Formulir Pendaftaran PDF
Formulir Pendaftaran PDF
Petunjuk :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan istilah dengan huruf cetak
2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
3. Formulir dikembalikan pada
3.1. Bagian Kemahasiswaan, atau
3.2. Dikirimkan ke alamat Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus
Banda Aceh
Medan
Riau
Padang
Jambi
Bengkulu
Palembang
Lampung
Pontianak
Serang
Jakarta
Bogor
Bandung
Cirebon
Tasikmalaya
Tegal
Purwokerto
Pekalongan
Semarang
Salatiga
Magelang
Solo
Yogyakarta
Kudus
Madura
Surabaya
Malang
Jember
Bali
Mataram
Banjarmasin
Samarinda
Makassar
Kendari
Palu
Manado
Gorontalo
Ambon
Manokwari
Jayapura
Merauke
Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. KS Tubun II C/11
Jakarta, 11410
Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. dr. Otten 10 Bandung
Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. Pandean Lamper IV/16 Semarang
Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. Kedungdoro 34 Surabaya
Page 2 of 4
A. IDENTITAS
Nama Lengkap
: .L/P*)
Tempat/tanggal lahir
: .
Handphone
: .
: .
.
RT/RW : Telp : .
Alamat Sekarang/Kontrak/Kost
: .
.
RT/RW : Telp : .
E-mail Address
: .
Perguruan Tinggi
: .
Fakultas
: .
Jurusan/Prodi
: .
NIM
: .
: .
Ukuran Baju
: S , M , L , XL , 2XL , 3XL *)
*)
B. KELUARGA
Orang Tua
Ayah
Ibu
Nama
Tempat/tanggal lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat & No. telp/Handphone
Anak ke .dari saudara
Nama Saudara Kandung
Usia
L/P
Pendidikan
Pekerjaan
Page 3 of 4
C. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
*)
Nama Sekolah
Tahun
SD
SLTP
SLTA
Pendidikan Informal
*)
(Kursus/Training/Seminar)
Penguasaan
*)
Bahasa Asing
Penyelenggara
Tahun
Tertulis
Kurang
Cukup
Keterangan
Lisan
Baik
Kurang
Cukup
Baik
Bersediakah Anda untuk aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus ? [ ] Tidak [ ] Ya
Berikan alasannya :
Page 4 of 4
Sebutkan keterampilan khusus yang dikuasai ?
[ ] Menari [ ] Menyanyi [ ] Bermain alat musik [ ] Lainnya [ ] Tidak Punya
Jelaskan : .
Sebutkan hobby atau kegemaran Anda ? ..
E. KEGIATAN LAIN
Apakah Anda tertarik mengikuti kegiatan diluar jam kuliah ? [ ] Tidak [ ] Ya
Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa yang paling menarik untuk diikuti dan mengapa ?
Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk mengikuti kegiatan diluar kuliah ?
Jabatan
Waktu
Keikutsertaan
Alasan Mengikuti
Jabatan
Waktu
Keikutsertaan
Alasan Mengikuti
)
Nama Jelas