normal menyebabkan alkalosis, hal ini tidak diakibatkan adanya peningkatan kompensasi ekskresi bikarbonat di ginjal. Namun hiperventilasi ini disebabkan oleh efek progesterone secara langsung di pusat pernapasan. F.PERUBAHAN SISTEM PERKEMIHAN Selama kehamilan Sistem Perkemihan mengalami berbagai perubahan structural dan fungsional dengan banyaknya perubahan structural yang bertahan dengan baik sampai periode postpartum. Perubahan utama selama kehamilan adalah retensi natrium dan peningkatan cairan ekstraseluler.
24

4. Ginjal Ginjal ibu hamil harus bekerja sebagai organ ekskresi primer bagi janin, disamping beruhubungan dengan peningkatan volume dan metabolisme intravascular dan ekstraseluler. Perubahan ginjal secara fisiologis selama kehamilan berhubungan dengan efek progesterone dalam merelaksasikan otot serta tekanan dari perubahan uterus dan perubahan system kardiovaskuler. Peningkatan panjang ginjal mencapai 1,5cm, hal ini disebabkan oleh peningkatan aliran darah, volume pembuluh darah serta peningkatan cairan ruang interstitial. Ukuran glomerulus bertambah namun jumlah selnya tidak berubah. Secara keseluruhan, struktur mikroskopik ginjal wanita hamil dan tidak hamil sama saja. 5. Ureter Bagian-bagian ginjal seperti calix renal, pelvis renal dan ureter mengalami dilatasi, perpanjangan, peningkatan tonus otot dan penurunan gerak peristaltic. Perubahan tersebut mengiringi terjadinya hemodinamik, filtrasi glomerulus dan kinerja tubular. Dilatasi calix renal, pelvis renal dan ureter dimulai pada trimester pertama dan menetap sampai trimester ketiga pada lebih dari 90% wanita. Pada 85% wanita, ureter yang berdilatasi ke arah kanan lebih banyak daripada kea rah kiri, mungkin disebabkan oleh dextrorotasi uterus karena adanya kolon sigmoid di kuadran kiri rongga pelvik. Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal. 6. Vesica Urinaria Kapasitas vesica urinaria meningkat pada kehamilan mencapai 1000ml. Estrogen mempengaruhi hipertropi lapisan vesica urinaria. Mukosa vesica urinaria menjadi hiperemis karena peningkatan ukurannya. Mukosa juga menjadi oedema, makanya rentan terkena trauma atau serangan infeksi. 7. Fisiologi Perkemihan Kehamilan Adanya peningkatan 60% aliran darah sampai akhir trimester pertama yang kemudian secara bertahap turun sampai akhir kehamilan. GFR meningkat 50% selama kehamilan yang dimulai segera setelah konsepsi dan berakhir minggu ke-9 sampai 16. Kadar glukosa urin dapat meningkat selama kehmailan. Tubulus mengalami penurunan kemampuan dalam mengabsorbsi glukosa. Glukosuria umumnya terjadi pada kehamilan. Proteinuria juga umum terjadi selama kehamilan karena ada eksresi berlebih asam amino, namun proteinuria dengan hipertensi merupakan masalah serius. G.SISTEM PERSARAFAN Hormon kehamilan mempengaruhi system saraf pusat, namun efek yang ditimbulkan tidak terlalu dimengerti. Banyak wanita hamil mengeluhkan bahwa kemampuan kognitif mereka menurun selama kehamilan dengan kesulitan berkonsentrasi kelemahan menyimpan memori. Holdcroft meyakini bahwa penyusutan otak wanita selama hamil dan kembali normal setelah
25

persalinan disebabkan oleh perubahan dalam sel individu bukan karena penurunan jumlah selnya. Pola tidur berubah selama kehamilan dan periode postpartum. Wanita hamil yang umur kehamilannya sudah mencapai 25 minggu mengalami lebih banyak tidur dalam. Selama trimester pertama waktu tidur bertambah namun sering terjadi bangun di malam hari karena adanya kelainan atau gangguan seperti nocturia, dyspnoe, heartburn, nasal congestion, muscle aches dan kecemasan. Perubahan pada telinga, hidung dan laring terjadi karena perubahan gerak cairan dan permeabilitas pembuluh darah. Persepsi bau dan rasa erat kaitannya dan penurunan sensitifitas bau mungkin terjadinya perubahan sensasi dan perubahan makanan yang lebih disukai. Perubahan dalam persepsi rasa mungkin disebabkan rasa pusing dan perasaan tidak suka terhadap makanannya, terutama untuk makanan yang rasanya pahit selama kehamilan. Beberapa hal yang dirasakan ibu hamil diantaranya : 1.Pusing dan kunang-kunang Pusing dan perasaan seperti melihat kunang-kunang disebabkan oleh hipotensi supine syndrome (vena cava sindrom). Hal ini terjadi karena ketidakstabilan vasomotor dan hipotensi postural khususnya setelah duduk atau berdiri dengan periode yang lama. Hipotensi postural bisa jadi karena kekurangan volume darah sementara. 2.Meralgia Paresthetica (kesakitan, mati rasa, berkeringat, terasa gatal di daerah paha), bisa disebabkan oleh tekanan uterus pada saraf kutan lateral femoral. 3.Sindrom Karpel Tunel Sindrom ini bisa menimbulkan perasaan terbakar, gatal dan sakit di tangan (biasanya di jempol dan 3 jari pertama) sakitnya bisa sampai ke pergelangan tangan, naik ke lengan bagian bawah, dan kadang-kadang sampai ke pundak, leher dan dada. Sindrom ini menyebabkan luka pada pergelangan tangan sehingga menyebabkan inflamasi dan penyempitan di saraf tengah yang menjalar ke telapak tangan. 4.Kejang kaki mendadak Biasanya terjadi dengan menarik kontraksi otot betis secara berulang. Hal ini terjadi karena ibu sedang istirahat atau bangun tidur. Kejang ini dikarenakan rendahnya serum ion kalsium dan meningkatnya fosfat atau ketidakcukupan intake kalsium. Ketika itu terjadi seharusnya ibu melenturkan atau meluruskan kaki atau berdiri. Ibu tidak dianjurkan untuk memijat kakinya karena mungkin saja rasa sakit itu berasal dari tromboplebitis. H. SISTEM GASTROINTESTINAL Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi (susah BAB), lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga terjadi peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum). I. SISTEM MUSKULOSKELETAL Terjadi peregangan otot, perlunakan ligamen dan peningkatan peregangan otot abdominal J. METABOLIK

26

Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid. Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Fe dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan. Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena : ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat produksi glukosa dari hati menurun produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun aktifitas ekskresi ginjal meningkat efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya,hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb). Pada wanita hamil terjadi perubahan metabolisme cairan dalam tubuh. Dimana terjadi peningkatan retensi air, penurunan osmolalitas akibat sekresi vasopresin. Akibat akumulasi cairan yanglebih rendah dari uterus Makassar terjadi pitting edema pada pergelangan kaki dan tungkai bawah. Peningkatan Berat Badan Selama Hamil : Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin. Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.01.5 kg. K. KULIT Pada kehamilan terjadi peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), areola payudara, striae lividae pada perut dan garis tengah kulit abdomen berwarna hitam kecoklatan membentuk linea nigra. L. MATA Pada kehamilan terjadi penurunan tekanan intraokular serta penurunan sensitivitas kornea mata. Kadang kornea menebal akibat edema. M. PEMBULUH DARAH Pada kehamilan sering didapati angoima. Yaitu terdapat bintik - bintik penonjolan kecil dan merah pada kulit terutama bagian wajah, leher, dada atas, lengan, dan jari. FISIOLOGI LAKTASI PRODUKSI ASI
27

Menjelang akhir kehamilan, kelenjar mamae ibu berkembang penuh untuk menyusui, tetapi hanya beberapa mililiter cairan disekresi setiap hari sampai setelah bayi dilahirkan. Cairan ini dinamakan kolostrum. Kolostrum pada hakikatnya mengandung protein dan laktosa yang sama jumlahnya seperti susu, tetapi hampir tidak mengandung lemak, dan kecepatan maksimal pembentukan adalah sekitar 1/100 kecepatan pembentukan susu sebelumnya. Pada BBL, sekresi hormon estrogen dan progesteron akan hilang karena adanya plasenta yang menghilangkan efek penghambatan kedua hormon ini dan diduga memungkinkan pembentukan prolaktin yang nyata oleh hipofisis. Prolaktin merangsang sintesis lemak, laktosa, dan kasein dalam jumlah yang besar oleh sel-sel kelenjar mamae dan dalam 2-3 hari kelenjar mamae mulai menyekresi susu dalam jumlah besar sebagai pengganti kolostrum. Timbulnya sekresi susu yang mendadak memerlukan dasar sekresi hormon pertumbuhan dan kortikosteroid adrenal yang adekuat di samping prolaktin yang mempunyai efek khusus menyebabkan laktasi. Proses Ejeksi dan Pengeluaran ASI Susu disekresi secara terus menerus kedalam alveoli keenjar mamae,tatapi susu tidak dapat mengalir dangan mudah dari alveoli kedalm saluran atau ductus.oleh karena itu secara terus menerus tidak dapat keluar dari putting susu,sebagai gantinya susu harus diejeksikan atau dikeluarkan dari alveoli keduktus sebelum bayi dapat memperolehnya. Proses ini disebabkan oleh gabungan reflek neurogenik dan hormonal yang menyangkut hormone oksitosin sebagai berikut.Saat bayi mengisap susu,impuls sensoris dihantarkan melalui saraf somatic kemedula spinalis dan kemidian ke hipotalamus.Impuls ini menyebabkan sekresi oksitosin dan dalam arti yang kurang penting vasopressin.Kedua hormone ini terutama oksitosin,mengalir dalam darah menuju kelenjar mamae tempatnya menyebabkan sel-sel mioepitel sekitar dinding luar alveoli berkontraksi dengan demikian memeras susu dari alveoli ke ductus.Jadi,dalam 30 detik sampai satu menit setelah bayi mulai mengisap kelenjar mamae,susu mulai mengalir.Proses ini dinamakan ejeksi susu atau pengeluaran susu. PEMELIHARAAN LAKTASI Pemeliharaan berlangsung terus sesuai kebutuhan.Apabila bayi tidak disusui maka tidak akan dimulai penyediaan air susu.Apabila seorang ibu bayi kembar menyusui kedua bayinya secara bersamaan.maka penyediaan air susu akan tetap cukup untuk kedua bayi tersebut.Makin sering disusukan,penyediaan ASIjuga semakin baik. Dua factor penting untuk pemeliharaan laktasi,yaitu: 1.Rangsangan a.Bayi menyusu:meningkatkan kadar prolaktin,menghambat ovulasi dan meningkatkan produksi ASI b.Bayi menyusui melepaskan oksitoksin kontraksi sel mioepitel dan merangsang involusi uteriASI dikeluarkan 2. Pengosongan payudara secara sempurna. Bayi sebaiknya mengosongkan satu payudara sebelum diberikan ke payudara yang lain. Apabila bayi tidak mengosongkan payudara yang kedua maka pada pembarian ASI yang berikutnya payudara ini diberikan yang pertama kali. Bayi mungkin sudah kenyang dengan satu payudara, maka payudara yang kedua digunakan untuk pemberian ASI berikutnya,. Apabila
28

diinginkan, bayi benar-benar puas (kenyang) maka bayi perlu diberikan baik ASI pertama maupun ASI kedua pada saat sekali minum. Hal ini hanya dapat dicapai dengan pengosongan sempurna pada satu payudara. Penting bahwa bayi minum ASI apabila menginginkannya dan selama ia ingin minum, maka penyediaannya jangan sampai tidak cukup. Apabila ASI yang diproduksi tidak dikeluarkan maka laktasi akan tertekan karena terjadi pembengkakan alveoli dan sel keranjang tidak dapat berkontraksi. ASI tidak dapat dipaksa masuk ke dalam duktus laktiferus, tidak terlalu ditekankan disini bahwa memberikan ASI sangat dibutuhkan dan melakukan striping payudara setiap menyusukan anak juga penting untuk memelihara laktasi. Rutinitas dan pola minum ASI akan terbentuk dan minumnya akan lebih jarang apabila laktasi telah berfungsi penuh. SUSU ASI Perubahan kolostrum menjadi ASI yang matur berlangsung selama 14 hari pertama kehidupan bayi. ASImerupakan cairan alkalis (basa),berwarna putih kebiruan dengan berat jenis 0,1031.Komposisi ASI (rata-rata sampel air susu yang dikumpulkan selama 24 jam). Protein dalam ASI lebih mudah dicerna dibandingkan dengan susu sapi.Proteon dari susu disebut kasein. Kadar protein yaitu laktalbumin dan laktoglobulin lebih besar pada metabolisme dengan air susu sapi.ASI mengandung lemak jenuh dan lemak tidak jenuh yang kadarnya sama.Kadar kolestrolnya lebih tinggi dibandingkan dengan air susu sapi.ASI mengandung factor bifidus yang factor ini tidak terdapat didalam susu sapi. ASI sebagai factor pelinding karena mengandung imunoglobin, laktoferin, lisosom, factor antitrypsin, factor bifidus, vitamin seperti pada kolostrum yaitu vitamin A,B,C,D,E yang kadarnya lebih tinggi daripada susu sapi,dan vitamin K kadarnya lebih rendah disbanding susu sapi. Struktur mikroskopik payudara terutama tersusun atas jaringan kelenjar tetapi juga mengandung sejunlah jaringan lemak dan ditutupi oleh kulit.Jaringan kelenjar ini kira-kira dibagi 18 lobus yang dipisahkan secara sempurna satu sama lain oleh lembaran-lembaran jaringan fibrosa.Struktur didalamnya menyerupai segmen buah anggur atau jeruk yang dibelah Setiap lobus merupakan satu unit fungsional yang berisi dan tersusun atas bangun sebagai berikut: 1.Alveoli,mengandung sel-sel yang menyekresi susu,sel-sel tersebut disebut sel asini.terdapat juga miopitel yang kadang-kadang disebut basket cell atau sel keranjang(sel laba-laba).apabila sel-sel ini dirangsang oleh oksitoksin akan berkontraksi sehingga mengalirkan air susu kedalam duktus laktiferus. 2.Tubulus lak tiferus,saluran kecil dibawah alveoli 3.Duktus laktiferus,saluran sentral yang merupakan muara beberapa tubulus laktiferus.
29

4.Ampula.bagian dari duktus laktiferus yang melebar yang merupakan tempat penyimpanan air susu.ampula terletak dibawah areola. Suplai darah ke payudara berasal dari arteri mamaria interna,arteria mamaria,dan arteriaarteria interkostalis superior. Drainase vena melalui pembuluh-pembuluh yang sesuai dan akan masuk kedalam vena aksilaris. Drainase limfatik terutama kedalam kelenjar aksilaris dan sebagian akan dialirkan kedalam fisura porta hepar dan kelenjar mediastium.pembuluh limfatik dari masing-masing payudara berhubungan satu sama lain. Fungsi payudara terutama dikendalikan oleh aktivitas hormon,tetapi kulitnya dipersyarafi oleh cabang-cabang nervus torakalis.juga terdapat sejumlah syaraf simpatis, terutama disekitar areola dan papilla mamae. Hiperpigmentasi pada areola dan papilla mamae,glandula sebasaedidalam areola membesar dan manyekresi sebum/minyak yang berguna melumasi mamae,muncul kelenjarkelenjar yang disebut tuberkulum montgomeri,dan pada multigravida kolostrum sudah keluar.fungsi kolostrum pada stadium ini adalah sebagai bakal keliuarnya ASI secara bebas pada postnatal.Setelah 16 manggu muncul areola sekunder(suatu daerah yang berbercak yang timbul didaerah areola mamae).Kolostrum sejati setelah minggu ke-16,kolostrum ini mempunyai konsistensi seperti krim. Kolostrum sering disebut dangan susu jolong. Kolostrum adalah cairan emas,cairan pelindung yang kaya zat anti infeksi dan berprotein tinggi.Kolostrum biasanya keluar pada hari pertama sampai hari keempat paska partum.Pada hari pertama dan kedua setelah melahirkan,tidak jarang kita mendengar seorang ibu baru mengatakanASI saya belum keluar.Sebenarnya,meski ASI yang keluar pada hari tersebut sedikit,tetapi volume yang ada didalam payudara mendekati kapasitas lambung bayi yang berusia 1-2 hari.Kolostrum yang encer dan sering kali berwarna kuning atau dapat Proses Ejeksi dan Pengeluaran ASI Susu disekresi secara terus menerus kedalam alveoli keenjar mamae,tatapi susu tidak dapat mengalir dangan mudah dari alveoli kedalm saluran atau ductus.oleh karena itu secara terus menerus tidak dapat keluar dari putting susu, sebagai gantinya susu harus diejeksikan atau dikeluarkan dari alveoli keduktus sebelum bayi dapat memperolehnya. Proses ini disebabkan oleh gabungan reflek neurogenik dan hormonal yang menyangkut hormone oksitosin sebagai berikut. 1. Saat bayi mengisap susu,impuls sensoris dihantarkan melalui saraf somatic kemedula spinalis dan kemidian ke hipotalamus. 2. Impuls ini menyebabkan sekresi oksitosin dan dalam arti yang kurang penting vasopressin. 3. Kedua hormone ini terutama oksitosin,mengalir dalam darah menuju kelenjar mamae tempatnya menyebabkan sel-sel mioepitel sekitar dinding luar alveoli berkontraksi dengan demikian memeras susu dari alveoli ke ductus.
30

4. Jadi,dalam 30 detik sampai satu menit setelah bayi mulai mengisap kelenjar mamae,susu mulai mengalir. Proses ini dinamakan ejeksi susu atau pengeluaran susu. LO III. Memahami dan menjelaskan Anemia pada kehamilan LI 3.1 DEFINISI Anemia adalah keadaan dimana kadar zat merah darah atau haemoglobin (Hb) lebih rendah dari nilai normal (Beck, 1996). Anemia dalam kehamilan ialah kondisi ibu dengan haemoglobin dibawah 11 g % pada trimester 1 dan 3 atau kadar kurang dari 10,59 g % pada trimester 2 (Sarwono, 2002). Anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin dan volume pada sel darah merah (hemotokrit) per 10 ml darah (Sylvia Anderson, 1994). Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan hal ini di sebabkan karena dalam kehamilan keperluan akan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan dalam darah dan sum-sum tulang. LI 3.2 ETIOLOGI 1) Tidak cukup zat besi dalam makanan Menurut Depkes RI 1998 apabila makanan yang dikonsumsi setiap hari tidak cukup banyak mengandung zat besi atau absorpsinya rendah, maka kertersediaan zat besi untuk tubuh tidak cukup memenuhi kebutuhan akan zat besi. Karena didalam tubuh manusia zat besi mempunyai fungsi yang berhubungan dengan pengangkutan, penyimpanan dan pemanfaatan oksigen dan berada dalam bentuk haemoglobin, myoglobin dan eytochrom, sebagian besar zat besi yang digunakan untuk pembentukan haemoglobin berasal dari pemanfaatan kembali hasil pemecahan sel darah merah, sedang kekurangannya diperoleh dari makanan yang dimakan. Kebutuhan zat besi sehari-hasri dimaksudkan sebagai pengganti yang dikeluarkan tubuh melalui kulit, keringat, tinja, air seni dan rambut yang besarnya sekitar 0,5-1,0 mg (Mery E Beck, 1993).

2) Bertambah kebutuhan Menurut Depkes (1998) pada waktu hamil kurang lebih 500 mg zat besi diperlukan sebagai tambahan dari kebutuhan biasa pada sebelum hamil. Jika jumlah ini tidak terpenuhi dari makanan atau tidak diberikan suplemen zat besi pada waktu hamil kemungkinan besar yang bersangkutan akan menderita anemia (Hana, dalam majalah keperawatan UNPAD, 2001). Kebutuhan akan zat besi selama hamil meningkat untuk memasok kebutuhan janin tumbuh (pertumbuhan janin memerlukan banyak sekali zat besi). Pertumbuhan plasenta dan peningkatan volume darah ibu (Arisman, 2004)

3) Kehilangan darah
31

Sepanjang usia reproduktif wanita akan kehilangan darah akibat haid, jumlah darah yang hilang selama satu periode haid berkisar antara 20-25 cc. Jumlah ini mengakibatkan kehilangan zat besi sebesar 12,5-15 mg/bulan atau kira-kira sama dengan 0,4-0,5 mg sehari. Jika jumlah tersebut ditambah dengan kehilangan basal jumlah total zat besi yang hilang sebesar 1,25 mg/hari (Arisman, 2004). Pada perjalanan penyakit yang menyebabkan kehilangan darah seperti abortus, kehamilan etopik, juga terjadi kehilangan haemoglobin yang dapat mengakibatkan anemia (Erica Royston, 1994).

4) Malnutrisi Banyak berpantang makanan tertentu selagi hamil dapat memperburuk keadaan anemia gizi besi. Biasanya ibu hamil enggan makan daging, ikan, hati dan pangan hewani lainnya. Padahal pangan hewani merupakan sumber zat besi yang tinggi absorpsinya (Emma, 1999). Malnutirisi adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kebutuhan gizi (FKUI, 2000) Faktor utama yang menjadi penyebab terjadinya anemia gizi besi adalah kurangnya konsumsi zat besi yang berasal dari makanan atau rendahnya absorpsi zat besi yang ada dalam makanan. Ketersediaan zat besi dari makanan yang tidak mencukupi kebutuhan tubuh akan mengakibatkan tubuh mengalami anemia gizi besi (Emma, 1999) 5) Penyakit penyakit kronik seperti malaria, penyakit sel sabit, infeksi bakteri, parasit usus atau cacing tambang. Pada malaria dan penyakit sel sabit sel darah merah dihancurkan lebih cepat daripada kemampuan tubuh untuk menggantinya. Sedangkan pada infeksi bakteri fungsi sum-sum tulang yang normal tertekan sehingga walaupun terhadap semua zat makanan yang relevan dalam tubuh, pembentukan haemoglobin tidak terjadi sampai infeksi dapat dikendalikan (Erica Royston, 1994). Sedangkan darah yang hilang akibat infestasi cacing tambang bervariasi antara 2-100 cc/hari bergantung pada beratnya infestasi (Arisman, 2004). 6) Disamping penyebab medis faktor sosial ekonomi juga memainkan peranan yang penting . karena tingkat kemiskinan dinegara berkembang menerangkan sebagian besar menjadi penyebab terjadinya anemia berat. Masalah yang sering ditimbulkan seperti gizi buruk, kekurangan air, tabu terhadap makana, produksi dan cadangan makanan, produksi dan cadangan makanan yang tidak cukup dan tidak adanya sistem jaminan sosial yang efektif secara bersamaan dapat menurunkan kesehatan dan menyebabkan terjadinya anemia ( Erica Royston, 1994). Faktor sosial ekonomi juga memberikan dampak yang besar pula terhadap kematian ibu, sebab bila sosial ekonomi rendah dapat berakibat rendahnya kemampuan keluarga untuk meyediakan makanan yang bergizi. Kedaan ini tentu mengakibatkan gizi jelek pada anggota keluarga khususnya ibu. Ibu hamil dengan gizi jelek tentu akan membahayakan ibu dan bayi yang dikandungnya selain itu bila kemampuan ekonomi keluarga rendah akan berakibat pula terhadap
32

tingkat pengetahuan dan kecerdasan anggota keluarga. Pengetahuan yang terbatas merupakan faktor penghambat untuk menerima suatu motivasi dalam bidang kesehatan. (Depkes RI, 1996)

LI 3.3 PATOFISIOLOGI 1)Tahap pertama: terjadi apabila simpanan besi berkurang yang terlihat dari penurunan feritin dalam plasma hingga 12 g/l. hal ini dikonpensasikan dengan peningkatan absorpsi besi yang terlihat dari peningkatan kemampuan mengikat besi total (total iron binding capacity/TIBC) pada tahap ini belum terlihat perubahan fungsional pada tubuh. 2) Tahap kedua: terlihat dengan habisnya simpanan besi, menurunnya jenuh transferin hingga kurang dari 16% pada orang dewasa dan meningkatnya protoporfirin yaitu pendahulu (precursor) hem. Pada tahap ini nilai haemoglobin dalam darah masih berada pada 95 % nilai normal. Hal ini dapat mengganggu metabolisme energi sehingga menyebabkan menurunnya kemampuan bekerja. 3) Tahap ketiga: terjadinya anemia gizi besi dimana kadar haemoglobin total turun dibawah nilai normal. Anemia gizi besi berat ditandai oleh sel darah merah yang kecil (mikrositosis) dan nilai haemoglobin rendah (hipokromia). Oleh sebab itu anemia gizi besi dinamai anemia hipokromik mikrositik. LI 3.4 KLASIFIKASI Anemia dapat diklasifikasi menurut morfologi sel darah merah yaitu sebagai berikut : 1. Amenia normositik normokrom Dimana ukuran dan bentuk bentuk sel- sel darah merah normal serta mengandung haemaglobin dalam jumlah yang normal tetapi individu menderita anemia. Penyebabkan adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik termasuk infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sum-sum. 2. Anemia makrositik normokrom Berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsetrasi haemoglobinnya normal. Hal ini disebabkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti pada defisiensi B12 dan atau asam folat serta kemoterapi kanker.

3. Hipokrom Anemia mikrositik Hipokrom berarti mengandung haemoglobin dalam jumlah yang kurang dari nomal. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi) seperti pada anemia defisiensi besi,

33

kehilangan darah kronik atau gangguan sistesis globin seperti pada talasemia (Sylvia Anderson, 1994). LI3.5 MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala anemia defisiensi besi biasanya tidak khas dan sering tidak jelas seperti: Pucat, mudah lelah, lesu, berdebar, takikardi, dan sesak nafas. Kepucatan bisa diperiksa pada telapak tangan, kuku, dan konjungtiva palpebra. Jika keadaan berlangsung lama dan berat akan terjadi stomatitis angualaris, glositis dan koinolikia (keadaan kuku yang cekung seperti sendok) Tanda yang khas meliputi anemia, angular stomatitis, glositis, disfagia (tidak bisa menelan), hipoklorida, koinolikia dan pagofagia. Tanda yang kurang khas berupa kelelahan, anoreksia, kepekaan terhadap infeksi meningkat, kelainan perilaku tertentu, kinerja intelektual serta kemampuan kerja menyusut. (Arisman, 2004).

LI 3.6 DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis anemia kehamilan dapat dilakukan dengan anamesa. Pada anamnesa akan didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual, muntah lebih hebat pada hamil muda. Pemeriksaan dan pengawasan haemoglobin dapat dilakukan dengan menggunakan alat sahli. Hasil pemeriksaan sahli dapat digolongkan sebagai berikut: Hb 11 gr % tidak anemia Hb 9-10 gr% anemia ringan Hb 7-8 gr% anemia sedang Hb kurang 7% anemia berat.(Manuaba,1998) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu anemia refrakter, sering infeksi atau kolelitiasis atau riwayat keluarga anemia menggambarkan kemungkinan Hemoglobinopati genetik. Pemeriksaan FisiK

Pemeriksaan umum : Takikardi, takipnea, dan tekanan nadi yang melebar merupakan mekanisme kompensasi untuk meningkatkan aliran darah dan pengangkutan oksigen ke organ utama. Ikterus dapat dilihat pada anemia hemolitik. Gambaran fisik lain yang menyertai anemia berat meliputi kardiomegali, bising, hepatomegali dan splenomegali. Tes Laboratorium

Hitung sel darah merah dan asupan darah : untuk tujuan praktis maka anemia selama kehamilan dapat didefinisikan sebagai Hb < 10,00 atau 11,00 gr% dan hemotokrit < 30,00-33,00%. Asupan
34

darah tepi memberikan evaluasi morfologi, eritrosit, hitung jenis leukosit dan perkiraan kekuatan trombosit (Taber, 1994). LI 3.7 PENATALAKSANAAN DAN GIZI Anemia defesiensi besi

Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya Hb yang diperiksa dan Hb itu kurang dari 10g / 100 ml, maka wanita dapat dianggap sebagai menderita anemia defisiensi besi, baik yang murni maupun yang dimorfis, karena tersering anemia dalam kehamilan anemia defisiensi besi. Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi per os. Biasanya diberikan garam besi sebanyak 600 1000 mg sehari, seperti sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus. Hb dapat dinaikan sampai 10 g / 100 ml atau lebih asal masih ada cukup waktu sampai janin lahir. Peranan vitamin C dalam pengobatan dengan besi masih diragukan oleh beberapa penyelidik. Mungkin vitamin C mempunyai khasiat untuk mengubah ion ferri menjadi ion ferro yang lebih mudah diserap oleh selaput usus. Terapi perenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan obat besi per os, ada gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan, atau apabila kehamilannya sudah tua. Besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri. Secara intramuskulus dapat disuntikan dekstran besi ( imferon ) atau sorbitol besi ( Jectofer ). Hasilnya lebih cepat dicapai, hanya penderita merasa nyeri di tempat suntikan. Juga secara intravena perlahan lahan besi dapat diberikan, seperti ferrum oksidum sakkaratum ( Ferrigen, Ferrivenin, Proferrin, Vitis ), sodium diferrat ( Ferronascin ), dan dekstran besi ( imferon ). Akhir akhir ini Imferon banyak pula diberikan dengan infus dalam dosis total antara 1000 2000 mg unsur besi sekaligus, dengan hasil yang sangat memuaskan. Walaupun besi intravena dan dengan infus kadang kadang menimbulkan efek sampingan, namun apabila ada indikasi yang tepat, cara ini dapat dipertanggungjawabkan. Komplikasi kurang berbahaya dibangdingkan dengan transfusi darah. Transfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang diberikan walaupun Hb-nya kurang dari 6 g / 100 ml apabila tidak terjadi perdarahan. Darah secukupnya harus tersedia selama persalinan, yang segera harus diberikan apabila terjadi perdarahan yang lebih dari biasa, walaupun tidak lebih dari 1000 ml. Anemia megaloblastik

Dalam pengobatan anemia megalioblastik dalam kehamilan sebaiknya bersama sama dengan asam folik diberikan pula besi. Tablet asam folik diberikan dalam dosis 15 30 mg sehari. Jikalu perlu, asam folik diberikan dengan suntikan dalam dosis yang sama.

35

Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 ( anemia pernisiosa Addison Biermer ), makapenderita harus diobati dengan vitamin B12 dengan dosis 100 -1000 mikrogram sehari, baik per os maupun parenteral. Karena anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat dan kadang kadang degil seifatnya, maka transfusi darah kadang - kadang diperlukan apabila tidak cukup waktu karena kehamilan dekat aterm, atau apabila pengobatan dengan pelbagai obat penambah darah bisa tidak berhasil. Anemia hemolitik

Pengobatan anemia hemolitik dalam kehamilan tergantung pada jenis dan beratnya. Obat obat penambah darah tidak memberi hasil. Transfusi darah, yang kadang kadang diulang beberapa kali, diperlukan pada anemia berat untuk meringankan penderitaan ibu dan untuk mengurangi bahaya hipoksia janin. Splenektomi dianjurkan pada anemia hemolitik bawaan dalam trimester II atau III. Pada anemia hemolitik yang diperoleh harus dicari penyebabnya. Sebab sebab itu harus disingkirkan, misalnya pemberian obat obat yang dapat menyebabkan kelumpuhan sumsum tulang harus segera dihentikan. NUTRISI SELAMA KEHAMILAN Pertumbuhan fetus terbesar terjadi pada trimester akhir kehamilan; berat fetus menjadi 2 kali lebih besar pada 2 bulan terakhir kehamilan. Biasanya dari makanannya ibu tidak mengabsorbsi cukup protein, kalsium, fosfat dan besi dari saluran pencernaan selama bulan-bulan terakhir kehamilan untuk mensuplai kebutuhan fetus. Akan tetapi, untuk mengantisipasi kebutuhan tambahan menjelang akhir kehamilan, tubuh ibu sudah menyimpan zat-zat ini. Bila tidak ada elemen-elemen yang cukup pada diet wanita hamil, akan terjadi sejumlah defisiensi pada ibu, khususnya defisiensi kalsium, fosfat, besi dan vitamin. Hampir 375 mg besi diperlukan oleh fetus untuk membentuk darahnya, dan tambahan 600 mg yang diperlukan oleh ibu untuk membentuk darah tambahan untuk dirinya sendiri.simpanan besi non-hemoglobin normal pada ibu di luar kehamilan sering hanya 100 mg atau lebih. Oleh karena itu, tanpa besi yang cukup di dalam makanannya, wanita hamil akan mengalami anemia. Hubungan Pola Makan yang Buruk dengan Kehamilannya Pada wanita hamil kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi menjadi lebih banyak. Seorang ibu hamil memiliki kebutuhan gizi khusus. Beberapa kebutuhan gizi ibu hamil dapat ditutupi oleh makanan sehat yang seimbang. Pada wanita hamil semua kebutuhan nutrisi tersebut harus dipenuhi, jika tidak dipenuhi maka akan berdampak pada ibu dan juga janin yang dikandungnya.

36

Secara umum kebiasaan makan yang buruk tersebut dapat berdampak : a. Terhadap Ibu Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi. b. Terhadap Persalinan Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat. c. Terhadap Janin Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR) Pola makan dan nutrisi untuk ibu hamil : a. Makanan yang diperlukan adalah makanan yang cukup kalori, protein, asam lemak esensial, mineral dan vitamin. b. Makanan hendaknya bermacam-macam dan berganti-ganti supaya kekurangan makanan pada suatu hari dapat diimbangi dengan makanan berikutnya. c. Cara pengolahan makanan harus diperhatikan agar tidak mengurangi nilai makanan. d. Keperluan kalori saat kehamilan perlu ditambah Anjuran jumlah porsi makanan memenuhi gizi seimbang ibu hamil: Bahan Makanan Ibu Hamil (2000 + 285 kkal) Nasi 5p+1p Sayuran 3p Buah 4p Tempe 3p Daging 3p Susu +1 p Minyak 5p Gula 2p P = porsi 1 p nasi = 100gr (3/4 gelas) 1 p sayuran = 100gr (1 gelas) 1 p buah = 50gr (1 buah) 1 p tempe = 50gr (2 potong sedang)
37

 1 p daging = 50gr (1 potong sedang) Jumlah unsur-unsur gizi yang dianjurkan selama hamil: kalori 2500 kal, protein 80 g, garan kapur 7,8 g, ferum 18 mg, vitamin A 4000 Kl, vitamin B12 1,2 mg, vitamin C 25 mg (Moehi Sjahmien, 1988). Makanan ibu selama hamil dan keadaan gizi ibu pada waktu hamil berhubungan erat dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Berikut adalah penjelasan lebih lanjut tentang zat-zat penting yang diperlukan oleh seorang ibu hamil : a. Energi Karena banyaknya perbedaan kebutuhan energi selama hamil, WHO menganjurkan jumlah tambahan sebesar 150 kkal sehari pada trimester I, dan 350 kkal selama trimester II dan III. Sementara Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi V 1993 mematok angka 285 kkal perhari b. Protein Pada kehamilan diperlukan protein untuk pertumbuhan fetus, plasenta, uterus dan pertumbuhan kelenjar mammae serta penambahan volume darah. Kebutuhan ibu hamil akan protein meningkat sampai 68%. Jumlah protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan sekitar 925 g yang tertimbun dalam jaringan ibu, janin dan plasenta. National Academy of Sciences mematok angka sekitar 30 gram, sementara Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi V 1993 menagnjurkan penambahan 12 gr/hari. Bahan pangan yang dijadikan sumber sebaiknya 2/3-nya merupakan bahan pangan yang bernilai biologi tinggi, seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu dan hasil olahannya. Protein yang berasal dari tumbuhan (nilai biologinya rendah) cukup 1/3 bagian. Kekurangan protein mungkin dapat menimbulkan anemia, gestosis, udem, dan prematuritas. c. Zat Besi Kebutuhan ibu hamil akan Fe meningkat (untuk pembentukan plasenta dan sel darah merah) sebesar 200-300%. Perkiraan besaran zat besi yang perlu ditimbun selama hamil ialah 1040 mg. Dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300 mg Fe ditransfer ke janin, dengan 50-75 mg untuk pembentukan plasenta, 450 mg untuk menambah jumlah darah merah, dan 200 mg lenyap ketika melahirkan. Selama kehamilan 4 bulan pertama tidak perlu ditambah karena akan memperberat mual dan muntah. Kehamilan 2 minggu dibutuhkan 7 mg/hari zat besi dari makanan dan penambahan garam ferro kira-kira 30 mg/hariuntuk keperluan pada kehamilan,melindungi simpanan besi dalam badan dan keperluan pada masa laktasi. Pada keadaan anemia kekurangan zat besi perlu tambahan besi 200 mg/hari yang dibagi dalam beberapa dosis. Sumber zat besi makanan antara lain hati, kuning telur, daging, kacang-kacangan dan sayur berdaun hijau. Kekurangan zat besi akan menyebabkan terjadinya anemia gizi besi yang ditandai dengan gejala pucat, lemah, letih, lesu, penglihatan berkunang. Pada ibu hamil yang kekurangan zat besi akan mempunyai resiko melahirkan bayi dengan berat badan rendah serta perdarahan sebelum dan saat persalinan.

38

d. Asam Folat Asam folat merupakan satu-satunya vitamin yang kebutuhannya selama hamil mencapai dua kali lipat. Kekurangan asam folat secara marjinal mengakibatkan peningkatan kepekaan, lelah berat, dan gangguan tidur. Dua kondisi pertama menyebabkan kaki kejang. Kekejangan ini biasanya timbul pada malam hari sehingga lama kelamaan dapat mengganggu tidur penderita, yang dikenal dengan restless leg syndrome. Jika kekurangan asam folat bertambah parah, akan terjadi anemia yang ditandai dengan penampakan kelelahan dan depresi. Kekurangan asam folat berkaitan dengan bayi lahir rendah, ablasio plasenta dan, neural tube defect. Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi V 1993 menganjurkan dosis sebesar 200 mikrogram. Preparat suplementasi sebaiknya diberikan sekitar 28 hari setelah ovulasi atau pada 28 hari pertama kehamilan, karena otak dan sumsum tulang belakang dibentuk pada hari pertama kehamilan. Dengan demikian, pemberian suplementasi harus dilaksanakan sebelum konsepsi terjadi. Besarnya suplementasi ialah 280, 660, dan 470 mikrogram per hari, masing-masing pada trimester I, II, III. Jenis makanan yang mengandung asam folat antara lain ragi, hati, sayuran berdaun hijau,kacang-kacangan. Sumber lain ialah hati, daging, jeruk, telur. e. Kalsium Kadar kalsium dalam darah wanita hamil menurun drastic sampai 5% ketimbang wanita tidak hamil. Secara kumulatif, janin menimbun kalsium sebanyak 30 g, dengan kecepatan 7, 110, dan 350 mg masing-masing pada trimester I, II, III. Asupan yang dianjurkan kirakira 1200 mg/hari bagi wanita hamil yang berusia di atas 25 tahun dan cukup 800 mg untuk mereka yang berusia lebih muda. Sumber utama kalsium adalah susu dan hasil olahannya seperti whole milk, skimmed milk, toghurt, keju, udang, sarang burung, sarden dalam kaleng, serta beberapa bahan makanan nabati seperti sayuran warna hijau tua dan lain-lain. f. Kobalamin (Vitamin B12) Vitamin ini sangat penting dalam pembentukan RBC. Anemia pernisiosa biasanya tidak disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dalam makanan, melainkan oleh ketiadaan factor intrinsic yaitu sekresi gaster, yang diperlukan oleh penyerapan B12. gejala anemia ini meliputi rasa letih dan lemah yang hebat, diare, depresi, mengantuk, mudah tersinggung serta pucat. Bersama asam folat, vitamin ini menyintesis DNA dan memudahkan pertumbuhan sel. Vitamin B12 penting sekali bagi pertumbuhkembangan normal RBC, dan keberfungsian sel-sel sumsum tulang, system persarafan, dan saluran cerna. Tubuh dapat menyimpan B12 di hati dalam jumlah yang adekuat untuk persediaan selama 5 tahun. Itulah sebabnya mengapa defisiensi berat jarang terjadi. Pangan sumber vitamin B12 ialah hati, telur, ikan (terutama tuna), kerang, daging, unggas, susu, keju. Asupan yang dianjurkan sekitar 3 mikrogram sehari. Sebutir telur mengandung 1 mikrogram, secangkir susu menyimpan 1 mikrogram; 85 gram daging babi mengandung 2 mikrogram asam folat. g. Vitamin D Kekurangan vitamin D selama hamil berkaitan dengan gangguan metabolisme kalsium pada ibu dan janin. Gangguan ini berupa hipokalsemia dan tetani pada bayi baru lahir,
39

hipoplasia enamel gigi bayi, osteomalasia pada ibu. Insidensi dapat ditekan dalam pemberian 10 mikrogram (400 IU) per hari. h. Yodium Kekurangan yodium selama kehamilan mengakibatkan janin menderita hipotiroidisme, yang selanjutnya berkembang menjadi kreatinisme. Anjuran asuhan per hari untuk wanita hamil dan menyusui sebesar 200 g (Food and Nutrition Board of the National Academy of Scient\ces in the United State), dalam bentuk garam beryodium, pemberian minyak beryodium per oral atau injeksi. LI3.8 PROGNOSIS Prognosis anemia defiesiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan banyak atau komplikasi lain. Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat menyebabkan abortus, dan dalam kehamilan tua dapat menyebabkan partus lama, perdarahan postpartum, dan infeksi.Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia defisiensi besi tidak menunjukan Hb yang rendah, namun cadngan besinya kurang, yang baru beberapa bulan kemudian tampak sebagai anemia infantum. Anemia mengaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis cukup baik. Pengobatan dengan asam folik hampir selalu berhasil.Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan, maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak keperluan akan asam folik jauh berkurangl. Sebaliknya anemia pernisiosa memerlukan pengobatan terus menerus, juga di luar kehamilan.Anemia mengaloblastik dalam kehamilan yang berat yang tidak diobatin mempunyai prognosis kurang baik. Angka kematian bagi ibu mendekati 50 % dan bagi anak 50 %. Prognosis bagi ibu dan anak tergantung pada berat dan sebab anemianya, serta berhasil tidaknya pengobatan. LI3.9 PENCEGAHAN 1) Pemberian tablet besi Wanita hamil merupakan salah satu kelompok yang diprioritaskan dalam program suplementasi, dosis yang dianjurkan dalam satu hari adalah dua tablet (satu tablet mengandung 60 mg Fe dan 200 mg asam folat) yang dimakan selama paruh kedua kehamilan karena pada saat tersebut kebutuhan akan zat besi sangat tinggi (Daemeyer, 1995). 2) Pendididkan Konsumsi tablet zat besi dapat menimbulkan efek samping yang mengganggu sehingga orang cenderung menolak tablet yang diberikan. Penolakan tersebut sebenarnya berpangkal dari
40

ketidaktahuan mereka bahwa selama kehamilan mereka memerlukan tambahan zat besi. Agar mengerti para wanita hamil harus diberikan pendidikan yang tepat misalnya tentang bahaya yang mungkin terjadi akibat anemi dan harus pula diyakini bahwa salah satu penyebab anemia adalah defisiensi zat besi (Arisman, 2004). 3) Modifikasi makanan Asupan zat besi dari makanan dapat ditingkatkan melalui dua cara, pertama pemastian konsumsi makanan yang cukup makanan yang cukup kalori sebesar yang dikonsunsi. Kedua meningkatkan ketersediaan zat besi yang dimakan yaitu dengan jalan mempromosikan makanan yang dapat memacu dan menghindarkan pangan yang bisa mereduksi penyerapan zat besi. (Arisman, 2004) 4) Pengawasan penyakit infeksi Pengobatan yang efektif dan tepat waktu dapat mengurangi dampak gizi yang tidak diinginkan. Tindakan yang penting sekali dilakukan selama penyakit berlangsung adalah mendidik keluarga penderita tentang cara makan yang sehat selama dan sesudah sakit. Pengawasan penyakit infeksi ini memerlukan upaya kesehatan masyarakat, pencegahan seperti penyediaan air bersih, perbaikan sanitasi dan kebersihan perorangan ( Arisman, 2004). 5) Fortifikasi makanan Merupakan salah satu cara terampuh dalam pencegahan defisiensi zat besi. Kelompok masyarakat yang dijadikan target harus (dilatih) dibiasakan mengkonsumsi makanan fortifikasi ini serta harus memiliki kemampuan untuk mendapatkannya (Arisman, 2004) . hasil olahan makanan fortifikasi yang paling lazim adalah tepung gandum roti, makanan yang terbuat dari jagung serta jagung giling dan hasil olahan susu meliputi formula bayi dan makanan sapihan (tepung bayi) (Daemeyer, 1995)

LI3.10 KOMPLIKASI Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu baik dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas. Pelbagai penyulit dapat timbul akibat anemia seperi: 1) Abortus 2) Partus prematurus 3) Partus lama karena inertia uteri 4) Pendarahan pospartum karena antonia uteri 5) Syok 6) Infeksi baik intra partum maupun pospartum 7) Anemia yang sangat berat
41

Sedangkan pengaruhnya terhadap hasil konsepsi adalah: 1) Kematian mudigah 2) Kematin perinatal 3) Prematuritas 4) Dapat terjadi cacat bawaan 5) Cadangan besi kurang

LO. IV. PERSALINAN NORMAL. Persalinan normal adalah persalinan lewat vagina. Pada persalinannormal, proses persalinan diawali dengan rasa mulas dan keluarnya lendirbercampur darah dari vagina. Rasa mulas dan nyeri (his) biasanya datangsecara teratur, semakin lama semakin kuat dan semakin nyeri, sampai anakberhasil dilahirkan. Proses kelahiran anak diikuti oleh kelahiran ariari.Seringkali jalan lahir mengalami robekan (ruptur perineum) dan butuhbeberapa jahitan untuk memperbaikinya. TANDA-TANDA PERSALINAN Penyebab pasti lahirnya seorang bayi sampai sekarang masih belum diketahui. Berikut ini adalah tanda dan gejala utama yang khas terjadi dan dapat menunjukkan bahwa sebentar lagi akan melahirkan dan memiliki seorang bayi. 1. Penyumbatan Mucus atau Perdarahan Kelahiran akan dimulai dengan pelunakan leher rahim. Ketika hal ini terjadi, leher rahim mulai membesar, sejumlah mucus (lendir)menyumbat, menutupi leher rahim dan kehamilan anda akan segera berakhir. Cairan berwarna kemerahan atau kecoklatan mungkin saja akan muncul, dan hal ini disebut dengan perdarahan. Meskipun hal ini dapat disimpulkan bahwa sebuah kelahiran akan segera terjadi, akan tetapi perdarahan bisa terjadi pada beberapa minggu sebelum kelahiran yang sesungguhnya. Oleh karena itu, tanda-tanda ini tidak dapat dijadikan satu-satunya tanda dan gejala persalinan. 2. Pecah Membran Juga dikenal sebagai pecah ketuban, terjadi ketika kantung amniotic pecah. Ini merupakan tanda awal persalinan yang paling umum terjadi. Jika ketuban telah pecah, maka anda dapat menduga bahwa persalinan akan terjadi dalam waktu 24 jam. Ketika ketuban pecah, biasanya kontraksi akan terjadi lebih intensif, dan bayi anda akan semakin dekat ke arah pelebaran rahim. Jika anda mengalami pecah ketuban di rumah, ingatlah kapan kejadian ini berlangsung, konsistensi dan jumlah cairan ketuban yang telah keluar. Cairan ketuban pada umumnya
42

berwarna bening dan tidak berbau, dan akan terus keluar sampai pada s aat anda melahirkan. Dokter akan meminta anda untuk menj aga vagina bebas dari benda-benda asing untuk menj aga resiko terjadinya infeksi. Pecah ketuban adalah salah satu tanda persalinan yang paling umum terjadi. 3. Kontraksi Regular Salah satu tanda umum yang paling sering terjadi dan salah satu cara untuk mengetahui bahwa persalinan akan segera terjadi adalah konsistensi kontraksi. Leher rahim yang telah melunak akan semakin melebar dan akan terus berlanjut hingga proses persalinan selesai. Hal ini merupakan sebuah tanda persalinan yang nyata, dan berarti bayi akan segera lahir. Kontraksi akan terjadi lebih teratur, intensitas dan lamanya kontraksi juga akan berlangsung lebih lama. Kontraksi mengawali sebuah proses yang mendorong bayi keluar secara perlahan-lahan melalui uterus bawah, sehingga kelahiran menjadi semakin dekat. Kontraksi ini, bersama tanda-tanda lainnya, merupakan tanda-tanda persalinan yang jelas. 4. Kontraksi Braxton Hicks Tanda dan gejala awal persalinan ini diberi nama berdasarkan nama dokter yang pertama kali mengenali tanda-tanda ini. Kontraksi Braxton Hicks, memang benar-benar merupakan sebuah kontraksi, meskipun semu. Kontraksi ini dirancang untuk menyiapkan tubuh anda untuk melahirkan sang bayi. Pada kebanyakan kasus, kontraksi semu berjalan tidak teratur, durasi biasanya pendek (kurang dari 45 detik). Nyeri dari kontraksi dapat terasa di berb aga i bagian tubuh seperti di lipat paha (selangkangan) dan perut bagian bawah atau punggung. Sedangkan pada kontraksi sebenarnya, kontraksi rahim menimbulkan nyeri yang berawal pada bagian atas rahim dan menyebar ke seluruh rahim, lewat pinggang terus panggul. Kontraksi Braxton Hicks meregangkan bagian bawah rahim, yang memungkinkan kepala bayi berada di tulang panggul. Anda boleh mengganggap hal ini sebagai tanda-tanda bahwa kelahiran sudah semakin dekat, ketika kontraksi Braxton Hicks semakin intensif, dan menyebabkan abdomen semakin menegang. Biasanya ketidaknyamanan ini akan berkurang jika anda berbaring. 5. Mengigil Tanda awal persalinan lainnya adalah menggigil tanpa sebab yang jelas. Hal ini dapat terjadi tanpa adanya perasaan dingin atau karena lemah, dan dapat terjadi akibat hormon stres atau adanya perubahan kadar hormon progesteron dalam tubuh sang ibu. Menggigil merupakan salah satu tanda awal kelahiran bayi. 6. Diare Suatu gejala dan tanda awal persalinan yang tidak menyenangkan adalah diare. Pelepasan suatu unsur kimia dalam tubuh yang disebut dengan prostaglandins dapat terjadi dalam proses awal suatu persalinan. Pemicu ini dapat mengakibatkan meningkatnya aktivitas usus (loose bowel movement).

43

SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN 1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang. (pada diagram, dari Lancet, kok estrogen meningkat ?) 2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus. 3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi. 4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan (DIAGRAM) PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR P UTAMA Power His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu. Passage Keadaan jalan lahir Passanger Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor) (++ faktor2 P lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor P tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN Kala 1 Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan) Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran) Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri) Kala 4 Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi HIS His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar.

44

Terjadinya his, akibat : 1. kerja hormon oksitosin 2. regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3 3. rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi. His yang baik dan ideal meliputi : 1. kontraksi simultan simetris di seluruh uterus 2. kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus 3. terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi. 4. terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his 5. serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka. Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor : 1. iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri. 2. peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri. 3. keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi). 4. prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress Pengukuran kontraksi uterus 1. amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat. 2. frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit). 3. satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi). Sifat his pada berbagai fase persalinan Kala 1 awal (fase laten) Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm). Kala 2 Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi. Kala 3 Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid). PERSALINAN KALA 1 :

45

FASE PEMATANGAN / PEMBUKAAN SERVIKS DIMULAI pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. BERAKHIR pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas : 1. fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. 2. fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm. 3. fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm). Peristiwa penting pada persalinan kala 1 1. keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. 2. ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar. 3. selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm). Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida berbeda dengan pada multipara : 1. pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan 2. pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar) 3. periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama. PERSALINAN KALA 2 : FASE PENGELUARAN BAYI DIMULAI pada saat pembukaan serviks telah lengkap. BERAKHIR pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2. Peristiwa penting pada persalinan kala 2
46

1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul. 2. Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat. 3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik) 4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan. 5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi). Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam. Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala 1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior). 2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang. 3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala). 4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis. 5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu. 6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang. 7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki. PERSALINAN KALA 3 : FASE PENGELUARAN PLASENTA Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap. BERAKHIR dengan lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir.
47

(jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae keadaan gawat darurat obstetrik !!). KALA 4 : OBSERVASI PASCAPERSALINAN Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu. LO. V. HUKUM PUASA RAMADHAN BAGI WANITA HAMIL. Jika anda mengkhawatirkan kemudharatan atau bahaya terhadap kesehatan anda maupun janin yang anda kandung dikarenakan puasa yang anda lakukan di bulan Ramadhan maka dibolehkan bagi anda untuk tidak berpuasa, sebagai kesepakatan para ulama berdasarkan firman Allah swt : Artinya : (yaitu) dalam beberapa hari yang tertentu maka barangsiapa diantara kamu ada yang sakit atau dalam perjalanan (lalu ia berbuka), Maka (wajiblah baginya berpuasa) sebanyak hari yang ditinggalkan itu pada hari-hari yang lain. (QS. Al Baqoroh : 184) Kondisi fisik seorang wanita dalam menghadapi kehamilan dan saat-saat menyusui memang berbeda-beda. Namun, pada dasarnya, kalori yang dibutuhkan untuk memberi asupan bagi sang buah hati adalah sama, yaitu sekitar 2200-2300 kalori perhari untuk ibu hamil dan 2200-2600 kalori perhari untuk ibu menyusui. Kondisi inilah yang menimbulkan konsekuensi yang berbeda bagi para ibu dalam menghadapi saat-saat puasa di bulan Ramadhan. Ada yang merasa tidak bermasalah dengan keadaan fisik dirinya dan sang bayi sehingga dapat menjalani puasa dengan tenang. Ada pula para ibu yang memiliki kondisi fisik yang lemah yang mengkhawatirkan keadaan dirinya jika harus terus berpuasa di bulan Ramadhan begitu pula para ibu yang memiliki buah hati yang lemah kondisi

48

fisiknya dan masih sangat tergantung asupan makanannya dari sang ibu melalui air susu sang ibu. Kedua kondisi terakhir, memiliki konsekuuensi hukum yang berbeda bentuk pembayarannya. 1. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya Saja Bila Berpuasa Bagi ibu, untuk keadaan ini maka wajib untuk mengqadha (tanpa fidyah) di hari yang lain ketika telah sanggup berpuasa. Keadaan ini disamakan dengan orang yang sedang sakit dan mengkhawatirkan keadaan dirinya. Sebagaimana dalam ayat, Maka jika di antara kamu ada yang sakit atau dalam perjalanan (lalu ia berbuka), maka wajib baginya berpuasa) sebanyak hari yang ditinggalkan itu pada hari-hari yang lain.(Qs. Al Baqarah[2]:184) Berkaitan dengan masalah ini, Ibnu Qudamah rahimahullah mengatakan, Kami tidak mengetahui ada perselisihan di antara ahli ilmu dalam masalah ini, karena keduanya seperti orang sakit yang takut akan kesehatan dirinya. (al-Mughni: 4/394) 2. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya dan Buah Hati Bila Berpuasa Sebagaimana keadaan pertama, sang ibu dalam keadaan ini wajib mengqadha (saja) sebanyak hari-hari puasa yang ditinggalkan ketika sang ibu telah sanggup melaksanakannya. Imam Nawawi rahimahullah mengatakan, Para sahabat kami (ulama Syafiiyah) mengatakan, Orang yang hamil dan menyusui, apabila keduanya khawatir dengan puasanya dapat membahayakan dirinya, maka dia berbuka dan mengqadha. Tidak ada fidyah karena dia seperti orang yang sakit dan semua ini tidak ada perselisihan (di antara Syafiiyyah). Apabila orang yang hamil dan menyusui khawatir dengan puasanya akan membahayakan dirinya dan anaknya, maka sedemikian pula (hendaklah) dia berbuka dan mengqadha, tanpa ada perselisihan (di antara Syafiiyyah). (al-Majmu: 6/177, dinukil dari majalah Al Furqon) 3 .Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan si Buah Hati saja
49

Dalam keadaan ini, sebenarnya sang ibu mampu untuk berpuasa. Oleh karena itulah, kekhawatiran bahwa jika sang ibu berpuasa akan membahayakan si buah hati bukan berdasarkan perkiraan yang lemah, namun telah ada dugaan kuat akan membahayakan atau telah terbukti berdasarkan percobaan bahwa puasa sang ibu akan membahayakan. Patokan lainnya bisa berdasarkan diagnosa dokter terpercaya bahwa puasa bisa membahayakan anaknya seperti kurang akal atau sakit -. (Al Furqon, edisi 1 tahun 8) Untuk kondisi ketiga ini, ulama berbeda pendapat tentang proses pembayaran puasa sang ibu. Berikut sedikit paparan tentang perbedaan pendapat tersebut. Dalil ulama yang mewajibkan sang ibu untuk membayar qadha saja. Dalil yang digunakan adalah sama sebagaimana kondisi pertama dan kedua, yakni sang wanita hamil atau menyusui ini disamakan statusnya sebagaimana orang sakit. Pendapat ini dipilih oleh Syaikh Bin Baz dan Syaikh As-Sadi rahimahumallah Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk membayar fidyah saja. Dalill yang digunakan adalah sama sebagaimana dalil para ulama yang mewajibkan qadha dan fidyah, yaitu perkataan Ibnu Abbas radhiallahuanhu, Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin. ( HR. Abu Dawud) dan perkataan Ibnu Umar radhiallahuanhu ketika ditanya tentang seorang wanita hamil yang mengkhawatirkan anaknya, maka beliau berkata, Berbuka dan gantinya memberi makan satu mud gandum setiap harinya kepada seorang miskin. (al-Baihaqi dalam Sunan dari jalan Imam Syafii, sanadnya shahih) Dan ayat Al-Quran yang dijadikan dalil bahwa wanita hamil dan menyusui hanyaf membayar fidyah adalah, Dan wajib bagi orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar diyah (yaitu) membayar makan satu orang miskin. (Qs. Al-Baqarah [2]: 184) Hal ini disebabkan wanita hamil dan menyusui yang mengkhawatirkan anaknya dianggap sebagai orang yang tercakup dalam ayat ini. Pendapat ini adalah termasuk pendapat yang dipilih Syaikh Salim dan Syaikh Ali Hasan hafidzahullah.

50

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk mengqadha dengan disertai membayar fidyah Dalil sang ibu wajib mengqadha adalah sebagaimana dalil pada kondisi pertama dan kedua, yaitu wajibnya bagi orang yang tidak berpuasa untuk mengqadha di hari lain ketika telah memiliki kemampuan. Para ulama berpendapat tetap wajibnya mengqadha puasa ini karena tidak ada dalam syariat yang menggugurkan qadha bagi orang yang mampu mengerjakannya. Sedangkan dalil pembayaran fidyah adalah para ibu pada kondisi ketiga ini termasuk dalam keumuman ayat berikut, Dan wajib bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar fidyah, (yaitu) memberi makan seorang miskin (Qs. AlBaqarah [2]:184) Hal ini juga dikuatkan oleh perkataan Ibnu Abbas radhiallahuanhu, Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin. (HR. Abu Dawud, dishahihkan oleh Syaikh Al Bani dalam Irwaul Ghalil). Begitu pula jawaban Ibnu Umar radhiallahuanhu ketika ditanya tentang wanita hamil yang khawatir terhadap anaknya, beliau menjawab, Hendaklah berbuka dan memberi makan seorang miskin setiap hari yang ditinggalkan. Adapun perkataan Ibnu Abbas dan Ibnu Umar radhiallahuanhuma yang hanya menyatakan untuk berbuka tanpa menyebutkan wajib mengqadha karena hal tersebut (mengqadha) sudah lazim dilakukan ketika seseorang berbuka saat Ramadhan.

51

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. Ganong, WF. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 22. Jakarta: EGC Hanifa Wikjosastro, 1992, Ilmu Kebidanan, Bina Pustaka Langman (2002). Embriologi Perkembangan. Penerbit EGC Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1998. 5. Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: Dari sel ke sistem E/2. Jakarta : EGC 6. Wiknjisastro H, Safiudin AB, Rachimahadhi T, editor. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, Jakarta, 2000. 7. Yahya Abdurrahman Al-Khatib. (2005) Fikih Wanita Hamil, Qisthi Press. Jakarta 8. Mansjoer A, dkk, 2008, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Acsulapius 9. Manuaba IBG, 2001, Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB, Jakarta : EGC 10. Manuaba IBG, 2003, Penuntun Kepanitraan Klinik Obstetri dan Ginekologi, Jakarta : EGC 11. Manuaba IBG, 2004, Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia, Jakarta : EGC 12. Manuaba IBG, 2007, Pengantar Kuliah Obstetri, Jakarta : EGC 13. Varney H, 2006, Buku Ajar Asuhan Kebidanan, Jakarta : EGC 14. Walsh Linda V, 2007, Buku Ajar Kebidanan Komunitas, Jakarta : EGC 15. Wasnidar, 2007, Buku Saku Anemia Pada Ibu Hamil, Konsep dan Penatalaksanaan, Jakarta : Trans Info Media 16. Wirakusumah S, 1999, Perencanaan Menu Anemia Gizi Besi, Jakarta : Trubus Agriwidya

52