Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral total (TPN) adalah pemenuhan semua kebutuhan nutrient secara intravena tanpa menggunakan saluran cerna. Indikasi untuk nutrisi parenteral total Forum Georgetown (university school of medicine) Pada forum ini memberikan indikasi primer penggunaan TPN adalah disfungsi saluran cerna. Ini bisa diterapkan secara khusus pada keadaan keadaan berikut

dalam bedah umum :

Pra bedah, untuk memperbaiki prognosis Pasca bedah, untuk pasien dengan ileus, infeksi luka, atau bila fungsi saluran cerna tidak memadai untuk jangka lama. Untuk penyakit radang usus, pancreatitis, enterektomi massif. Pasien malnutrisi protein tinggi yang mengalami gagal organ, sepsis mayor, beberapa keganasan dan trauma.

 Indikasi TPN pada bedah umum :

Saluran cerna mengalami obstruksi (keganasan esophagus, lambung, atau usus proksimal yang membutuhkan terapi nutrisi prabedah, dan akses enteral tidak dapat digunakan) Bila saluran cerna terlalu pendek (eterektomi luas) < 2 m membutuhkan TPN beberapa saat < 1 m TPN diperlukan tanpa batas dan bis diberikan dirumah Bila ada fistula saluran cerna (fistula enterokutan khususnya pada usus halus proksimal) Bila saluran cerna meradang ( penyakit chron dan colitis ulcerative) Bila saluran cerna tidak berfungsi (pancreatitis, atau ileus sekunder terhadap sepsis intraabdominal)

 Metode yang digunakan dalam nutrisi parenteral

Ada tiga jenis yang digunakan, tetapi yang standar digunakan dalam menyediakan nutrisi seimbang bagi pasien bedah adalah nutrisi parenteral total melalui akses vena sentral.

Protein sparing therapy

Telah diperlihatkan bahwa larutan asam amino tanpa dextrose

yang diberikan melalui vena perifer memiliki efek menghemat

protein. Konsepnya dalah memacu konsentrasi glukosa dan insulin rendah, yang selanjutnya memungkinkan mobilisasi

cadangan lemak endogen untuk memenuhi kekurangan energy

dengan cara ketogenesis.

Pemberian infuse asam amino saja menghemat protein tubuh, tetapi asam amino rantai cabang meningkat diatas normal, sedangkan protein plasma tidak naik, keblikanya, TPN menghemat lebih banyak protein dan lema, dan protein plasma dan asam amino plasma kembali normaldisertai hasil klinis lebih baik. Kajian ini meyakinkan kami bahwa pnggunaan larutan asam amino harus disertai dengan dextrose. Nutrisi parenteral perifer (PPN) Larutan nutrisi yang hanya sedikit hipertonik ( antara 600 dan 900 mOsm/L) bisa disiapkan dengan mencampur proporsi sesuai dari asam amino, dekstrosa, dan

emulsi lemak. Larutan demikian dapat diberikan melalui vena perifer untuk jangka
pendek ( kira kira satu minggu) campuran ini memiliki densitas kalori rendah (separuh dari nutrisi parenteral standard) memasok 1500 Kcal dalam 3 L larutan.

Tehnik untuk PPN

Perawatan kateter
Kita menggunakan protocol yang dianjurkan oleh hessov dkk (1977) Dengan menggunakan vena terbesar vena pada dorsum manus di hindarkan. Kanula

plastic pendek (diameter 1 mm) dipakai.program nutrisi harian diselesaikan dalam 12

jam. Setelah infuse selesai kateter dilepas. Hari berikutnya ketika infuse dimulai lagi, digunakan lengan kontralateral. Nutrient intravena Campuran PPN yang digunakan mengandung 1 L synhtamin 9 (dengan elektrolit), 1 L intralipid 10% dan 1 L dekstrosa18%. Ini memberikan 9 gr N dan 1620 kalori non protein dengan osmolaritas total 680 mOsm/L. campuran ini memiliki shelf life 1 bulan. Hasil hasil klinis PPN Setelah membandingkan efek efek terapi nutrisi pada pasien dengan PPN dengan pasien TPN. Didapatkan bahwa PPN sama efektif dengan TPN.

 Kami menggunakan nutrisi parenteral perifer secara terbatas pada :

Suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak bisa memenuhi kebutuhan karena disfungsi saluran cerna terus berlanjut. Pemenuhan kebutuhan basal pada pasien yang non-deplesi dan bisa

mentoleransi 3 L cairan per hari.

Pasien pasien di mana akses sentral dikontraindikasikan.

Nutrisi parenteral total (TPN)

Larutan yang biasanya digunakan untuk nutrisi via vena sentral biasanya
memiliki densitas 1 kcal/ml, dan kebutuhan air serta elektrolit di resepkan secara individual. Campuran dekstrosa, lemak, dan asam amino diberikan

melalui kateter vena sentral yang ujungnya berada dalam vena cava superior.
Kunci keberhasila TPN adalah dalam insersi dan perawatan kanula vena sentral.

 insersi kanula vena sentral

Tehnik dudrik. Suatu kateter silicon radio-opak ukuran 16 G dan panjang

20 cm dimasukan melalui vena subklavia dan terus ke vena cava superior melalui jarum 14 G panjang 5 cm dengan kondisi aseptic. Langkah langkah : Pasien berbaring dengan kaki ditinggikan sampai 15 derajat. Bantal kecil diletakan antar pinggir medial scapula, agar bahu jatuh kea rah belakang. Kulit di bersihkan dengan larutan betadine.

Operator memakai baju operasi, sarung tangan, dan topi.

Anestesi local diinfiltrasi ke dalam kulit, jaringan subkutan dan periosteum, pada sisi bawah, tepat lateral dari pertengahan klavikula.

 Jarum yang dilekatkan dengan semprit kecil, dimajukan kea rah ujung jari

yang ditekan kuat ke sulkus suprasternaldan penetrasi vena subklavia

ditandai dengan menyemburnya darah ke dalam semprit. Pasien diminta melakukan perasat valsava dan ibu jari dipegang diatas pertengahan jarum saat semprit dilepas. Kateter radio-opak dimasukan melalui jarum dan didorong ke dalam vena cava superior. Kemudian jarum ditarik dari pasien dan suatu manset kecil plastik dipasang pada pertemuan kateter dan ujung jarum. Kamudian kateter disambung ke selang infuse dan beberapa ml normal

saline diinfus perlahan lahan, kateter di fiksasi ke kuli

Salep antiseptic di sekitarnya dan di beri verban. Konfirmasi dengan melambatkan infuse dan darah kembali ke selang.

Teknik seldinger.
Langkah pertama adalah dengan memasukan suatu jarum berdiameter kecil ke dalam vena (sama seperti diatas) dan melepaskan semprit dengan selanjutnya mengarhkan suatu kawat penuntun (guidewire) melalui jarum ke dalam vena. Kemudian jarum dilepaskan dan suatu dilator dijalankan melalui suatu kawat untuk membuat suatu jejak dan akhirnya kateter dituntun melalui suatu kawat ke dalam vena cava superior. Pintu alternative untuk TPN : Vena jugularis internal dan eksternal, vena sefalika, dan vena basilica. Perawatan kanula vena sentral : golden rules Kateter digunakan secara eksklusif untuk larutan nutrisi ( tidak boleh pengambilan darah, pemberian obat- obatan) Kaidah asepsis yang ketat ( verban diganti tiap senin, rabu, jumat. Pada saat ganti verban, jalan

keluar kateter dibersihkan dengan eter atau aseton dan kulit dioles betadin. Salep antiseptic
dikenakan disekeliling jalan keluar kateter dan setelah selan diganti gunakan lagi verban steril.

 Sepsis kateter , Yang didefinisikan sebagai : Bukti klinis infeksi dalam darah, demam, dan leukositosis. Tidak ada bukti penyebab lain dari septicemia. Isolasi organism yang sama dari ujung kateter sama dengan yang diambil dari darah tepi. Definisi kontaminasi kateter : Kontaminasi kateter dipastikan dan jika ada isolasi organism dari ujung kateter, tetapi bukan dari darah tepi. Protocol bila dicurigai sepsis kateter : ada pasien yang dicurigai, kateter dilepas melalui kawat penuntun (guidewire) dan digantikan dengan yang baru.ujung kateter dan darah di biakan. Bila positif kateter dicabut. Kateter dibiarkan namun darah diambil sekaligus untuk biakan darah kuantitatif melalui vena tepid an kateter yang dicurigai. Bila positif kateter dicabut.

 Larutan nutrisi Peran dokter bedah dan peran apoteker. Segera setelah intensitas dan jenis malnutrisi dinilai dan tujuan dukungan nutrisi telah ditetapkan, kebutuhan pasien dihitung. Jumlah harian dari energy, protein, air, elektrolit, vitamin dan logam runutan diresepkan oleh dokter bedah dan apoteker memformulasikan larutan nutrient yang sesuai. Umumnya apoteker memformulasikan suatu larutan dari kombinasi yang sudah tersedia, dekstrosa 70%, asam amino 10%, dan emulsi lemak 20%, ditambahkan vitamin dan mineral. Semua nutrient dicampur dalam kantung 3 L dan seluruh isi kantung diinfuskan dalam periode 24 jam. Penting bagi

dokter bedah tidak hanya meresepkan jumlah tepat dari energy, protein dan
air namun juga jumlah tepat dari anion dan kation.

Natrium dan kalium ditambahkan sebagai klorida atau asetat, tergantung pada kenutuhan

pasien. Jika ada kehlanagn isi lambung, garam harus dalam bentuk klorida semua, namun
dengan pemberian klorida berlebihan dapat menyebabkan asidosis metabolic. Fosfat yang essensial bagi pasien yang mendapatkan asupan glukosa tinggi, biasanya diberikan sebagai garam kalium, bila kalium dikontraindikasikan fosfat diberikan sebagai garan natrium. Sediaan sediaanvitamin dan mineral yang umum tersedia juga ditambahkan ke kantung 3 L. Berocca parnteral nutrition (rosche) dan MVI-12 (armour) menyediakan vitamin vitamin larut air dan larut lemak untuk memenuhi kebutuhan harian yang dianjurkan. Pasien yang deplesi berat harus mendapatkan dosis awal vitamin b12, folat dan vitamin K secara i.m sebelum TPN dimulai. Patramin -6A (pentcal) dirancang untuk menyediakan kebutuhan harian dari zinc, tembaga, mangan, besi, krom, dan selenium.

Penambahan atau pengurangan khusus dari larutan nutrient Albumin hipoalbumin berat yakni kadar albumin plasma 30 gr/dl atau kurang., terbaik diterapi pada permulaan atau sepanjang TPN. 25- 50 gr albumin kurang- garam diberikan selama beberapa hari bias memulihkan tekanan osmotic koloid dan fungsi gastrointestinal

pada pasien pasien dimana sepsis telah dieliminasi atau di kendalikan (Reid dkk 1988).
Kalium dan fosfor Kebutuhan kalium dan fosfor bias sangat tinggi pada pasien yang sangat lemah. Untuk mencapai nilai imbang nitrogen positif dan sintesis jaringan, tidak cukup jika hanya di berikan energy dan nitrogen, melainkan juga kalium dan fosfor untuk mendukung pertumbuhan sel tanpa menyebabkan hipokalemia dan hipofosfatemia (Hill dkk 1979) Natrium Pasien kurus dengan hipoalbuminemia biasanya mengalami ekspansi cairan ekstraseluler dan membutuhkan sedikit natrium atau tidak sama sekali sampai hidarasi tubuh kembali normal.

Insulin
Ditambahkan untuk menjaga kadar glukosa darah dalam batas normal. Obat obat lain yang
biasa ditambahkan ke larutan nutrient adalah larutan ranitidine dan cimetidine. Pemberian larutan nutrisi

Lazim untuk memberikan 1 1,5 liter dalam 24 jam pertama, disusul dengan pemberian suatu
liter larutan setiap 12 jam selama periode 48 jam ke depan, sampai kebutuhan terpenuhi. Pemberian yang seksama menghindarkan masalah hiperosmolaritas dan member waktu kepada pancreas untuk beradaptasi dengan peninggian produksi insulin sebagai respon terhadap beban glukosa dalam 2 atau 3 hari, kebanyakan pasien bias mentoleransi kebutuhan penuh. Pemantauan Pasien perlu ditimbang setiap hari dan catatan asupan dan pengeluaran yang tepat harus disimpan. Setiap pasien berkemih, urin harus diperiksa untuk glukosuria. Jika ada glukosa darah harus dipantau sampai situasi terkendali, dengan mengurangi asupan atau memberikan insulin tambahan.

Pengukuran Berat badan Volume infusan Asupan oral Jumlah urine Elektrolit plasma

Minggu pertama Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari

Sesudah pasien stabil Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari 3 x seminggu

Albumin plasma
Glukosa darah hemoglobin kalsium

3 x seminggu
Setiap hari 3 x seminggu 3 x seminggu

3 x seminggu
3 x seminggu Setiap minggu Setiap minggu

magnesium
trigliserida G;ukosa urine

3 x seminggu
3 x seminggu 4-6 x perhari

Setiap minggu
Setiap minggu 2 x perhari

hiperglikemia

Infuse terlalu cepat, sepsis

Kurangi kecepatan tambahkan insulin atasi sepsis

hipoglikemia

Infuse nutrient dihentikan terlalu dini

Bila infuse dihentikan beri dekstrose 10 % selama 8 jam

hipertrigliserida

Terlalu banyak lipid

Hentikan pemberian lipid

Asidosis metabolic hiperkloremik

Terlalu banyak klorida

NA dan K diberikan sebagai garam asetat

Azotemia prerenal

Infuse asam amino berlebihan

Kurangi asupan

hipofosfatemia

Kurang fosfor

Hentikan infuse dan berikan 20 mmol fosfat setiap 1000 kcal

hipokalemia

Deplesi kalium berat

Pemberian dilambatkan dan tambahkan K

hiperkalemia

Asidosis metabolic gagal ginjal

Hentikan semua asupan K

Kondisi khusus Gagal hati Gagal hati fulminan, pemberian asam amino mungkin

memperburuk ansefalopati.
Gagal ginjal Biasanya hiperkatabolik survival dan serta kebutuhan memperbaiki akan kadar energy urea

meningkat. Penggunaan asam amino esensial saja bias memperbaiki

darah.(Able dkk 1973). Ahli lain memperlihatkan bahwa

pemberian protein dan energy dalam jumlah cukup serta hemodialisis lebih penting.(Feinstein dkk 1981).

Gagal pernafasan Pemberian tinggi glukosa pada pasien dengan fungsi paru marginal dapat meningkatkan produksi karbon dioksida sampai ke titik yang mengganggu fungsi pernafasan. Pada pasien ini bias mendapatkan manfaat dari penggantian porsi glukosa dengan lemak. Gagal jantung TPN pada pasien jantung adalah menyediakan nutrient sesuai kebutuhan namun dalam bentuk lebih pekat dan asupan natrium lebih rendah dari biasa. Trauma mayor atau sepsis asam amino rantai cabang (leusin, isoleusin, dan valin) merupakan asam amino esensial yang bias digunakan sebagai bahan bakar untuk otot rangka. Leusin merangsang sintesis protein dan menghambat pemecahan protein dalam otot.