DEMAM DENGUE

OLEH : ANAS BIN YAHYA 030.08.269 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOJA PERIODE 04 NOVEMBER 2013 - 11 JANUARI 2014

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur JK TTL Agama Suku Alamat : An. M : 5 th 8 bulan : Perempuan : Jakarta 2 Maret 2008 : Islam : Jawa : Jl. Lontar 8, No 35B, Jakarta Utara Tanggal masuk RS : 20 November 2013
2

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesa - ibu kandung pasien, 21 November 2013, pkl 14.00 WIB KELUHAN UTAMA : Demam sejak 5 hari yang lalu KELUHAN TAMBAHAN : Mual muntah, seluruh tubuh terasa sakit

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Demam terus menerus sejak 5 hari SMRS. Menggigil (+), mual (+), muntah (+) 2 hari (2x/hari) berisi makanan, 1x muntah gelas, nafsu makan menurun (+) satu minggu SMRS, lemas (+) dan badannya terasa sakit. 2 hari belum BAB Gusi berdarah (-), mimisan (-), batuk pilek (-), kejang (-).
4

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan yang sama (-)

RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN
Tidak ada kelainan bermakna

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

RIWAYAT MAKANAN
Pola makan baik, kuantitas dan kualitas makanan baik.

RIWAYAT IMUNISASI
Riwayat imunisasi dasar lengkap.

RIWAYAT LINGKUNGAN
Perumahan dan lingkungan baik, namun cukup padat.

10

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Tidak ada

11

PEMERIKSAAN FISIS (Tanggal 21 November 2013, Pukul 15.00 WIB )

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : CM Berat Badan : 16 kg Tinggi Badan : 103 cm Lingkar Kepala : 44 cm Lingkar Dada : 47 cm Lingkar Lengan Atas : 15 cm
12

STATUS ANTROPOMETRI (CDC) BB = 16 kg

TB = 103 cm BB/U = 16/19 x 100% 84.2 % TB/U = 103/111 x 100% 92.8% BB/TB = 16/16 x 100% 100 % Kesan: Gizi normal
13

TANDA VITAL
Frekuensi Nadi Suhu Tubuh : 120x/menit, reguler, isi cukup, equal. : 36,8oC

Frekuensi Napas : 30x/menit, reguler Tekanan Darah : 90/60mmHg

14

Kepala Leher Thoraks Abdomen

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : Nyeri tekan kuadran kiri bawah Ekstremitas : tidak ada kelainan Kulit : tidak ada kelainan

15

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 20 November 2013 jam 10.02 WIB
Pemeriksaan HEMATOLOGI Hasil Nilai normal Satuan

Hemoglobin
Lekosit Hematokrit Trombosit DIABETES Glukosa sewaktu ELEKTROLIT Na K Cl IgG dengue IgM dengue

12,0
3100 35 72000

11,2-15,7
3900-10.000 34-45 182.000-369.000

g/dl
/uL % /uL

91

60-100

mg/dl

134 3,64 99 Positif Negative

134-146 3,4-4,5 96-108 Negative Negative

mmol/L mmol/L mmol/L

16

Pemeriksaan laboratorium tanggal 20, 21, 22 November 2013

HEMATOLOGI 20 Nov 2013

21 Nov 2013

22 Nov 2013

Hemoglobin

12,0

12,1

13,0

Lekosit

3.100

6.000

8.900

Hematokrit

35

35

39

Trombosit

72.000

78.000

101.000
17

RESUME
Anak perempuan 5 tahun 8 bulan, demam terus menerus 5 hari SMRS, menggigil, mual muntah, nafsu makan menurun badan lemas dan sakit serta nyeri kepala dan belum BAB 2 hari. Tidak ada gusi berdarah, mimisan, batuk dan kejang. pada pemeriksaan fisis didapatkan TTV normal, gizi normal, nyeri tekan pada kuadran kiri bawah perut, shifting dullness negatif. Tanpa manifestasi perdarahan atau dehidrasi dan uji tourniquet negatif.

18

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja: Demam Dengue Diagnosis Banding

Demam Berdarah Dengue Idiopatik Trombositopenik Purpura (ITP)

19

PENATALAKSANAAN
IVFD Ringer Laktat 60 cc/ jam Inj Cefuroxime (Anbacim) 2x400 mg Inj Ranitidin 2x 20 mg Acetaminophen (Paracetamol) syr 3 x1 1/ 2 cth Sucralfate (Neciblok) syr 3x1/3 cth

20

PROGNOSIS
Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

21

FOLLOW UP
20 NOV 2013 S Demam tinggi (f6) Belum BAB 1 hari Seluruh tubuh terasa sakit Nafsu makan menurun Menggigil Mual, muntah 2x/ hari Sakit kepala 21 NOV 2013 Demam sudah turun tapi bila malam hari meningkat (f7) Belum BAB sudah 2 hari Seluruh tubuh bertambah sakit Nafsu makan menurun Menggigil Mual, muntah 2x/ hari Sakit kepala 22 NOV 2013 Sudah tidak lagi demam(f8) Sudah BAB Sakit seluruh tubuh mulai menurun Nafsu makan tetap menurun Sudah tidak menggigil dan berkeringat Masih Mual Sakit kepala tidak ada Sudah tidak merasa seluruh tubuh sakit Nafsu makan tetap menurun Sudah tidak menggigil dan berkeringat Sudah tidak mual muntah Sakit kepala tidak ada
22

23 NOV 2013 Sudah tidak demam (f9)

20 NOV 2013 O TD: 90/60 mmHg Suhu: 37,8 0 C Nadi : 116 x/menit RR : 24 x /menit Nyeri tekan pada kuadran kiri bawah

21 NOV 2013 TD: 100/60 mmHg Suhu:36,8 0 C Nadi : 120 x/menit RR: 30 x /menit nyeri tekan pada kuadran kiri bawah

22 NOV 2013 TD: 90/60 mmHg Suhu:36,7 0 C Nadi : 96 x/menit RR : 26 x /menit nyeri tekan pada kuadran kiri bawah TD: 90/60 mmHg Suhu:36,6 0 C Nadi : 104 x/menit RR : 28 x /menit nyeri tekan pada kuadran kiri bawah

Demam Dengue (F6)

Demam Dengue (F7)

Demam Dengue (F8)

Demam Dengue (F9)

23

20 NOV 2013 S IVFD Ringer Laktat 60 cc/jam Inj Ranitidin 2x 20 mg Acetaminophe n (Paracetamol) syr 3 x1 1/ 2 cth

21 NOV 2013 IVFD Ringer Laktat 60 cc/jam Inj Ranitidin 2x 20 mg Acetaminophe n (Paracetamol) syr 3 x 1 1/2 cth Sucralfate (Neciblok) syr 3x1/3 cth

22 NOV 2013 IVFD Ringer Laktat 60 cc/jam Inj Ranitidin 2x 20 mg Acetaminophe n (Paracetamol) syr 3 x 1 1/2 cth Sucralfate (Neciblok) syr 3x1/3 cth

23 NOV 2013 IVFD Ringer Laktat 60 cc/jam Inj Ranitidin 2x 20 mg Acetaminophe n (Paracetamol) syr 3 x 1 1/2 cth Sucralfate (Neciblok) syr 3x1/3 cth

24

TINJAUAN PUSTAKA

25

A. DEFINISI
Demam Dengue: sindrom jinak yang disebabkan oleh Virus, ditandai dengan demam bifasik, mialgia atau artralgia, ruam, leukopeni, dan limfadenopati.

Demam Berdarah Dengue: penyakit demam berat sering mematikan, disebabkan oleh virus, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis.

26

B. ETIOLOGI
virus dengue termasuk group B Arthropod borne virus (arbo viruses), sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili

Flaviviridae, mempunyai empat jenis

serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan

DEN-4.

27

C. VEKTOR nyamuk Aedes Aegypti, Aedes Albopictus, Aedes Polynesiensis.

D. EPIDEMIOLOGI

manifestasi klinis: paling ringan (mild undifferentiated febrile

illness), demam dengue, demam berdarah dengue, dan dengue syok sindrom (DSS). Secara epidemiologi dikenal 2 bentuk dengue: 1. bentuk klasik. 2. Bentuk epidemik (DHF).

28

E. PATOFISIOLOGI dan PATOGENESIS

Virus tubuh manusia melalui gigitan

nyamuk yang menembus kulit periode

tenang selama lebih 3-4 hari virus

berreplikasi virus masuk sirkulasi darah

(viremia) manusia yang terinfeksi akan

menunjukkan gejala
29

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus anamnestic antibody response Kompleks virus antibodi

Aktivasi komplemen komplemen Anafilaktoksin( C3a,C5a)

histamin dlm urin

Permeabilitas kapiler Ht Na cairan dlm rongga serosa

>30% kasus syok 24-48 jam

Perembesan plasma Hipovolemia Syok Anoksia

asidosis
30

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus anamnestic antibody response

Kompleks virus antibodi Agregasi trom aktivasi koagulasi aktivasi f/ hageman aktivasi komplemen

Penghancuran Tr o/ RES pegeluaran platelet

trombositopenia

koagulopati konsumtif
P faktor pembekuan

sist. Kinin
kinin

anafilatoksin
p permebilitas kapiler

gg.f/ Tr perdarahan masif

FDP syok

31

F. Gambaran klinik
DEMAM DENGUE
Gejala:Nyeri kepala, nyeri retroorbital, Mialgia, ruam kulit,Manifestasi Perdarahan
Pada bayi&anak kecil: demam, faringitis, rhinitis, batuk ringan, fotofobia, keringat Bercucuran, suara serak, nyeri tenggorok, epistaksis, disuria

Lab: leukopenia, neutrofilia relatif, Limfositosis, sel plasma meningkat, Trombositopenia, asidosis ringan, hemokonsentrasi, hipoproteinuria
32

DEMAM BERDARAH DENGUE

Gejala: demam tinggi mendadak + fasial flush, Fenomena perdarahan, nyeri epigastrium, Hepatomegali, kegagalan sirkulasi,

Pemeriksaan fisik: Teraba pembesaran hepar, manifestasi perdarahan, nyeri epigastrium

Lab: trombositopenia,hemokonsentrasi

33

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Isolasi virus Dengue 2. Serologis

Uji Hemaglutinasi Inhibisi (HI test) Uji Komplemen fiksasi (CF test) Uji Neutralisasi (NT test) Ig-M Dengue

Ig-G Dengue

3. Reverse Transkriptase Polymerase Chain Reaction

34

H. DIAGNOSIS
DEMAM DENGUE

Tersangka (probable): episode demam + 2 gejala

berikut ini: Sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, arthralgia, rash, tanpa manifestasi perdarahan,

leukopeni.

ditunjang laboratorium serologis IgM-IgG/ adanya kasus lain yang terbukti demam dengue disekitarnya.

Terbukti (confirmed) secara laboratorik

35

DEMAM BERDARAH DENGUE WHO (1997)

Klinis:

demam mendadak tinggi

perdarahan (termasuk uji bendung +). Hepatomegali

Syok
Lab: Trombositopenia ( 100.000/L) Hemokonsentrasi (Ht 20% dari normal) 2 gejala klinis pertama + 2 gejala laboratoris DBD
36

Derajat penyakit (WHO,1997)

Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satusatunya manifestasi perdarahan ialah uji tornikuet positif Derajat II Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain Derajat III Ditemukannya kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (kurang dari 20 mmHg)/ hipotensindisertai kulit yang dingin, lembab dan penderita menjadi gelisah Derajat IV Renjatan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur

37

I. Diagnosis banding
Demam: tifoid, Bp, kolesistitis, pielonefitis, malaria dsb Ruam: morbili Hepatomegali: hepatitis/leptospirosis

38

Komplikasi
Ensefalopati Dengue Kelainan ginjal Udem paru

39

J. Penatalaksanaan
Tanpa penyulit:

Tirah baring selama masih demam Obat antipiretik/kompres air hangat bila perlu. pemberian cairan/elektrolit per oral, jus buah, sirup, susu, selain air putih, dianjurkan diberikan selama dua hari.

Antibiotik bila terdapat infeksi sekunder Monitor suhu, trombosit, hematokrit sampai normal kembali

40

Dengan renjatan/syok

Pemasangan infus dan dipertahankan selama 12-48 jam stlh renjatan teratasi Observasi keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu, pernafasan tiap jam, Hb, Ht tiapa 4-6 jam pd hari pertama selanjutnya 24 jam DSS: guyur lalu dipertahankan NaCl, RL 12-24 jam(-) plasma ekspander Penurunan Hb, Ht transfusi darah
41

BAGAN TATALAKSANA DEMAM DENGUE2

Tersangka DBD Demam tinggi, mendadak terus Menerus < 7 hari tidak disertai Ispa, badan lemah dan lesu

Ada Kedaruratan

Tidak ada kedaruratan Periksa

Tanda syok Muntah terus menerus Kejang Kesadaran menurun Muntah darah Berak hitam uji torniquet (+)

uji

torniquet

uji torniquet (-)

Rawat jalan Jumlah trombosit ? 100.000/L Jumlah trombosit > 100.000/ L Parasetamol kontrol tiap Hari sampai Demam hilang

Rawat inap

rawat jalan Minum banyak 1,5-2 L/hr parasetamol kontrol tiap hari sampai demam turun

nilai tanda Klinis, Cek trombosit, & Ht, bila Demam Menetap setelah Hari sakit ke 3

bawa ke RS

periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali

perhatian untuk orang tua: pesan bila timbul tanda syok (gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, berak hitam, bak kurang Lab: Hb & Ht naik, trombosit turun

42

KASUS DBD Perdarahan (-), syok (-)

Hb, Ht N Tr >100-150 rb -RL 4 jam/kolf -Hb,Ht,Tr tiap 24 jam

Hb, Ht N/ Tr <100 -RL 4jam/ kolf - Hb, Ht, Tr tiap 12 jam

Hb, Ht, Tr N 24 jam stabil pulang

Hb, Ht, N/ Tr >100-150

Hb, Ht, N Tr > 100

klinis memburuk TD, nadi , diuresis RL 4jam/kolf, cairan koloid maks 1-1,5 ltr/24 jam

24 jam

protokol DBD dg syok

Hb, Ht, Tr N Hemodinamik baik(24 jam stabil)

pulang
43

Kasus DBD: Perdarahan spontan, masif Syok (-)

: - epistaksis tdk terkendali - hematemesis melena/hematoskesia - perdarahan otak

RL 4jam/kolf Darah perifer lengkap tiap 4-6 jam Hemostasis

KID (+) RL 4 jam/kolf Heparinisasi Tranfusi komponen darah (FFP, PRC, Tr)

KID (-) RL 4 jam/ kolf transfusi komponen darah(PRC)

Hb,Ht, Tr tiap 4-6 jam

Ulang hemostasis 24 jam kemudian

44

kasus DBD III/IV Perdarahan masif(+), Syok (+) 02 2-4lt/menit RL 20 ml/kgbb/jam:30-120 menit darah perifer lengkap analisa gas darah hemostasis

TD, nadi, diuresis Cairan koloid: 10-20 ml/kgBB/hari ttsn cpt Maks 1-1,5 lt/24 jam

Td sistolik >100 mmhg

RL 10ml/kgBB/jam

RL 4-6 jam /kolf 4jam/kolf 1lt koloid 6jam/kolf 1,5 lt Bila perlu inotropik(+) KID (+)

TD, nd N , diuresis RL 4 jam/kolf

KID (-)
45

Prognosis
Infeksi primer dengan demam dengue biasanya sembuh sendiri DBD/DSS: mortalitasnya tinggi

46

KRITERIA MEMULANGKAN PASIEN

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan secara klinis Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit >50.000/uL Tidak dijumpai distress pernafasan
47