BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Hidung merupakan organ penting yang seharusnya mendapat perhatian lebih dari biasanya; merupakan salah satu organ pelindung tubuh terpenting terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan. (1) Rongga hidung kita kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian depan, tepatnya pada sekat yang membagi rongga hidung kita menjadi dua, terdapat anyaman pembuluh darah yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada rongga bagian belakang juga terdapat banyak cabang cabang dari pembuluh darah yang cukup besar antara lain dari arteri sphenopalatina.(!) "pistaksis adalah perdarahan yang berasal dari hidung dan dapat timbul spontan tanpa dapat ditelusuri sebabnya.(#) "pistaksis bukanlah suatu penyakit melainkan suatu tanda atau gejala. $alau pada umumnya epistaksis dapat diatasi dengan mudah, namun perdarahan hidung merupakan masalah yang sangat la%im, sehingga tiap dokter harus siap menangani kasus demikian.(1) Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian anterior dan bagian posterior. "pistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach atau dari arteri athmoidalis anterior. &edangkan epistakasis posterior dapat berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior. "pistaksis biasanya terjadi tiba tiba. Perdarahan mungkin banyak, bisa juga sedikit. Penderita selalu ketakutan sehingga merasa perlu memanggil dokter.

BAB II PEMBAHASAN VASKULARISASI "pistaksis ' 1

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

&uplai darah ca(um nasi berasal dari sistem karotis; arteri karotis eksterna dan karotis interna. )rteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada ca(um nasi melalui * 1) )rteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui +oramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral hidung. !) )rteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui kanalis incisi(us palatum durum dan menyuplai bagian in+eroanterior septum nasi. &istem karotis interna melalui arteri o+talmika mempercabangkan arteri ethmoid anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral superior.

,ambar 1. -askularisasi hidung (dikutip dari http*..///.aa+p.org.a+p. !0010111.#012+1.jpg)

DEFINISI "pistaksis adalah keluarnya darah dari hidung; merupakan suatu tanda atau keluhan bukan penyakit(1,#). Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala yang sangat menjengkelkan dan mengganggu, dan dapat pula mengancam nya/a. 3aktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis secara e+ekti+(#).

ETIOLOGI Perdarahan hidung dia/ali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam selaput mukosa hidung. 4elapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah Pleksus Kiesselbach (area 5ittle). Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang "pistaksis ' !

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis(6). "pistaksis dapat ditimbulkan oleh sebab sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik(#,6,1,7). 1) Lokal a) 8rauma "pistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya mengeluarkan sekret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, trauma seperti terpukul, jatuh dan sebagainya. &elain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan dapat juga menyebabkan epistaksis. b) 9n+eksi 9n+eksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta granuloma spesi+ik, seperti lupus, si+ilis dan lepra dapat menyebabkan epistaksis. c) :eoplasma "pistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah, Hemongioma, karsinoma, serta angio+ibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. d) Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan telangiektasis heriditer (hereditary hemorrhagic telangiectasia.;sler<s disease). Pasien ini juga menderita telangiektasis di /ajah, tangan atau bahkan di traktus gastrointestinal dan.atau pembuluh darah paru. e) &ebab sebab lain termasuk benda asing dan per+orasi septum. Per+orasi septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung. =agian anterior septum nasi, bila mengalami de(iasi atau per+orasi, akan terpapar aliran udara perna+asan yang cenderung mengeringkan sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrana mukosa septum dan kemudian perdarahan. +) Pengaruh lingkungan >isalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering. 2) Siste ik

"pistaksis ' #

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

a) Kelainan darah misalnya trombositopenia, hemo+ilia dan leukemia, 98P, diskrasia darah, obat obatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan +enilbuta%on dapat pula mempredisposisi epistaksis berulang. b) Penyakit kardio(askuler Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada aterosklerosis, ne+ritis kronik, sirosis hepatis, si+ilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis. "pistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosisnya tidak baik. c) =iasanya in+eksi akut pada demam berdarah, in+luen%a, morbili, demam ti+oid. d) ,angguan endokrin Pada /anita hamil, menarche dan menopause sering terjadi epistaksis, kadang kadang beberapa /anita mengalami perdarahan persisten dari hidung menyertai +ase menstruasi. e) 4e+isiensi -itamin ? dan K +) )lkoholisme g) Penyakit (on $illebrand LOKASI EPISTAKSIS >enentukan sumber perdarahan amat penting, meskipun kadang kadang sukar ditanggulangi. Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan, yaitu dari bagian anterior dan posterior. 1) "pistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai anak anak. 4apat juga berasal dari arteri ethmoid anterior. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana(#,1,7).

"pistaksis ' 6

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

,ambar !. "pistaksis anterior (dikutip dari http*..!.bp.blogspot.com.2@As01pn>nm).&4,r2+thRk9.)))))))))H".5)PB ;:1"kg.s#!0.01e71e00.jpg)

!) "pistaksis posterior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior. Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan anemia, hipo(olemi dan syok. &ering ditemukan pada pasien dengan penyakit kardio(askular(#,1,7).

,ambar #. "pistaksis posterior (dikutip dari http*..!.bp.blogspot.com.2@As01pn>nm).&4,r2+thRk9.)))))))))H".5)PB ;:1"kg.s#!0.01e71e00.jpg)

GAMBARAN KLINIS DAN PEMERIKSAAN Pasien sering menyatakan bah/a perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat a/al terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah(1). Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan ri/ayat trauma terperinci. Ri/ayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari. =anyak pasien minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. )spirin merupakan penghambat +ungsi trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal bah/a e+ek ini berlangsung beberapa /aktu dan bah/a aspirin ditemukan sebagai komponen dalam sangat banyak produk. )lkohol merupakan senya/a lain yang banyak digunakan, yang mengubah +ungsi pembekuan secara bermakna(7). "pistaksis ' 1

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

)lat alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala, speculum hidung dan alat penghisap(bila ada) dan pinset bayonet, kapas, kain kassa (7). Bntuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobser(asi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. 4engan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobser(asi untuk mencari tempat dan +aktor +aktor penyebab perdarahan. &etelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain !C atau larutan lidokain !C yang ditetesi larutan adrenalin 1.1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat (asokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara(#,1,D). &esudah 10 sampai 11 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan e(aluasi(D). Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersi+at kronik memerlukan +okus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung akti+ yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa(1,7)* a) Rinoskopi anterior Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. -estibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha in+erior harus diperiksa dengan cermat. b) Rinoskopi posterior Pemeriksaan naso+aring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma. c) Pengukuran tekanan darah 8ekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang. d) Rontgen sinus dan ?8 &can atau >R9 Rontgen sinus dan ?8 &can atau >R9 penting mengenali neoplasma atau in+eksi. e) "ndoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya.

"pistaksis ' 7

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

,ambar 6. 8ampilan endoskopi epistaksis posterior (dikutip dari http*..///.ghorayeb.com."pista@isPosterior"ndoscopic-ie/.html)

+) &krining terhadap koagulopati 8es tes yang tepat termasuk /aktu protrombin serum, /aktu tromboplastin parsial, jumlah platelet dan /aktu perdarahan. g) Ri/ayat penyakit Ri/ayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari epistaksis. PENATALAKSANAAN 8ujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan. Hal hal yang penting dicari tahu adalah(1,1,7)* 1. Ri/ayat perdarahan sebelumnya. !. 5okasi perdarahan. #. )pakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak. 6. 5amanya perdarahan dan +rekuensinya 1. Ri/ayat gangguan perdarahan dalam keluarga 7. Hipertensi D. 4iabetes melitus E. Penyakit hati F. ,angguan koagulasi 10. 8rauma hidung yang belum lama 11. ;bat obatan, misalnya aspirin, +enil buta%on

"pistaksis ' D

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

8iga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu * menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Kalau ada syok, perbaiki dulu kedaan umum pasien(7). 8indakan yang dapat dilakukan antara lain*(#,7,D) a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok. b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum selama beberapa menit (metode 8rotter).

,ambar 1. >etode 8rotter (dikutip dari http*..///.scribd.com)

c) 8entukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan pantokain. lidokain, serta bantuan alat penghisap untuk membersihkan bekuan darah. d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti !0C #0C, asam trikloroasetat 10C atau dengan elektrokauter. &ebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu. e) =ila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi (aselin yang dicampur betadin atau %at antibiotika. 4apat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang G cm, diletakkan berlapis lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. 8ampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1 ! hari.

"pistaksis ' E

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

,ambar 7 H D. 8ampon anterior dan tampon rol anterior (dikutip dari http*..///.kalbe.co.id.+iles.cdk.+iles.112Penatalaksanaan"pistaksis.pd+.112Penatalaksanaan"pistaksis.html dan http*..///.scribd.com)

+) Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon =ellocI, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang #@!@! cm dan mempunyai # buah benang, ! buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. 8ampon harus menutup koana (nares posterior). Tek!ik Pe asa!"a! Bntuk memasang tampon =ellocI, dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di oro+aring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Bjung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon =ellocI dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. =enang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini ke arah naso+aring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior ter+iksasi. &ehelai benang lagi pada sisi lain tampon =ellocI dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan diletakkan pada pipi. =enang ini berguna untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah ! # hari. &etiap pasien dengan tampon =ellocI harus dira/at.

"pistaksis ' F

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

,ambar E. 8ampon =ellocI (dikutip dari http*..///.scribd.com)

g) &ebagai pengganti tampon =ellocI dapat dipakai kateter 3oley dengan balon. =alon diletakkan di naso+aring dan dikembangkan dengan air.

,ambar F. 8ampon posterior dengan Kateter 3oley (dikutip dari http*..///.scribd.com)

h) 4i samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat obat hemostatik. )kan tetapi ada yang berpendapat obat obat ini sedikit sekali man+aatnya. i) 5igasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon posterior. Bntuk itu pasien harus dirujuk ke rumah sakit.

KOMPLIKASI 4apat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangannya. )kibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena ostium sinus tersumbat), "pistaksis ' 10

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. )kibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik. &ebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. 8ekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insu+isiensi koroner dan in+ark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian in+us atau trans+usi darah(7). DIAGNOSIS BANDING 8ermasuk perdarahan yang bukan berasal dari hidung tetapi darah mengalir keluar dari hidung seperti hemoptisis, (arises oeso+agus yang berdarah, perdarahan di basis cranii yang kemudian darah mengalir melalui sinus sphenoid ataupun tuba eustachius. PEN#EGAHAN )da beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis antara lain *(F) 1. ,unakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat dibeli, pada kedua lubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Bntuk membuat tetes larutan ini dapat mencampur 1 sendok the garam ke dalam secangkir gelas, didihkan selama !0 menit lalu biarkan sampai hangat kuku. !. ,unakan alat untuk melembabkan udara di rumah. #. ,unakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan masukkan cotton bud melebihi 0,1 K 0,7cm ke dalam hidung. 6. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras. 1. =ersin melalui mulut. 7. Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari. D. =atasi penggunaan obat K obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti aspirin atau ibupro+en. E. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi biasa. F. =erhentilah merokok. >erokok menyebabkan hidung menjadi kering dan menyebabkan iritasi. PROGNOSIS "pistaksis ' 11

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

&embilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada pasien hipertensi dengan.tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh dan prognosisnya buruk(7). KESIMPULAN "pistaksis (perdarahan dari hidung) adalah suatu gejala dan bukan suat penyakit, yang disebabkan oleh adanya suatu kondisi kelainan atau keadaan tertentu. "pistaksis bisa bersi+at ringan sampai berat yang dapat berakibat +atal. "pistaksis disebabkan oleh banyak hal, namun dibagi dalam dua kelompok besar yaitu sebab lokal dan sebab sistemik. "pistaksis dibedakan menjadi dua berdasarkan lokasinya yaitu epistaksis anterior dan epistaksis posterior. 4alam memeriksa pasien dengan epistaksis harus dengan alat yang tepat dan dalam posisi yang memungkinkan pasien untuk tidak menelan darahnya sendiri. Prinsip penanganan epistaksis adalah menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memeriksa pasien dengan epistaksis antara lain dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan tekanan darah, +oto rontgen sinus atau dengan ?8 &can atau >R9, endoskopi, skrining koagulopati dan mencari tahu ri/ayat penyakit pasien. 8indakan tindakan yang dilakukan pada epistaksis adalah* a. >emencet hidung b. Pemasangan tampon anterior dan posterior c. Kauterisasi d. 5igasi (pengikatan pembuluh darah) "psitaksis dapat dicegah dengan antara lain tidak memasukkan benda keras ke dalam hidung seperti jari, tidak meniup melalui hidung dengan keras, bersin melalui mulut, menghindari obat obatan yang dapat meningkatkan perdarahan, dan terutam berhenti merokok.

"pistaksis ' 1!

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

BAB III DAFTAR PUSTAKA 1. )dam ,5, =oies 5R, Higler P). (eds) =uku )jar Penyakit 8H8, "disi Keenam, Philadelphia * $= &aunders, 1FEF. "ditor "++endi H. ?etakan 999. Jakarta, Penerbit ",?, 1FFD. !. $arta >edika. >imisan atau "pistaksis. $arta >edika Lserial onlineM !00D Jul ! Lcited !00F >ar 6M )(ailable +rom * http*..///./artamedika.com.!00D.0D.mimisan atau epistaksis.html #. 9skandar :, &upardi "). (eds) =uku )jar 9lmu Penyakit 8elinga Hidung 8enggorokan. "disi Keempat, Jakarta 3KB9, !000, hal. F1, 1!D 1#1. 6. $ikipedia. "pista@is. $ikipedia !00F 3eb 10 Lcited !00F 3eb !EM )(ailable +rom* http*..en./ikipedia.org./iki."pista@is 1. &chlosser RJ. "pista@is. :e/ "ngland Journal ;+ >edicine Lserial onlineM !00F +eb 1F Lcited !00F +eb !EM )(ailable +rom* http*..content.nejm.org.cgi.content.+ull.#70.E.DE6 7. &uryo/ati ". "pistaksis. >edical &tudy ?lub 3KB99 Lcited !00F >ar 1M )(ailable +rom* http*..+kuii.org.tiki do/nload2/iki2attachment.phpNatt9dO!1D1HpageO5">C!03K C!0B99

"pistaksis ' 1#

BILLY ANTHONY TOHAR FK UKRIDA - 2009

D. "(ans J). "pista@is* 8reatment H >edication. e>edicines &pecialities !00D :o( !E Lcited >ar !M )(ailable +rom* http*..emedicine.medscape.com.article.D76D1F treatment E. )nias ?R. "pista@is. ;torrhinolaryngology Lserial onlineM cited !00F >ar 6 )(ailable +rom *http*..///.medstudents.com.br.otor.otor#.htm F. 3reeman R. :osebleed. Health 9n+ormation Home Lserial onlineM !00D 3eb ! Lcited !00F >ar 6M )(ailable +rom * http*..my.cle(elandclinic.org.disorders.:osebleed.hic2:osebleed2"pista@is.asp@ 10. http*..///.aa+p.org.a+p. !0010111.#012+1.jpg 11. http*..!.bp.blogspot.com.2@As01pn>nm).&4,r2+thRk9.)))))))))H".5)PB ;:1"kg.s#!0.01e71e00.jpg 1!. http*..///.ghorayeb.com."pista@isPosterior"ndoscopic-ie/.html 1#. http*..///.scribd.com

"pistaksis ' 16