Sari Pustaka 8 Maret 2006

Kepada Yth: ..............................

PSEUDOEXFOLIATION GLAUCOMA

Disusun oleh Retno Unggul Hapsari (Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Tahap !

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNI ERSITAS INDONESIA RS !IPTO MAN"UNKUSUMO

#AKARTA PENDAHULUAN Pseudoexfoliation glaucoma (PXG! merupakan glaukoma sekunder "ang ter#adi aki$at kerusakan an"aman tra$ekular dan o$struksi aliran humor akuos oleh endapan materi pseudoeks%oliasi. Kelainan ini pertama kali dilaporkan oleh &in$erg pada tahun '(') dan dise$ut #uga dengan istilah glaucoma capsulare *laukoma ini ter#adi pada pseudoexfoliation syndrome (PXS!+ suatu pen"ait sistemik "ang ditandai oleh adan"a materi pseudoeks%oliasi pada segmen anteriorn"a..',*laukoma pseudoeks%oliasi tidak selalu ter#adi pada P.S. Se/ara umum 001 penderita P.S akan $erkem$ang men#adi glaukoma+ namun angka ini $er2ariasi sesuai letak geogra%isn"a+ "aitu 201 di Denmark+ )-1 di S3edia dan ','21 di 4S5. Di asia khususn"a ndonesia $elum didapatkan data mengenai pre2alensi pen"akit ini. Data pada suatu penelitian mengemukakan $ah3a '67 penderita P.S tanpa glaukoma pada pemeriksaan a3al menderita glaukoma setelah '+- tahun. *laukoma "ang ter#adi pada P.S umumn"a unilateral dan dapat $erupa glaukoma sudut ter$uka ()'+(1!+ ataupun sudut tertutup (28+'1! . 8aktor lain "ang dilaporkan turut mempengaruhi pre2alensi adalah ras+ #enis kelamin+ dan %aktor lingkungan.
'+6,'2

Sedangkan pseudoexfoliation syndrome (PXS) sendiri merupakan kelainan sistemik "ang $an"ak menim$ulkan mani%estasi pada mata dan merupakan pen"e$a$ ter$an"ak glaukoma sudut ter$uka. Pen"akit ini ditandai oleh terdapatn"a partikel, partikel putih pada segment anterior mata "ang $elum diketahui dari mana asaln"a. '+7+6+) Patogenesis pseudoexfoliation glaucoma (PXG! adalah aki$at tersum$atn"a aliran keluar humor akuos oleh endapan partikel,partikel pseudoeks%oliasi pada an"aman tra$ekulum. Selain mengaki$atkan kerusakan sel endotel an"aman tra$ekular+ endapan partikel pseudoeks%oliasi terse$ut pada segmen anterior mata #uga men"e$a$kan kelemahan 9onula :inn+ dislokasi dan pene$alan lensa+ peningkatan adhesi iris,lensa+ degenerasi spinkter otot dan u2eitis. Semua keadaan terse$ut dapat men"e$a$kan peningkatan tekanan $ola mata pada P.*. ',7+ '7,'6 Pseudoexfoliation glaucoma (PXG! umumn"a unilateral+ namun dapat ter#adi se/ara $ilateral asimetris. Mani%estasi klinis "ang dapat di#umpai pada P.* antara lain

peningkatan tekanan intra okular+ de%ek papil sara% optik+ iridodonesis, phacodenesis+ iris transiluminasi dengan gam$aran moth-eaten dan endapan materi pseudoeks%oliasi pada daerah pupil+ pigmen pada trabecular meshwor + Sampaolesi!s line+ dan su$luksasi lensa. Katarak+ miosis dan sinekia posterior #uga dapat di#umpai pada kelainan ini.',7+ ') Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan $iomikroskopik dengan lampu /elah dan histologi. Materi eks%oliasi dapat ditemukan pada segmen anterior mata dan pengendap terutama pada sudut $ilik mata depan dan marginal pupil pada iris. Peningkatan tekanan intraokular pada glaukoma eks%oliasi le$ih tinggi dari penderita glaukoma primer sudut ter$uka sehingga kelainan lapangan pandangan dan kerusakan sara% optik #uga dapat ditemukan le$ih $uruk.'+7+-,) Pseudoexfoliation glaucoma (PXG! memerlukan penatalaksanaan "ang agresi% dan %ollo3 up ketat. Penatalaksanaan P.* mirip dengan ;hroni/ <pen 5ngle *laukoma (;<5*!+ "aitu $erupa medikamentosa+ laser tra$ekuloplasti+ dan $edah. Tindakan lain $erupa ekstraksi katarak #uga dipertim$angkan pada kasus ini namun perlu le$ih 3aspada karena terdapat kelamahan 9onula "ang dapat men"e$a$kan komplikasi . ',-+ '8 Mengingat seringn"a sindrom eks%oliasi men#adi pen"e$a$ glaukoma sekunder dan sulitn"a terapi pada glaukoma eks%oliasi+ maka penulis tertarik untuk mem$ahas kasus ini le$ih #auh. Sari pustaka ini akan dimulai dari pem$ahasan anatomi sudut $ilik mata depan+ dinamika aliran akuos dan sedikit anatomi lensa untuk dapat memahami etiopatogenesis glaukoma eks%oliasi. ANATOMI SUDUT $ILIK MATA DEPAN %an DINAMIKA AKUOS HUMOR Sudut $ilik mata depan merupakan sudut anatomis "ang di$entuk oleh Pupil+ iris peri%er+ $adan pada siliar+ sudut intra scleral $ilik spur, an"aman "ang tra$ekulum dan kornea (gam$ar '!. Struktur mata depan memegang peranan penting pada pengaturan tekanan okular adalah an"aman meridian tra$ekular (trabecular meshwor ). 5n"aman tra$ekulum dalam potongan $er$entuk segitiga dengan pun/ak pada
"a&'ar () anatomi sudut $ilik mata depan: Pupil+ (2a,/! iris peri%er+ (7! $adan siliar+ (0! scleral spur, (-! trabecular meshwor + (-a! pigmented+ (-$! #un/tion+ (-/! non,pigmented+ (6! Schwalbe!s line. Dikutip dari kepustakaan 7

Schwalbe"s line dan dasarn"a pada scleral spur. 5n"aman tra$ekular ini terdiri dari $e$erapa lapisan #aringan kolagen "ang dilapisi oleh selapis endotel dan dapat di$agi men#adi 7 $agian+ "aitu $agian u2eal+ korneoskleral dan #u=ta/analikular. Struktur ini $erperan se$agai katup pengatur aliran keluar humor akuos dan mem$atasi arus se$alikn"a dengan mekanisme aliran energi. 0+'( 5kuos >umor merupakan komponen terpenting dalam mem$entuk tekanan intra okular. ;airan ini di$entuk oleh $adan siliar + mengalir dari $ilik mata $elakang melalui pupil menu#u $ilik mata depan untuk selan#utn"a dikeluarkan melalui sistem tra$ekular dan u2eosklera. Se$agian $esar (601! pengeluaran akuos melalui sistem tra$ekular+ "aitu $erupa an"aman tra$ekula (tra$e/ular mesh3ork!+ kanal S/hlemm+ saluran intrasklera+ 2ena episklera dan 2ena kon#ungti2a.0+-+'(

"a&'ar *) 5liran humor akuos dan tahanan n"a aki$at endapan partikel pada sudut $ilik mata depan. Dikutip dari kepuskataan -

?egulasi tekanan intra okular merupakan suatu interaksi kompleks antara produksi+ tahanan aliran akuos dan tekanan 2ena episklera. Ketidak seim$angan antara produksi dan out%lo3 akuos dapat meningkatkan tekanan intra okular. Pada pseudoexfoliation glaucoma (PXG!+ peningkatan tekanan intra okular dise$a$kan oleh adan"a tahanan aliran akuos. Tahanan ini dapat dise$a$kan oleh ham$atan pre tra$ekular+ "aitu aki$at perlengketan antara iris dan lensa+ ham$atan tra$ekular aki$at kerusakan #aringan tra$ekular dan ham$atan post tra$ekular aki$at

kenaikan tekanan 2ena episkera. Dua mekanisme pertama di atas merupakan pen"e$a$ tahanan aliran humor akuos pada kasus ini.

ANATOMI LENSA &ensa merupakan struktur $ikon2eks "ang $erlokasi tepat di $elakang pupil. Diameter anteroposteriorn"a 7mm saat lahir dan meningkat selama pertum$uhann"a hingga men/apai ukuran 6 mm saat usia 80 tahun. Sedangkan ukuran le$arn"a sekitar 6+- mm saat lahir "ang $erkem$ang men#adi (,'0 mm saat de3asa. '( Merupakan suatu struktur a2askular dan tidak memiliki persara%an. &ensa dilapisi oleh suatu lamina $asalis "ang diproduksi oleh sel epitel lensa dan mem$entuk struktur kapsula lensa. Kapsula lensa ka"a akan kolagen tipe @ dan matriks protein lainn"a. Sistesis kapsula anterior lensa di#umpai sepan#ang kehidupan+ sehingga kete$alann"a terus meningkat sedangkan kapsula posterior lensa /enderung menetap. Pada usia de3asa+ kete$alan kapsula anterior men/apai '-.-Am+ sedangkan kapsula posterior 2.8Am. '( Se/ara mor%ologi+ kapsula lensa merupakan an"aman %ilamen "ang tersusun dalam lamela,lamela paralel terhadap permukaan lensa. Kapsula anterior mengandung materi %i$rogranular+ "ang dikenal se$agai laminin+ dan tidak di#umpai pada kapsula posterior. &apisan kapsula anterior lensa inilah "ang diduga terkelupas dan mengendap di segmen anterior $ola mata pada glaukoma eks%oliasi. '( ETIOLO"I DAN PATO"ENESIS PSEUDOEXFOLIATION GLAUCOMA Pen"e$a$ dan asal partikel pseudoeks%oliasi pada Pseudoexfoliation glaucoma (PXG! masih $elum diketahui sampai saat ini. Pada pemeriksaan ultrastruktural+ partikel ini merupakan %ilamen $erukuran '0,'2 nm+ tersusun dari matriks %i$rogranular dan kadang $er$entuk spiral. Partikel ini $ersi%at lengket dan dapat menempel pada #aringan elastik serta protein mem$ran $asal sehingga menghasilkan sum$atan. Penemuan ini mendasari teori elastic microfibril hypothesis "ang men"atakan $ah3a pada pseudoexfoliation glaucoma (PXG! terdapat sekresi a$normal sel elastik mikro%i$ril. '+7+-,)+ '2 Teori lain mengenai pem$antukan partikel pseudoeks%oliasi men"atakan adan"a hu$ungan antara meta$olisme glikosaminoglikans a$normal pada iris "ang men"e$a$kan peningkatan kadar 9at ini pada tu$uh sehingga ter#adi sintesis matriks ekstra selular "ang mengendap se$agai partikel,partikel ke/il pada segment anterior mata. Teori ini didukung oleh analisa kandungan glikosaminoglikans pada partikel terse$ut.2+0,6+ '7

PartikelBpartikel pseudoeks%oliasi terse$ut diproduksi oleh $e$erapa #enis sel pada segment anterior mata+ diantaran"a epitel kapsula lensa+ epitel iris+ endotel pem$uluh darah dan kanal S/hlemmCs. Selain di mata+ materi pseudoeks%oliasi #uga ditemui pada #antung+ hati+ gin#al+ kulit dan meningeal sere$ri+ sehingga diduga kelainan ini merupakan proses sistemik "ang meli$atkan meta$olisme a$normal #aringan ikat. Terdapat dugaan adan"a %aktor mikro%i$rilopati herediter pada kelainan ini. (gam$ar 7!. <2erekspresi m?D5 komponen elastin mikro%i$rilar men"e$a$kan sintesis mikro%i$ril elastin $erle$ihan "ang $eragregasi mem$entuk %i$ril6partikel pseudoeks%oliasi. '+7+'6

"a&'ar +) Skema patogenesis pseudoexfoliation syndrome. T MP (tissue inhi$itor o% matri= metalloproteinase!+ T*8,E'( trans%orming gro3th %a/tor $eta '! dikutip dari kepustakaan '

Ee$erapa dekade terakhir terdapat pergeseran pemahaman dari teori genetik men#adi teori lingkungan. Dugaan keterli$atan %aktor geogra%is+ paparan ultra2iolet+ trauma dan imun dikemukakan meskipun sampai sekarang $elum ada penelitian "ang dapat mem$uktikan ke$eranann"a. ',0 Pada Pseudoexfoliation glaucoma (PXG! terdapat produksi akti% partikel pseudoeks%oliasi di dalam an"aman tra$ekular+ kanal S/hlemm dan kanal kolektor serta pengendapan pasi% partikel terse$ut di dalam ruang intratra$ekular. 5kumulasi progresi% partikel terse$ut men"e$a$kan pem$engkakan an"aman #u=takanalikular dan se/ara $ertahap men"e$a$kan pen"empitan serta disorganisasi arsitektur kanal S/hlemm. )

Keadaan ini men"e$a$kan ham$atan aliran humor akuos dan men"e$a$kan glaukoma sudut ter$uka.'+-,) Selain mengendap pada an"aman tra$ekular+ partikel pseudoeks%oliasi terse$ut #uga dapat mengendap pada 9onula :inn. Fndapan partikel pada 9onula dapat men"e$a$kan kerusakan 9onula (9onulopati! dan mengaki$atkan su$luksasi lensa dan %akodonesis. Keadaan terse$ut dapat mengham$at aliran akuos humor dan men"e$a$kan glaukoma sudut tertutup. Kerusakan 9onula :inn terse$ut dise$a$kan oleh akumulasi partikel pada prosesus siliaris (pars plikata! dan pada daerah insersi 9onula di preekuator lensa. Di daerah ini agregasi partikel merusak mem$ran $asal dan mengin2asi lamela 9onular+ mem$entuk daerah,daerah lemah. en9im proteolitik "ang terdapat pada partikel terse$ut dapat men"e$a$kan disintegrasi 9onular. keadan ini harus dipikirkan pada penderita P.S "ang akan men#alani operasi katarak karena dapat men"e$a$kan komplikasi dan prolaps 2itreus. ',0+ 'MANIFESTASI KLINIS Pasien dengan pseudoexfoliation syndrome $iasan"a asimptomatik hingga mun/ul glaukoma. Kelainan ini umumn"a unilateral namun '0,0' 1 dapat $erkem$ang men#adi $ilateral - tahun kemudian. 2+'2 Pada pemeriksaan dapat di#umpai gam$aran mirip sisik "ang menempel pada kapsula anterior lensa+ mem$entuk pola "ang dise$ut target li e pattern dan #elas terlihat setelah pupil dile$arkan. Eagian sentral dan peri%er di$atasi oleh daerah kosong+ tempat

"a&'ar ,) *am$aran materi eks%oliasi pada kapsula anterior lensa mirip sisik (kiri!+ dengan /irri khas target li e pattern 6 bull"s eye lession (kanan!. Dikutip dari kepustakaan -

dimana pergerakan iris diduga men"apu partikel terse$ut. Se/ara retroiluminasi te$aran partikel terse$ut memperlihatkan gam$aran bull"s eye lession. 5ki$at kerusakan 9onula :inn dapat di#umpai %akodonesis atau dislokasi lensa $aik parsial maupun komplit.',0 Pada ris didapati materi pseudoeks%oliasi pada endotel dan permukaan iris terutama pada daerah marginal pupil. Materi pseudoeks%oliasi dapat pula di#umpai pada sudut $ilik mata depan. Selain itu terdapat peningkatan transiluminasi iris pada daerah spingter aki$at kehilangan pigmen iris. Pem$uluh darah iris sering terlihat men"empit dan tero$literasi. Pada stadium lan#ut dinding sel pem$uluh darah $erdegenerasi se/ara komplit. 5dan"a penumpukan materi antara iris dan lensa sering men"e$a$kan sinekia
"a&'ar -) endapan materi pseudoeks%oliasi pada iris,pupil dan kapsula anterior lensa. Dikutip
dari kepustakaan 7

posterior terutama $ila pergerakan pupil diham$at dengan pem$erian o$at miotikum.',-

Materi pseudoeks%oliasi #uga di#umpai pada endotel kornea+ terkadang mem$entuk pola "ang dise$ut #ru enberg spindle. Pada pemeriksaan gonioskopi terlihat pengumpulan materi pseudoeks%oliasi di sepan#ang garis S/h3al$e "ang dise$ut dengan istilah Sampaolesi"s line. Sering ditemui de%ek pada endotel kornea dan penipisan te$al kornea sentral. '+7+6 Peningkatan tekanan intra okular ter#adi pada le$ih dari 801 pasien P.S disertai dengan tanda,tanda glaukoma lain $erupa glaucomatous cupping dan pen"empitan lapang pandang.',) DIA"NOSIS Penegakan diagnosis pseudoexfoliation glaucoma (PXG! dapat dilakukan sedini mungkin untuk mem$erikan prognosis "ang le$ih $aik. 5dan"a se$aran partikel putih di segmen anterior merupakan gam$aran klinis a3al "ang harus di3aspadai pada kelainan ini. Pemeriksaan mata dan medis se/ara men"eluruh dilakukan untuk men"ingkirkan diagnosis $anding. 2+0

Pemeriksaan o%talmologi "ang dapat dilakukan $erupa ta#am penglihatan+ tes re%leks pupil+ pemeriksaan $iomikroskopi menggunakan slit lamp+ gonioskopi+ pengukuran tekanan intra okulanr+ %unduskopi dan pengukuran lapang pandang. '+5dan"a peningkatan tekanan intra okular unilateral maupun $ilateral disertai tim$unan partikel pada sudut $ilik mata depan merupakan mani%estasi klinis penting "ang dapat ditemukan. Mane%estasi lain "ang dapat di#umpai pada P.* $erupa sampaolesi"s line, bull"s eye lession, transiluminasi iris+ hipoper%usi iris+ %akodonesis dan melemahn"a dilatasi pupil. Selain itu dapat #uga di#umpai tanda glaukoma lain $erupa kerusakan papil sara% optik dan pen"empitan lapang pandang .'+0+) Pemeriksaan penun#ang sepert $luorescein angiographic memperlihatkan oklusi parsial kapiler radial iris+ "ang men"e$a$kan hipoper%usi+ penurunan #umlah pem$uluh darah dan pem$entukan neo2askulasisasi.' DIA"NOSIS $ANDIN" Pseudoexfoliation glaucoma (PXG! harus dapat di$edakan dengan kelainan lain "ang mem$eri gam$aran eks%oliasi lensa dan pen"e$a$ dispersi pigmen lainn"a. Ee$erapa kelainan "ang dapat men#adi $ahan pertim$angan pada penegakan diagnosis antara lain: Capsular delamination Merupakan kelainan dimana ter#adi eks%oliasi atau delaminasi kapsula anterior lensa dan dise$ut dengan istilah true exfoliation of the lens capsule. Kelainan ini $er$eda dari pseudoexfoliation glaucoma (PXG! pada %aktor pen"e$a$n"a+ "aitu trauma+ paparan panas tinggi+ u2eitis $erat "ang men"e$a$kan delaminasi kapsula lensa. Eentuk materi eks%oliasi pada kelainan ini #uga $er$eda di$andingkan pada P.*+ $erupa mem$ran tipis "ang terpisah dari kapsul anterior lensa dan sering kali tergulung pada $agian tepin"a. %apsular delamination ini #arang menim$ulkan glaukoma. '+-+)

A&iloi%osis pri&er

'0

Merupakan kelainan sistemik+ dapat herediter maupun tidak dan sering menim$ulkan kelainan mata termasuk glaukoma. Materi amiloid dapat mengendap se$agai su$stansi putih "ang terse$ar pada mata termasuk daerah pupil+ kapsul anterior lensa+ sudut $ilik mata depan dan mem$eri gam$aran klinis mirip P.*. Pigment dispersion Peningkatan pigmentasi pada an"aman tra$ekular selain ditemui pada P.*+ dapat pula di#umpai pada pigment dispersion s"ndrome dan glaukoma pigmenter serta $e$erapa $entuk u2eitis. Kelainan,kelainan terse$ut dapat di$edakan dari P.* melalui o$ser2asi karakteristik meteri pada segment anterior mata. '+-+) PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pseudoexfoliation glaucoma (PXG) mirip dengan "ang dilakukan pada %hronic &pen 'ngle Glau oma (%&'G), "aitu menggunakan medikamentosa+ laser dan $edah. Terapi medikamentosa dapat dilakukan pada kasus a3al menggunakan o$at, o$atan anti glaukoma. ',0+) 5pa$ila tidak adekuat+ dapat tra$ekuloplasti direkomendasikan mengatasi (gam$ar6!',Tindakan $edah glaukoma dapat dilakukan apa$ila medikamentosa
"a&'ar . ) &aser tra$ekuloplasti merupakan pilihan pada P.* dan memiliki angka ke$erhasilan tinggi. Dikutip dari kepustakaan '+-+)

toleransi

pengo$atan

medikamentosa tidak $aik atau hasiln"a laser tra$ekuloplasti &aser umumn"a dan mempun"ai #enis ini. dipertim$angkan.

angka ke$erhasilan "ang tinggi untuk glaukoma

dan laser tidak $erhasil mengatasi peningkatan tekanan intra okular "ang ter#adi. Eedah %iltrasi merupakan

tindakan $edah "ang sering dilakukan pada kasus ini. De3asa ini dikem$angkan /ara

''

pem$edahan $aru "aitu aspirasi tra$ekular untuk menghilangkan de$ris intra dan pretra$ekular pada P.*.'+-+)+'8 Pada kepustakaan dise$utkan $ah3a P.* memiliki respons "ang $uruk terhadap pengo$atan medikamentosa di$andingkan ;<5*+ namun memiliki respons "ang le$ih $aik terhadap tra$ekulotomi. '+6+) Pengaruh ekstraksi katarak dengan ke$erhasilan terapi P.* $elum diketahui dengan pasti. Terdapat penelitian "ang men"e$utkan penurunan materi pseudoeks%oliati% setelah dilakukan ekstraksi katarak+ namun penelitian lain men"e$utkan adan"a kasus P.S $e$erapa tahun setelah tindakan terse$ut dilakukan. ',0 Mengingat P.* memiliki %luktuasi tekanan intra okular "ang $esar+ dan peningkatan tekanan intra okular dapat mele#it tinggi dalam 3aktu singkat+ maka penatalaksanaan harus dilakukan se/ara agresi% dan diikuti oleh %ollo3,up "ang ketat. 8ollo3 up #uga diperlukan mengingat proses eks%oliasi pada kelainan ini sering masih terus $erlan#ut+ sehingga rekurensi sering ter#adi. ',6 PRO"NOSIS Kurang responsi%n"a glaukoma eks%oliasi terhadap o$at,o$atan serta seringn"a rekurensi aki$at terus $erlan#utn"a proses eks%oliasi men"e$a$kan prognosis pen"akit ini kurang $aik. Sering tim$uln"a komplikasi seperti katarak dan kelainan sistemik aki$at sindrom eks%oliasi #uga memper$uruk prognosis. '+-+)

'2

DAFTAR KEPUSTAKAAN
'. 2. 7. 0. -. 6. ). 5llingham ??+ Dam#i K+ 8reedman S+ Moroi S+ Sha%rano2 *. ShieldsC te=t$ook o% glau/oma. -th ed. Philadelphia: &ippin/ott Gillisms H GilkindI 200-.p.2)2,8).0' Stamper ?&+ &ie$erman M8+ Drake M@. Ee/ker,Sha%%erJs diagnosis and therap" o% the glau/omas. )th edition. St &ouis: Mos$"I '(((. p.07,6+ -0,0+ 72',2+ 700+ 0'0,27 Pons MF+ Fliassi,?ad E+ Shin D>. *lau/oma+ pseudoe=%oliation. 52aila$le %rom 4?&: 333.emedi/ine+/om. Kanski KK. ;lini/al ophthalmolog"+ a s"stemati/ approa/h. - th edition. Fiden$urg: Eutter3orth >einemannI 2007. p.22(,7'. ?it/h ?.F=%oliation (pseudoe=%oliation ! s"ndrome. 52aila$le %rom 4?&: 333.glau/oma.net6n"gri6resear/h6resear/h.htm Kat9 &K+ M"ers KS+ Spaeth *&. *onios/op": 5n Fssential 5id in the Diagnosis and Management o% *lau/oma. n: Sassani KG. <phthalmi/ 8undamentals: *lau/oma. 52aila$le %rom 4?&: 333. sla/k$ook./om6e=/erpt66780-.htm 5meri/an 5/adem" o% <phthalmolog" Sta%% (4S!. <pen Bangle glau/oma. n: *lau/oma. Easi/ and /lini/al s/ien/e /ourse. Se/tion '0. San 8ransis/o: 55<I 2000 ,200-. p.87,''). 5llingham ??+ &o%tsdottir M+ *ott%redsdottir MS+ Thorgeirsson F+ Konasson 8+ S2erisson T+ et al. Pseudoe=%oliation s"ndrome in /elandi/ %amilies Er K <phthalmol 200'/8-0)02,). 8oster PK+Seah SK&. The pre2alen/e o% pseudoe=%oliation s"ndrome in ;hinese people: the Tan#ong Pagar Sur2e" . Er K <phthalmol 200-I 8(: 27(,00. Karger ?5+ Keng SM+ Kohnson D>+ >odge D<+ *ood MS. Fstimated in/iden/e o% pseudoe=%oliation s"ndrome and pseudoe=%oliation glau/oma in <lmsted /ount" Minnesota. K *lau/oma 2007I '2: '(7,). Mi"a9aki M+ Ku$ota T+ Ku$o M+ Ki"ohara Y+ &ida M+ Dose Y+ et al. The pre2alen/e o% pseudoe=%oliation s"ndrome in a Kapanese population. K *lau/oma 200-I '0I 082,0. Puska PM. 4nilateral e=%oliation s"ndrome: /on2ersion to $ilateral e=%oliation and to glau/oma: a prospe/ti2e '0 "ear %olloe up stud". K *lau/oma 2002I '': -'),20. >o S&+ Dogar *8+ Gang K+ ;rean K+ Gu LD+ <li2er D et al. Fle2ated aMueous humour tissue inhi$itor o% matri= metalloproteinase,' and /onne/ti2e tissue gro3th %a/tor in pseudoe=%oliation s"ndrome . Er K <pthalmol 200-I 8(:'6(,)7 :ale3ska ?+ Pepinski G+ Kani/a DS+ Mariak :+ Skretek FP+ Ska3ronska M+ Kani/a K. &oss o% hetero9"gosit" in patients 3ith pseudoe=%oliation s"ndrome. Mol @is 2007I(:2-),6'. #ann C$% &a'ler C(% )o'nson D# ;ationi/ 8erritin and Segmental 8lo3 through the Tra$e/ular Mesh3ork. n2est <phthalmol @is S/i 200-I 06:',). &ei$o2it/h + Kurt9 S+ Shemesh *+ *oldstein M+ Sela E+ &a9ar M+ et al. >"perhomo/"stinemia in pseudoe=%oliation glau/oma. K *lau/oma 2007I '2: 76,(. Doan 5+ K3on Y>. Pseudoe=%oliation *lau/oma: 6- ".o. man 3ith /omplaints o% painless+ gradual loss o% 2ision <S. 52aila$le %rom 4?&: 33.3e$e"e.opth.io3aedu6e"e%orum6patiens.htm Da2ies 5;+ Tilia D. ;ase report. Di%%erentiation $et3een retro/orneal pseudoe=%oliati2e material and kerati/ pre/ipitates. ;lin F=p <ptom 200'I 80: -: 28)B2(2 5lper Y+ *ur$u9 K<+ *ul/an K. Fn/apsulated Ele$s 8ollo3ing Primar" Standard Tra$e/ule/tom": ;ourse and Treatment K *lau/oma 2000I'7:2-',-. 5meri/an 5/adem" o% <phthalmolog" Sta%% (4S!. The e"e. n: 8undamental and prin/iples o% ophthalmolog". Easi/ and /lini/al s/ien/e /ourse. Se/tion 2. San 8ransis/o: 55<I 2007 ,2000. p.0-,(6.

8. (.
'0. ''. '2. !" '0.

15.
'6. ').

'8.

'(.
20.

'7