LAPORAN JAGA Minggu, 17 November 2013

Total pasien Pasien yang ditindak Pasien dirawat

: : :

1 pasien 1 pasien 0 pasien

Pasien 1
Seorang pasien Laki-laki, 7 tahun datang ke IGD dengan : Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

--Nyeri seluruh perut sejak 2 jam SMRS --Nyeri

terus menerus, bertambah dengan pergerakan --Mual (+), muntah 5x, isi apa yang dimakan -Demam (+) -Perut kembung (+) -BAB (+) 4 jam yang lalu, konsistensi biasa -Flatus (+) -Nafsu makan (+) biasa -BAK (+) biasa

Pemeriksaan Fisik
-Keadaan umum -Kesadaran

-Nadi
-Nafas -Suhu

: Sakit Sedang : CMC : 138 x/mnt : 36 x/mnt : 38,30C : Konjungtiva tidak anemis Sclera tidak ikterik : Dalam batas normal

Mata

Thorak

Status Lokalis Regio Abdomen :

I : distensi (+) darm contour (-) darm steifung (-) A : bising usus (+) Palp : nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defens muskular (+) RT : anus tenang, tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula tidak kolap, massa (-) H/S feses (+) lendir (-) darah (-)

Laboratorium : Hb : Leukosit : Trombosit :

12,8 gr% 24.800 /mm3 412.000

Diagnosis Kerja : peritonitis difus ec. Susp. appendisitis perforasi

Pasien di siapkan di pre op :

-Informed consent -Puasa -IVFD -Antibiotik -Lapor anesthesi

Nama operasi : Laparotomy eksplorasi + Appendictomy

LAPORAN OPERASI
-Posisi supine dalam general anestesi -Aseptik dan antiseptik prosedur -lakukan insisi 1 jari dibawah pusar (fowler miyer) -Buka kutis, subkutis, dan fasia, buka peritonium - Keluar pus 100 cc, lakukan eksplorasi tampak appendik perforasi di bagian basis, ukuran 7 x 1, 5 x 1 cm, hiperemis, oedem -Lakukan appendictomy - Cuci cavum abdomen dengan Nacl fisiologis -Atasi perdarahan -Jahit luka operasi lapis demi lapis -Operasi selesai

Diagnosis Post Op : peritonitis difus ec. Appendisitis perforasi

Keadaan pasien pagi ini : Pasien di ruangan Hemodinamik stabil Abdomen : Distensi (-) Bising usus (+)

Laporan Jaga Senin, 18 November 2013

 Total pasien

Pasien yang ditindak

Pasien yang dirawat

:1 :1 :1

Pasien 1
Seorang pasien wanita, 66 tahun, datang ke IGD

RS Dr. Achmad Muchtar Bukittinggi dengan Keluhan Utama: nyeri pada seluruh perut sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri seluruh perut sejak 3 hari yang lalu

dirasakan terus menerus Makin bertambah dalam 2 hari ini Mual dan muntah ada sejak 3 hari yang lalu Riwayat perdarahan di luar siklus haid (-), tidak haid sejak 30 tahun yang lalu Riwayat trauma tidak ada Demam dirasakan sejak 3 hari yang lalu

 BAK tidak ada kelainan

BAB tidak ada sejak 3 hari yang lalu

Riwayat operasi SC dan angkat rahim 30 tahun

yang lalu

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran
TD Nadi Nafas Suhu

: composmentis : 130/70 : 70x/menit : 20x/menit : afebris

Status Generalis
Mata Thorak

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : dalam batas normal

Status Lokalis (Regio Abdomen)

Inspeksi

Auskultasi
Palpasi Perkusi RT

: distensi (-), DC (-), DS (-) : BU (+) : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), DM (+) di seluruh perut : timpani : anus normal, sfingter ani normal, mukosa licin, ampula menganga, handschoen tidak ada lendir dan darah

Laboratorium
Hb

Leukosit
Trombosit

: 15 gr/dL : 12.000 : 232.000

Diagnosis Kerja
Peritonitis difus ec suspek appendisitis perforasi DD/ peritonitis difus ec suspek keganasan

Tindakan
Pasien dipersiapkan di pre op Informed concent Puasa IVFD Antibiotik

Lapor anestesi
Nama operasi: Laparatomi eksplorasi

Laporan Operasi
Posisi supine dalam general anestesi Aseptik dan antiseptik prosedur Lakukan insisi Buka kutis, subkutis, dan fasia Buka peritoneum Tampak appendik ukuran 6x2x2 cm, dengan perforasi di medial, pus 50 cc, dilakukan irigasi Atasi perdarahan Jahit luka operasi lapis demi lapis Operasi selesai

Diagnosis post op
Peritonitis difus ec appendisitis perforasi Pasien diruangan: - Hemodinamik stabil - Distensi (-) BU (+)